dialis peritoneal aaa 2015 2
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DIALIS PERITONEAL.
Historia El lavado peritoneal aparece con Hales
1744 para mejorar l ascitis recurrente
130 años después Weber comprueba el efecto atrayente de agua de
soluciones hipertónicas y absorción de sustancias
1923 Putnam define la fisiología y transporte
peritoneal como membrana viva
capacitada para diálisis
Las primeras experiencias de diálisis
se realizan en 1923-1945 llamada Diálisis
Interna
Durante los años sesenta se mantuvo el uso de catéteres
temporales
1973 Tenckhoff inicio el desarrollo del
catéter permanente
Funciones del riñón
Osmolaridad Electrolitos
Agua Corporal
Presión ArterialE A B
Endocrina
Urinaria
Formación de la Orina
No Urinaria
Función reguladora (Homeostasis)
•Fisiología Renal
Aparato Urinario General
La Nefrona• Estructura de la Nefrona:
• Glomérulos.• Túbulos Renales.• Aparato Yuxtaglomerular.• Las tres microcirculaciones.
Estructura del Glomérulo
• Porción vascular:• Arteriola aferente:
• Es la que entra.• Mayor calibre, alta presión y alto FS.
• Capilares glomerulares:• Son capilares que manejan altas presiones.
• Arteriola eferente:• Es la que sale.• Menor calibre y de menor presión.
• Porción Epitelial:• Cápsula de Bowman:
• Hoja visceral (en contacto con los capilares glomerulares).
• Hoja parietal (adyacente al sistema tubular)• Espacio de Bowman:
• Espacio que queda entre las dos hojas, lugar donde cae el Ultrafiltrado.
Función de los riñonesFormación
de orinaControl de la
volemia
Control de la concentración de
electrolitos
Control de la Osmolaridad Plasmática
Control de la presión arterial
sistémica
Control del equilibrio
Ácido-Base
Función Endocrina (SRAA, eritropoyetina,
PG, cininas) Gluconeogénesis
FUNCIÓN DEL APARATO EXCRETOR URINARIO
Formación de Orina• Filtración Glomérulo Renal
• Reabsorción Túbulo Renal
• Excreción Túbulo Renal
Es un proceso de aclaramiento o depuración del plasma, al atravesar el
riñón.
GLANDULA SUPRARRENAL• CORTEZA SUPRARRENAL : 3 zonas
Zona glomerular : Es la más externa (15%). Síntesis y
secreción de Mineralocorticoides (Aldosterona). Función
Incrementa ó regula la reabsorción Na+ Incrementa ó regula
la secreción K+.
La aldosterona actúa sobre las células principales de los
túbulos colectores.
Zona fascicular : Es la parte media y gruesa ( 80% ). Síntesis
Y secreción de los Glucocorticoide (cortisol corticosterona y
cortisona) los cuales regulan el metabolismo de los glúcidos.
Zona reticular : Es la más interna ( 5% ). Sintetiza y secreta pequeñas cantidades de gonadocorticoides, producción de andrógenos ( Dehidroepiandosterona, androstenodiona ).
• MEDULA SUPRARRENAL :
Corresponde a la porción interna de la glándula suprarrenal, sus células Cromafines, productoras de catecolaminas Adrenalina ( Epinefrina ) y Noradrenalina ( norepinefrina). Son hormonas simpaticomiméticas, permiten al organismo resistir al estrés.
Las Hormonas corticosuprarrenales se sintetizan a
partir del colesterol.
Funciones:El riñón es un órgano de filtración de la sangre. Produce laOrina. Las funciones básicas del riñón son de cuatro tipos:1. Función excretora: excreción de productos de reacciones metabólicas.
Ejem. urea, creatinina, etc.2. Función reguladora: regula el volumen y composición de los líquidos
[regulación del medio interno: Homeostasis] 3. Función endocrina: síntesis de eritropoyetina, síntesis de metabolitos activos
de la vitamina D, sistema Renina-angiotensina, y prostaglandinas.4. Función metabólica: gluconeogénesis.
FUNCIONES DEL RIÑON:
1. Excreción de productos metabólicos de desecho y de sustancias ingeridas2. Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico.3. Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y
concentración de electrolitos.4. Regulación del equilibrio ácido-base.5. Regulación de la presión arterial.6. Secreción, metabolismo y excreción de hormonas.7. Gluconeogénesis.8. Regulación de la producción de eritrocitos.9. Regulación de la formación de 1,25 dihidroxicolecalciferol, 1,25
dihidroxivitamina D3, calcitriol.
