diarrea crónica en pediatría.ppt
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DIARREA C
RÓNICA E
N
PEDIA
TRÍA
Stgo, 19, a
bril, 2013
DIAGNÓSTICO,
MANEJO Y ESTUDIO
Inta. Paulina Silva G.Internado Pediatría
Rotación CHP
DEFINICIONES
SDC → Sd. Diarréico Crónico
Aumento de la frecuencia y/o disminución de la consistencia de las deposiciones de duración superior a un mes.
Síntomas y signos asociados.
CONCEPTO
SDC
Cuadro clínico menos frecuente que el Sd. Diarréico Agudo.
Diagnóstico tardío → Prioridad Dg.
Causa de derivación a Gastroenterólogo infantil.
CONCEPTO
SDC
Manejo por Especialista.
Repercusiones de severidad variable sobre el estado nutricional del niño, secundarios a la patología y a iatrogenia.
ETIOLOGÍA
Múltiples etiologías con diversos orígenes y mecanismos fisiopatológicos.
Orientación basada en: Edad del niño Mala absorción → compromiso nutricional
ETIOLOGÍA
CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE
< 6 meses 6 meses - 3 años ≥ 3 años
Alergias alimentarias (±) Diarrea crónica inespecífica(-)
Fibrosis quística (+++)
Giardiasis (±)
Enfermedad Celíaca (+++)
Otras enteroparasitosis (±)
Síndr. de intestino corto (+++)
Diarrea asociada a antibióticos (±)
Alergias alimentarias (±)
Enfermedad inflamatoria intestinal
(+++)
Fibrosis quística (+++)
Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa (+)
ETIOLOGÍA
La mayoría de los casos corresponden al diagnóstico de SDC.
70% de los Dg: Diarrea Crónica Inespecífica o Funcional Giardiasis Enf. Celíaca.
DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA
Diarrea Crónica Inespecífica / Idiopática / Funcional
Frecuente en niños de 6m a 3á de NSE Medio – Alto.
Presuntamente multifactorial, producida por: Alteraciones de la motilidad intestinal Consumo elevado de bebidas altamente osmóticas
por su contenido de Fructosa o Sorbitol→ Sd. del Jugo en Cajita o del Bombillín
Dieta pobre en grasas.
DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA
Cuadro Clínico → Persistente o intermitente Deposiciones frecuentes, disgregadas o
semilíquidas con restos vegetales sin digerir Sin malabsorción ni alteración del incremento
ponderal.
Diagnóstico → Clínico, aunque precisa descartar otras causas frecuentes de SDC.
DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA
GIARDIASIS
Diarrea Parasitaria → Giardiasis
Producida por infección por Giardia intestinalis (o G. lambia).
Mayor incidencia en preescolares y escolares de NSE bajo. Autolimitada ± 9 meses. Reinfección frecuente dadas características epidemiológicas.
De alta prevalencia en Chile en los estudios de los 70-90’s, con disminución de la prevalencia desde 1991, persiste como una causa frecuente de SDC en pacientes en edad escolar.
GIARDIASIS
Cuadro Clínico Variable → Edad, carga parasitaria, cepa y respuesta
inmune del huésped.
Lactantes y preescolares: Diarrea moderada intermitente, asociada a la
ingestión de alimentosDolor abdominalMala absorción subclínica o moderadaEscasa afección del estado nutricional
GIARDIASIS
Cuadro Clínico
Escolares: Asintomáticos. Clínica similar a lactantes y preescolares, aunque
leve y más breve.
Inmunosuprimidos: Similares síntomas, aunque más frecuentes, graves
y prolongados.
GIARDIASIS
Diagnóstico
Coproparasitológico seriado → 40% falsos negativos.
Manejo
Tratamiento empírico en casos de alta sospecha Metronidazol → Tb efectivo contra el C. difficile , la E. histolytica y
anaerobios. Furazolidona
ENF. CELIACA
Características Generales
Menor frecuencia que causas anteriores.
Primera causa de Malabsorción Grave con desnutrición y alteración del incremento ponderal.
Respuesta Inflamatoria intestinal asociada a la ingesta de
productos con contenido de gluten.
ENF. CELIACA
Diagnóstico (Soc. Europea de GE Pediátrica y Nutric.)
Alteración permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten.
Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluír totalmente el gluten de la dieta.
Recaída ante la reintroducción del gluten, con reaparición de las lesiones histológicas intestinales características.
ENF. CELIACA
Cuadro Clínico
Pueden agregarse: vómitos anorexia distensión abdominal irritabilidad atrofia muscular palidez retardo del crecimiento
ENF. CELIACA
Cuadro ClínicoAtípico → Escolares y adolescentes
Sin diarrea aparente pubertad retardada, infertilidad anemia refractaria a la terapia habitual vómitos recurrentes distensión abdominal manifestaciones psiquiátricas:
Indiferencia Adinamia y Anhedonia Símil a Autismo → Casos Graves
ENF. CELIACA
Cuadro Clínico Atípico 1. Escolares y adolescentes
Sin diarrea aparente pubertad retardada, infertilidad anemia refractaria a la terapia habitual vómitos recurrentes distensión abdominal manifestaciones psiquiátricas:
Indiferencia Adinamia y Anhedonia Símil a Autismo
ENF. CELIACA
Cuadro Clínico Atípico
2. Inicio Precoz Sd. Diarréico severo, prolongado y que no responde a
tto.
3. Crisis Celíaca
ENF. CELIACA
Diagnóstico
Comprobación histológica → Biopsias de duodeno o yeyuno
Atrofia Vellositaria Profundización de las criptas Epitelio cúbico irregular de aspecto
pseudoestratificado Infiltración linfo y plasmocitaria de la MB.
