diarrea crónica. diagnóstico y tratamiento. 2018
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Diarrea crónica: Diagnóstico y tratamiento
Neus Pociello
Agnès Huguet
Unidad de GHNP
HUAV de Lleida
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Introducción: A qué nos enfrentamos
• Entidad relativamente frecuente en atención primaria
• Múltiples entidades: listados infumables
• Qué quiero saber:
• ¿Qué puedo hacer?
• ¿Por qué orden?
• ¿Qué no se me puede pasar?
• ¿Cuándo derivo y en que urgencia?
• ¿Qué tratamientos puedo poner?
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Introducción: A qué nos enfrentamos
• Entidad relativamente frecuente en atención primaria
• Múltiples entidades: listados infumables
• Qué quiero saber:
• ¿Qué puedo hacer?
• ¿Por qué orden?
• ¿Qué no se me puede pasar?
• ¿Cuándo derivo y en que urgencia?
• ¿Qué tratamientos puedo poner?
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Objetivos
• Fisiopatología BÁSICA de la diarrea crónica
•Algoritmo PRÁCTICO de abordaje diagnóstico
• Signos de alarma
•Qué pruebas y para qué
•Entidades más frecuentes
•Tratamientos más frecuentes en atención primaria
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Mecanismos fisiopatológicos:
1. Diarrea osmótica
2. Diarrea secretora
3. Alteración de la motilidad intestinal
4. Proceso inflamatorio local
Frecuentemente: mezcla de varios
Utilidad:
- Explicar a la familia la causa de la diarrea
- Evita reconsultas
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1. Diarrea osmótica
• Soluto no absorbido que aumenta carga
osmótica en intestino distal y arrastra H20
• Ejemplo: HC simples pequeños (lactosa,
glucosa o sacarosa) mal absorbidos por
alteración del transporte o por déficit
transitorio de disacaridasas.
Sustancia osmóticamente
no absorbida
H20
H20
H20
H20
Imagen cedida por Dra. Domingo. HUAV
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2. Diarrea secretora
• Sustancias producen AMPc que estimula
la secreción de líquidos y electrolitos
(Na+ y Cl++) a través de la ATPasa hacia la
luz superando la capacidad de absorción
•Ejemplo: Toxinas bacterianas o sales
biliares desconjugadas
Toxinas,
Ac.grasos
Sales biliares
ATPasa
H20 H20
H20
H20
AMPc
Imagen cedida por Dra. Domingo. HUAV
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3. Alteración en la motilidad intestinal
• Hipermotilidad:
– No se compactan las heces
– Produce diarrea sin malabsorción
– Diarrea funcional
• Hipomotilidad:
– Puede producir diarrea crónica por sobrecrecimiento bacteriano
intestinal
– Enfermedad de Hirschprung o en la pseudoobstruccion intestinal
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4. Proceso inflamatorio local
• Se lesiona la mucosa
disminuyendo la superficie de
absorción
• Procesos infecciosos bacterianos,
parasitarios (Giardia,
Cryptosporidium) o enfermedades
autoinmunes como enfermedad de
Crohn y la colitis ulcerosa
H20
H20
H20
H20
H20
Imagen cedida por Dra. Domingo. HUAV
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Algoritmo práctico
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
No Test diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano Malos hábitos
alimentarios
Si
Si
Carbajo Ferreira AJ. Guía de Algoritmos en Pediatría de AtenciónPrimaria. Diarrea crónica. AEPap. 2015.
Disponible en algoritmos.aepap.org
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Algorítmo práctico
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
No Test diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano Malos hábitos
alimentarios
Si
Si
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Diarrea crónica
•Duración más de 2 semanas
•Reducción consistencia
•Aumento de la frecuencia
•Aumento del volumen
•Exacta:
•Volumen superior a 10g/Kg/día en lactantes
•Más de 200 g/m2 de superficie corporal en niños mayores
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Algoritmo práctico.