FUNCIÓN DE EXCRECIÓN
Excreción de productos metabólicos de desecho - Urea ( Metabolismo de aa. ) - Creatinina (Creatina muscular) - Acido úrico (Ac. Nucleicos) - Bilirrubina ( Degradación de la Hb ) - Metabolitos hormonalesElimina toxinasElimina sustancias extrañas que se han producido Excreción sustancias ingeridas (plaguicidas, fármacos y los aditivos de
los alimentos
¿Cuándo los riñones funcionan mal?
En las enfermedades renales crónicas o en
insuficiencia renal aguda, estas funciones
homeostáticas desaparecen y rápidamente permiten
que se acumulen productos nocivos de desecho en el
organismo, lo cual en la mayoría de los casos
condiciona elevaciones de tensión arterial, retención
en el organismo de potasio, ácidos y líquidos.
DIÁLISIS PERITONEAL (DP)
Procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquido en pacientes que sufren ERC terminal de distintas etiologías.
COMPONENTES CLAVE:•1) CATÉTER
•2) DIALIZADO
•3) DIALIZADOR (MEMBRANA SEMIPERMEABLE)
Diálisis
Proceso mediante el cual se extraen las
toxinas que el riñón no elimina ya sea por
infección, porque no funcione o por otra causa desconocida
Lic. Fanny Baquedano Romero
Es el movimiento o paso de partículas a través de una membrana semipermeable natural.
Estas partículas pueden ser elementos simples o moleculares, como por ejemplo electrolitos, agua, urea, creatinina, aminoácidos o proteínas.
¿QUE ES LA DIALISIS PERITONEAL?
DIÁLISIS PERITONEAL: MECANISMOS
DIÁLISIS PERITONEAL (DP)
INFUSIÓN
PERMANENCIA
DRENAJE
Lic. Fanny Baquedano Romero
1. Infusión
2. Permanencia
3. Drenaje
Es un tratamiento queconsiste en:
DIALISIS PERITONEAL
DIFUSIÓN>principio físico por el que se eliminan peq. mol. (solutos). La sangre que tiene alta concentración de moléculas que se desean depurar fluye a través de los capilares del peritoneo y un líquido "limpio", llamado dializante, fluye al otro lado del filtro en sentido contrario. Los solutos se mueven del lugar de mayor concentración al de menor concentración (a favor del gradiente).
CONVECCIÓN>(“arrastre por solvente”) es el principio físico por el cual se eliminan moléculas de tamaño pequeño y mediano. Es el paso pasivo de solutos por su arrastre al paso de agua, y depende únicamente de la permeabilidad de la membrana a los diversos solutos
ULTRAFILTRACIÓN>utiliza la presión positiva en el lado de la sangre y la presión negativa en el lado de los líquidos de reposición para generar un movimiento transmembrana de los FLUIDOS. El gradiente, de positivo a negativo, da como resultado la eliminación de líquidos del paciente.
ABSORCIÓN>produce una eliminación limitada y selectiva de algunas moléculas de la sangre. Los altos niveles de absorción, que causan algunos filtros, pueden no resultar útiles y entorpecer la terapia.
Aspectos Clínicos.
Lic. Fanny Baquedano Romero
Indicaciones de DP Ambulatoria
• Para pacientes crónicos• Para todas las edades (niños y ancianos) • Para todas las causas de ERC• Pacientes en espera de un trasplante• Para preservar por más tiempo de la función renal
residual• Para los pacientes que se hipotensan durante la
hemodiálisis • Para pacientes con problemas cardiacos• Para pacientes que tienen contraindicación de usar
heparina• Para pacientes que necesitan el día libre para trabajar o
estudiar• Para pacientes muy anémicos • Para pacientes que tienen enfermedades transmisibles. • Para pacientes que viven lejos del hospital• Para los pacientes que viajan dentro o fuera del país
DIALISIS PERITONEAL
Por lo que es dificil encontrar una unica toxina representante
Para una completa y correcta prescripcion de dialisis.
La uremia conlleva
pérdida de las
múltiples funciones
de los riñones,
Lic. Fanny Baquedano Romero
Contraindicaciones absolutas para DP Ambulatoria
• Médicas:• Enfermedad inflamatoria intestinal severa:
• diverticulitis aguda• enfermedad isquémica• absceso abdominal
• Cavidad abdominal no útil para diálisis peritoneal• Fístula peritoneo pleural• Adherencias abdominales múltiples
• Psicosocial• Abandono familiar• Trastorno psicótico o depresivo severo• Incapacidad mental severa sin apoyo
DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
• EVALUACION PRELIMINAR: Orientación, conocer perspectivas
del paciente.