ENF. CELIACA
Diagnóstico
Comprobación histológica → Biopsias de duodeno o yeyuno
Alteraciones aparecen durante consumo de dieta habitual
Alteraciones revierten al recibir la Dieta libre de Gluten
Alteraciones recidivan al reintroducir el Gluten
ENF. CELIACA
Diagnóstico
Comprobación Serológica: Ac. Antigliadina Ac. Antiendomisio Ac. Antitransglutaminasa
Comprobación Clínica: Dieta libre de Gluten
ENF. CELIACA
Diagnóstico
Comprobación Serológica: Ac. Antigliadina Ac. Antiendomisio Ac. Antitransglutaminasa
Comprobación Clínica: Dieta libre de Gluten
ENF. CELIACA
ManejoErradicación del Gluten en la Dieta:
Debe ser completa Buscar productos alternativos para evitar
desnutrición iatrogénica Productos con Certificación Internacional Vigente de
‘Libre de Gluten’ o ‘Gluten Free’, o con el signo característico de la espiga tachada.
Reposición de Nutrientes: Minerales ( Hierro, Zinc, Potasio ) Vitaminas ( Liposolubles )
ALERGIA A LA PLV
Epidemiología Incidencia creciente → 0.5-7.5% población
Mayor uso e introducción precoz de Fórmulas LácteasTeoría de la Higiene
Presentación precoz, lactantes menores 3-4 meses. Mayor frecuencia en países desarrollados, NSE Alto,
hijos de madre soltera y/o trabajadora, mala red de apoyo, depresión postparto.
ALERGIA A LA PLV
Fisiopatología
Respuesta inmunitaria humoral inducida por la exposición a las Proteínas de la Leche de Vaca.
Por ingesta o a través de la lactancia materna.
La más antigénicas serían la Betalactoglobulina, Caseína y alfalactoalbúmina.
No siempre mediada por IgE.
ALERGIA A LA PLV
Cuadro Clínico
Inicio precoz y curso progresivo
Sintomatología General Adinamia Irritabilidad Mal incremento ponderal Anemia y otros signos carenciales
ALERGIA A LA PLV
Cuadro Clínico
Sintomatología Cutánea Dermatitis Atópica Urticaria Angioedema
ALERGIA A LA PLV
Cuadro Clínico
Sintomatología Gastrointestinal Distensión abdominal variableVómitos Diarrea insidiosa, progresiva Deposiciones pastosas Esteatorrea Mucus Sangre
ALERGIA A LA PLV
Cuadro Clínico
Sintomatología Respiratoria Tos Estridor Rinoconjuntivitis
Anafilaxia
ALERGIA A LA PLV
Diagnóstico
Clínica + Prueba de Provocación.
Medición de IgE específicas para las distintas proteínas.
Test Cutáneo o Prick Test.
ALERGIA A LA PLV
Manejo
Erradicación de la PLV Materna si LME Del RN si recibe productos lácteos animales <6m productos hidrolizados ≥ 6m productos derivados de soya
ALERGIA A LA PLV
Manejo
Soporte del Sd. Malabsortivo Evaluación nutricional Aporte de nutrientes específicos
Manejo de la Anafilaxia
ENFRENTAMIENTO DEL SDC
Manejo
Anamnesis
Examen Físico → Síntomas/Signos de mal desarrollo ponderal, digestivos, carenciales y/o malabsortivos.
Exámenes de Laboratorio
ENFRENTAMIENTO DEL SDC
Manejo
Exámenes de Laboratorio
Para Evaluación General Para pesquisa de Malabsorción Para determinación Etiológica
ENFRENTAMIENTO DEL SDC
Exámenes de Laboratorio
Para Evaluación General Hemograma Proteinas totales Albuminemia Medición de IgG via electroforesis de Proteínas Perfil Bioquímico → Evaluación Nutricional y Enf.
Sistémicas Medición específica de Nutrientes
ENFRENTAMIENTO DEL SDC
Exámenes de Laboratorio
Para pesquisa de Malabsorción: Comprobar indemnidad o no de la mucosa GI Prueba de Caroteno o D- Xilosa Esteatocrito Absorción de HdeC
ENFRENTAMIENTO DEL SDC
Exámenes de Laboratorio
Para identificación de la Etiología: Específicos según sospecha clínica Coproparasitológico Seriado Enema Baritado o Endoscopía Tinción de Ziehl Nielssen → Cristosporidium Electrolitos en Sudor Anticuerpos Biopsia duodenal
ENFRENTAMIENTO DEL SDC
Manejo Específico
Ajustado a cada Etiología Evaluación Nutricional Médica periódica Control por Especialista si está indicado Modificación de Factores Ambientales en patología
infecciosa Información a Padres y cuidadores.
CONCLUSIONES
El Sd. Diarréico Crónico corresponde a la manifestación de distintas entidades fisiopatológicas de variada severidad y pronóstico.
El diagnóstico precoz condiciona un pronto manejo adecuado, disminuyendo la morbimortalidad asociada a las complicaciones que derivan de él.
CONCLUSIONES
El manejo adecuado varía según la etiología y el comportamiento clínico del cuadro, y debe ser ajustado en cada caso particular.
Dadas las consecuencias de los déficit nutricionales, y a su alta recurrencia, debe realizarse, en casos seleccionados, seguimiento estricto al menos hasta la adolescencia
DIARREA C
RÓNICA E
N
PEDIA
TRÍA
Stgo, 19, a
bril, 2013
MUCHAS GRACIAS
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Inta. Paulina Silva G.Internado Pediatría
Rotación CHP
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