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
No Test diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano Malos hábitos
alimentarios
Si
Si
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Anamnesis
•Edad de comienzo
•Características de las heces
•Relación temporal con el inicio de la diarrea
•Síntomas acompañantes digestivos
•Síntomas acompañantes extradigestivos
•Antecedentes familiares
• Mejora con el ayuno
• Dieta habitual
Búsqueda de signos de alarma
ORGANICIDAD
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Edad de comienzo
Neonatal <6 meses 6m-4años Escolar-adolescente
•Defectos estructurales enterocito •Malabsorción congénita glucosa-galactosa •Deficiencia congénita lactasa •Diarrea clorada congénita •Diarrea sódica congénita •Malabsorción congénita ácidos biliares •Deficiencia congénita enteroquinasa
•Reacción adversa alimentaria (PLV) •Síndrome postenteritis •Déficit 2ª disacaridasas •Errores dietéticos •Diarrea crónica inespecífica •Infecciones de repetición •FQ •Enteropatía autoinmune •Inmunodeficiencia
•Diarrea crónica inespecífica •Giardiasis •Celiaquía •Síndrome postenteritis •Déficit 2ª disacaridasas •Infecciones de repetición •Errores dietéticos •Alergias alimentarias
• Síndrome intestino irritable •Errores dietéticos •Intolerancia racial a la lactosa •Celiaquía •Giardiasis •Enfermedad Inflamatoria intestinal •Diarrea facticia
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Características de las heces
Heces Orientación
Líquidas, explosivas, ácidas Malabsorción azúcares
Brillantes, pálidas, que flotan (esteatorrea)
Insuficiencia pancreática exocrina Celiaquía
Con moco, sangre o tenesmo EII Colitis alérgica
Deposiciones nocturnas EII
Muy líquidas que mejoran con ayuno Diarrea osmótica
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Relación temporal con el inicio de la diarrea
•Nuevos alimentos
•Dieta: ingesta de zumos azucarados
•Fármacos
•Viajes
•GEA al inicio persistiendo solo diarrea
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Síntomas acompañantes digestivos
•Vómitos
•Anorexia
•Dolor abdominal
•Síntomas perianales
• Dolor
•Tenesmo
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Síntomas acompañantes extradigestivos
•Artralgias
•Aftas orales
•Fiebre
•Cutáneos
•Irritabilidad
• Cambios de carácter
• Infecciones recurrentes
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Antecedentes familiares
•Diarrea intratable
•Enfermedad celíaca
•FQ
•EII
• Otras enfermedades autoinmunes
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Mejora con el ayuno
•Si mejora: diarrea osmótica
•No mejora: diarrea secretora
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Exploración física
• Valoración nutricional
•Peso, talla, perímetro braquial, índices nutricionales
• Hábito malabsortivo
• Distensión abdominal
• Disminución panículo adiposo
• Hipotrofia muscular
• Abdomen
• Dolor
• Distensión
• Masas y megalias
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https://www.seghnp.org/nutricional
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Exploración física
• Valoración nutricional
•Peso, talla, perímetro braquial, índices nutricionales
• Hábito malabsortivo
• Distensión abdominal
• Disminución panículo adiposo
• Hipotrofia muscular
• Abdomen
• Dolor
• Distensión
• Masas y megalias
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Exploración física
•Inspección perianal
•Fístulas
•Fisuras
•Abscesos
•Repliegue cutáneo (skin Tag)
• Alteraciones mucocutáneas
•Coloración
• Aftas
• Exantemas
• Pelo ralo
• Edemas
• Fenotipo peculiar
• Desarrollo NRL
Síndrome IPEX
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Algoritmo práctico
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
No Test diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano Malos hábitos
alimentarios
Si
Si
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Criterios de gravedad
•Desnutrición grave
•Deshidratación + desnutrición
•Deshidratación moderada-grave
•Circunstancias familiares desfavorables
•Signos de infección grave
•Menor de un mes
•Sospecha inmunodeficiencia
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Algoritmo práctico.