• ENTREVISTA FORMAL: -Ficha : Examen físico Aptitudes y destrezas Razonamiento
• VISITA DOMICILIARIA (*) * opcional
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
FASE SELECTIVA
Lic. Fanny Baquedano Romero
FASE SELECTIVA
• CONCLUSION DIAGNOSTICA: 1. Apto 2. Apto con limitaciones superables 3. No apto
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FASE SELECTIVA• DETERMINACION DEL INGRESO DEL
PACIENTE: -Participación del Equipo
Multidisciplinario
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
FASE QUIRURGICA• PRE – IMPLANTE: -Historia clínica:Análisis -Preparación física y psicológica -Ambiente.
• IMPLANTE:Asistencia e instrumentación
• POST – IMPLANTE: -Curaciones -Prueba de permeabilidad del Catéter.
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
Cateter Tenckoff
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
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FASE DE ENTRENAMIENTO• PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO: -Enseñanza individualizada -Ficha de contenido -Informe final
• VISITADOMICILIARIA: -Se corrobora adaptación del
ambiente.
* Asepsia
* Lavado de manos
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
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FASE DE TRATAMIENTO • INICIO DE DIALISIS
Bajo supervisión, durante una semana• CONSULTAS DE ENFERMERIA• INSTALACION DE PROTOCOLOS:
ANEMIAOSTEODISTROFIANUTRICION
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
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FASE DE SEGUIMIENTO CONTROL DE LA EFICIENCIA DEL TRATAMIENTO
Indicadores de calidadConsulta, KTV, DCr., PET, Eval. Nutricional, Hb.
CONTROL DE INFECCIONESV.Domiciliarias, Reentrenamiento, evaluación de Orificio de SalidaTasas, cultivos, etc CALENDARIZAR
CADA 6 MESES
DESPUES DE COMPLICACIONES
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
• Equilibrio contínuo bioquimico.• Menor restricciones dietéticas y de liquidos.• Aumento de Hb y Hcto.• Mejor control de la presion arterial.• No sindrome post - diálisis.• Menos transfusiones.• Mayor flexibilidad en el estilo de vida.• Mejor adaptacion psicosocial.• Mejor condición para el trasplante.• No necesita acceso vascular.
VENTAJAS
Lic. Fanny Baquedano Romero
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
• Es una actividad de asistencia de salud para el individuo, familia y comunidad
• La enfermera del programa de diálisis peritoneal utiliza esta actividad como instrumento para la vigilancia de las condiciones sanitarias que puedan poner en riesgo la salud del paciente tanto en el hogar como en el trabajo.
VISITA DOMICILIARIA
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CONSULTA DE ENFERMERIA
Conjunto de Acciones de Enfermería destinadas a formular el diagnóstico, pronóstico y establecer el Plan de cuidados individualizado del paciente en el tratamiento de Diálisis Peritoneal ambulatoria
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
iálisis
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
Ventajas de la DP Automatizada Prácticas
• Reducción de procedimientos• En los pacientes que requieren ayuda (niños, ancianos,
discapacitados, etc.), una sola conexión al día reduce el trabajo del asistente.
• La terapia permite realizar más actividades diurnas • Pacientes que no han tenido apego a la prescripción en
otros regímenes, especialmente DPCA.• Control metabólico con insulina intraperitoneal en
pacientes diabéticos
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
Lic. Fanny Baquedano Romero
Ventajas de la DP Automatizada - Estilo de vida
• Reducción de los procedimientos de diálisis durante el día: Los estudiantes y los niños mejoran su capacidad para
mantener interacciones sociales normales. Los adultos activos pueden conservar su empleo y/o cuidar
de los niños/otros miembros de la familia con una mínima interferencia de la terapia.
Los pacientes pueden viajar por trabajo o placer. Los pacientes se mantienen en condiciones óptimas para
integrarse a protocolos de trasplante renal
PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL
TIPOS: DIÁLISIS PERITONEAL
•Consiste en 3 ó 4 intercambios distribuidos durante el día, con periodos de estancia de unas cuatro horas (con ciclo nocturno de 10 horas) y con volúmenes intra-peritoneales de 2-3 litros.•DRENAJE: 10-20 min / LLENADO: 5-10min •A pesar del bajo flujo total de solución de diálisis, su eficacia es relativamente alta debido a su naturaleza continua y al equilibrio de solutos entre el plasma sanguíneo y la solución dialítica.
DP CONTINUA AMBULATORIA
•Utiliza una cicladora, que reemplaza a los intercambios manuales•Consta de varios ciclos nocturnos (de 3-6) en 8-9hrs y termina con un ciclo final diurno de entre 12 y 14 horas, en el que el paciente está desconectado de la máquina. •La cicladora se programa con los volúmenes intraperitoneales, el tiempo de estancia de cada ciclo y la selección del ciclo final (diurno).