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
No Test diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano Malos hábitos
alimentarios
Si
Si
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Pruebas primer nivel: Individualizada según datos anamnesis y EF
Analítica: sangre, orina, heces
•Hemograma, PCR, VSG, •Bioquímica
•Glucemia •Na, K, Cloro •Creatinina •Proteínas totales •Albúmina •Colesterol, TG •Calcio, Fósforo •Bilirrubina total •FA •Transaminasas •Ferritina, transferrina •Vit B12 •Ácido fólico
•Coagulación •Inmunoglobulinas, IgE •RAST a alimentos sospechosos •Ac ATG •TSH •Sedimento de orina •Coprocultivo y determinación parásitos • Digestión, osmolaridad, sustancias reductoras •Prueba terapéutica con retirada de alimento si sospecha de RAA
-Lactosa, Fructosa -PLV -Zumos -Pescado , …
- Prueba terapéutica con ATB si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano
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Algoritmo práctico.
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
No Test diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano Malos hábitos
alimentarios
Si
Si
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Pruebas segundo nivel
Estudios Cuantifican Diagnóstico
•Van de Kamer Determinación grasa en heces 72 horas Malabsorción GRASA
Malabsorción grasa
•Fenir : Técnica infrarrojo cercano
Cuantifica Agua, grasa, nitrógeno, almidón y azúcar Heces en 24 horas
Malabsorción Maladigestión
•Α 1-antitripsina fecal
Pérdida proteínas intestinal Enteropatía pierde proteínas
•Elastasa fecal Función pancreática exocrina Insuficiencia pancreática exocrina. FQ
•Calprotectina fecal Proteína de los neutrófilos Inflamación intestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
•Iones en heces Sodio y cloro en heces
Diarrea clorada congénita Diarrea sódica congénita Diferencias osmótica de secretora
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Pruebas segundo nivel
Estudios Diagnóstico
Test sudor Fibrosis Quística
Endoscopia digestiva Con toma biopsias
EII Linfangiectasia intestinal Enfermedad celíaca Cuantificación disacaridasas Enfermedad Whipple
Test hidrógeno espirado Malabsorción HC Sobrecrecimiento bacteriano
Zinc sérico Acrodermatitis enteropática
Prick test y determinación IgE específica Alergias
Estudio genético Diarreas congénitas EC FQ
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Coordinación entre niveles asistenciales
• Adherencia a tratamientos y efectos secundarios
•Control estado nutricional y crecimiento
•Calendario vacunal
•Detección
•Complicaciones
•Exacerbaciones
•Estudios familiares
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Algorítmo práctico
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
No Test diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano Malos hábitos
alimentarios
Si
Si
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Trastornos gastrointestinales funcionales
• Diarrea crónica inespecífica. Diarrea funcional <4años
•Criterios ROMA IV
•Evacuación indolora de 3 o más deposiciones al día
voluminosas y poco formadas
•Duración de >4 semanas
•Inicio síntomas entre los 6-36 meses
•Deposiciones solo diurnas
•Sin alteración del peso ni la talla
•Características:
•Causa más frecuente de diarrea crónica en <4años
•Deposiciones con restos vegetales sin digerir
•La 1ª deposición más forme
•Dietas pobres en grasa y ricas en azúcares (ZUMOS)
•Estudio 1ª línea normal, EF normal, buen desarrollo
pondero-estatural
•Tratamiento: disminuir azúcares, adecuar grasa
•Evolución: resolución tras retirada pañal
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Trastornos gastrointestinales funcionales
• Síndrome intestino irritable (>4años) •Criterios ROMA IV
• Dolor o molestias abdominales con 2 o más de las
siguientes características en al menos el 25% del tiempo
•Mejora con la deposición