DP CICLICA AUTOMATIZADA
•Son múltiples cambios automatizados de corta duración durante periodos de 8-10 horas nocturnas y de frecuencia varíable de acuerdo a las necesidades metabólicas del paciente, (3-4 x semana).• Esta técnica no es eficaz a largo plazo debido a su intermitencia y el bajo aclaramiento total de solutos. •Se recomienda especialmente en ancianos con poca masa corporal, que no toleran lavados durante el día (ERGE, hernias abdominales) y pacientes que no tienen condiciones para realizarse DPCA.
DP CICLICA INTERMITENTE
•1) CATÉTER DE TENCKHOFF (COLA DE COCHINO): tubo de silicona con múltiples orificios distales. 3 porciones: intraperitoneal, intramural, y externo.
1
2
3
Tipos de catéter
Uno o dos manguitos
Trayecto parietal curvo
(cuello de cisne)
Catéter tipo
Missouri
Trayecto Intraperitone
al
Preesternal
Es la pieza clave para el
intercambio reiterativo de
liquido del peritoneo
•2) DIALIZADO : SOLUCIÓN DE DIÁLISIS:
•Glucosa:1.5% (1.5g x cada 100ml): AMARILLA 2.5% (2.5g x cada 100ml): VERDE4.25:% (4.25g x cada 100ml): ROJA
•Icodextrina 7.5%
La de 1,5% es aprox. un líquido neutral (ni agrega ni quita líquido al cuerpo) y es usada para los pacientes interesados sobre todo en a la eliminación de desechos más que en la regulación de fluidos. Concentraciones más altas conducen a mayor retiro de agua y desechos en la cavidad abdominal, aumentando tanto el intercambio temprano como la eficacia del intercambio
Cavidad peritoneal: espacio entre el PParietal Y PVisceral. Presenta 10 ml de líquido. Puede acumular grandes volúmenes.
Membrana peritoneal: membrana serosa, formada por una capa simple de células mesoteliales con microvellosidades que aumentan el área de superficie. 1-2 m2
Vascularización: PV: arteria mesentérica superior y V. porta.PP: art. intercostales y epigástricas y VCI
3) DIALIZADOR (PERITONEO)
Como Se Realiza El Proceso?
El catéter semirrígido se coloca por punción después de una incisión mínima en la piel, con
o sin líquido peritoneal administrado previamente por una cánula de calibre 16-18.
El catéter crónico (en general, de dos manguitos) precisa
una colocación más cuidadosa.
A) Semiquirúrgica: Incisión de piel y
hemostasia cuidadosa, sobre el músculo recto
anterior (línea paramedia) o
sobre los oblicuos (para catéter
recto), hasta llegar a la fascia anterior
muscular.
Punción con trócar a ciegas con punta
dirigida hacia pelvis menor para
entrar en peritoneo; luego
introducir el catéter.
B) Quirúrgica: hasta la fascia muscular. Disección muscular
hasta la fascia posterior.
Apertura cuidadosa de la fascia y del
peritoneo subyacente.
Comprobar que el
peritoneo está libre de
adherencias e introducir el
catéter.
VALORACÍON DIÁLISIS
PERITONEAL
• 1) VOLUMEN RESIDUAL• 2) ULTRAFILTRACIÓN RESULTANTE• 3) CAPACIDAD DE TRANSPORTACIÓN DE SOLUTOS
• Test de equilibrio peritoneal
Instrumentos que nos ayudan a conocer y actuar sobre el peritoneo, y de vital de importancia para la adecuación de la diálisis y así poder prescribir una diálisis personalizada para cada paciente. Fundamentos: observación de fenómenos físicos-químicos, resultantes de procesos de difusión y convección que ocurren en la cavidad peritoneal al poner en contacto a través de la membrana peritoneal dos elementos líquidos de diferentes concentraciones y presiones.
•Función renal que conservan los pacientes con diálisis. Utilidades:•a) FUNCIÓN DEPURATIVA: mejora la dosis de diálisis aportada por la técnica. Elimina sustancias tóxicas de elevado peso molecular con mayor facilidad que la diálisis convencional. •b) CONTROL DEL VOLUMEN EXTRACELULAR: a través de la eliminación de sodio y agua. •c) FUNCIÓN ENDOCRINA: colabora en el control de la anemia y de la osteodistrofia renal mediante la síntesis de eritropoyetina y vitamina D activa.