•Inicio asociado con cambio en la frecuencia de las
deposiciones (>4 al día o menos de 2 semana)
•Inicio asociado a un cambio en características heces
(duras o blandas (líquidas)
•Tratamiento
•Objetivo: vida normal
•Fármacos poca evidencia en pediatría
•Probióticos lactobacillus GG
•Dietas FODMAPS
•Terapia cognitivo-conductual
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Síndrome postenterítico
• Diarrea prolongada tras GEA
•Explosiva, ácida, líquida
•Puede haber distensión abdominal
•No repercusión estado nutricional
• Se produce por
• Daño mucosa intestinal por la GEA que causa
secundariamente déficit lactasa
• Diarrea osmótica por malabsorción de lactosa
• Dietas astringentes prolongadas
• Tratamiento:
• Dieta sin lactosa y baja en azúcares 4 semanas y
reintroducción progresiva
•Adecuar aporte grasa
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Parásitos positivos
• Recogida muestras
• 3 muestras
• Días alternos
• Nevera o en fresco
• Más frecuente Giardiasis
• Tratamiento de todos los pacientes sintomáticos
• Elección metronidazol 15 mg/kg/día en 3 dosis 5-7días
• Recurrencia: metronidazol + albendazol 15 mg/Kg/24 horas 5 días
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Sobrecrecimiento bacteriano
•Factores favorecedores
•Inmunodeficiencias. Déficit IgA
•Desnutrición
•Hipocloridria. Tratamiento crónico IBP
•Alteraciones anatómicas: intestino corto
•Alteraciones motilidad intestinal: asa ciega, pseudobstrucción intestinal,
esclerodermia
•Síntomas: diarrea, dolor abdominal, distensión, malabsorción
•Diagnóstico: •Prueba terapéutica ATB
•Test hidrogeno espirado lactulosa o glucosa
•Tratamiento: •Amoxicilina clavulánico 30 mg/Kg/día cada 12 horas
•Metronidazol 20 mg/Kg/día cada 12 horas
•Rifamixina 20-30 mg/Kg/día cada 12 horas
•Casos leves una semana
•Casos graves hasta 3 semanas o ciclos mantenidos alternando ATB
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Sospecha celiaquía
•Paciente con diarrea crónica + Analítica Ac ATG positivos
•¿Qué hacemos?
•Pedir si tenemos disponible HLA DQ2-DQ8 y AE
•2ª analítica con Ac ATG
•Criterios ESPGHAN 2012
•Si clínica + Ac ATG >10 cut off + AE positivos (en 2 analíticas) + HLA+
No biopsia intestinal
•Si no clínica y/o no cumple alguno de los criterios: Biopsia intestinal
•No retirar gluten hasta diagnóstico definitivo
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Relación con introducción algún alimento
Esquema reacciones adversas a alimentos
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Intolerancia a la lactosa
Fisiopatología: diarrea osmótica
Diarrea
•Acuosa
•Ácida
•Explosiva
Meteorismo
Déficit lactasa
Dolor
Distensión
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• Intolerancia a la lactosa (azúcar/disacárido)
– Causas
• Déficit primario
• Déficit secundario
– En pediatría los más frecuentes
» Post gastroenteritis
» Enfermedad celíaca
– Diagnóstico
• Lactantes pequeños: cuerpos reductores / Estudio pH heces
– No ESPECÍFICO de int lactosa
• Gold estándar: H2 lactosa
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Intolerancia a la lactosa
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Intolerancia a la lactosa
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• A tener en cuenta de la intolerancia a la lactosa
– No se puede tener alergia a la lactosa
– Pacientes con tolerancia diferente
• Derivados lácteos
– Dieta sin lactosa implica
• Menos absorción de calcio
• Alimentos ricos en calcio
– Intolerancias post GEA en 4-8 semanas recuperan
• Reintroducción lenta
Intolerancia a la lactosa
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Malos hábitos alimentarios
Recordatorio de ingesta de las últimas 24 horas
Encuesta dietética 3 días
Exceso azúcares
zumos
chocolates
golosinas
tomate frito compra
bebidas carbonatadas azucaradas
etc
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