1) VOLUMEN RESIDUAL
•Medida clave tanto al inicio de la DP como en el seguimiento, es más predecible y reproducible:
•Indicador de diálisis adecuada, se basa en la cinética de la urea. Se calcula el aclaramiento o eliminación de urea por vía renal y peritoneal, en un tiempo determinado, generalmente semanal, y con relación a la superficie corporal del paciente.
•Conocer la eliminación renal y peritoneal. El aclaramiento describe cuanta sangre se limpia cada día o semana. El aclaramiento total es el aclaramiento renal mas el dializado. Este puede verse reducido al disminuir el volumen de orina residual.
KT/V = 7(CR NU + CP NU) / VD•K: Aclaramiento de urea (litros/semana).
•T: Número de días de diálisis a la semana. •V: Volumen de distribución de urea.
•Según la National Kidney Foundation el valor normal debe ser 2.0/semana
KT/V UREA
• Para todos estos cálculos existen en la actualidad programas informáticos que facilitan y minimizan el tiempo de trabajo empleado para ello.
3) CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE SOLUTOS(TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL)
Concepto: Prueba basado en la relación de concentración dializado/plasma (D/P) de un soluto durante un intercambio peritoneal y en medida del volumen drenado, permitiendo categorizar a los pacientes según las características de su peritoneo. La membrana peritoneal es diferente en cada persona. Según el sencillo método del colador, una membrana “poco porosa” necesita más tiempo para el paso de substancias y la “muy porosa” necesita menos tiempo.
Objetivo: Conocer las características y la capacidad de transporte de solutos y liquido de la membrana peritoneal.
3) CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE SOLUTOS(TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL)
Características:Método simple y fácil de realizar, nos ayuda a determinar el tipo de diálisis adecuada, el comportamiento peritoneal a largo plazo, la transferencia de urea, creatinina, glucosa, proteínas, Na y K.
Aplicaciones: * Diagnóstico y seguimiento periódico. * Evaluación y pronostico: 1. Alteración de la capacidad de la membrana. 2. Perdida de función renal residual. 3. Tratamiento insuficiente. * Planificación de tratamiento dialítico. * Elección de modalidad: DPCA ó DPC
•ALTO: Diálisis adecuada y UF insuficiente, necesitará: DPA / Día seco, permanencias cortas (60 min o menos), más intercambios y vol., y concentración de glucosa alta.
•MEDIO-ALTO: Diálisis y UF adecuada, necesitará: DPCA o DPA / Día húmedo, de 60 a 90 min de permanencia, puede necesitar más volumen y un intercambio de concentración mayor, conveniente un intercambio diurno adicional. •MEDIO-BAJO: Diálisis adecuada o inadecuada y buena UF, necesitará: DPCA o DPA / Día húmedo, de 90 a 120 min. de permanencia, puede requerir intercambio diurno adicional.•BAJO: Diálisis inadecuada y UF excelente, necesitará: DPCA o DPA / Día húmedo, con permanencias largas, puede requerir intercambio diurno adicional ó Hemodiálisis
Complicaciones
No Infeccios
as
Mal posicio
nes
Fuga Inicial
Fuga Tardía
Atrapamiento del catéter
Infecciosas
Peritonitis Extrusió
n
Peritonitis
Es una de las complicaciones
mas importante de la DP
Con la propia técnica y es la mas cuestionada en su
desarrollo.
Los aparatos para hacer la conexión,
indicados en pacientes:
Poca destreza manual, dificultades visuales no mejoran claramente la
incidencia de peritonitis.
Vías de Contaminación
• 2/3 de las infecciones por S. E pidermidis
Vía Intraluminal
• Aparecen S. Viridam o Mycobacterium Tuberculosis .
• Forma típica es peritonitis Linfomonocitaria (neutrofica)
• Se realiza por Biopsia PerinealVía Hematogena
• Puede causar peritonitis por germen S. aureus y Pseudomona.Infección de Orificio o
del Túnel del Catéter
• Aparece en sujetos multitratados con antibióticos o inmunodeprimidos
• El Microorganismo mas Frecuente es del Genero Cándidas
• TX: resulta difícil por lo que se considera extracción del catéter
Infecciones Fúngicas
• No hay detección del germen causal de la infección
• Se debe diferenciar de la peritonitis EusinofilaInfecciones Estériles
Guía de Signos para Peritonitis
Dolor Abdominal
Rebote Doloroso
Fiebre
Nauseas y Malestar Gral.Vomito
Diarrea
Shock
Presencia de 100 o mas células/mm3, 50% de neutrofilos con un recambio de 3-4 horas.
Liquido Turbio
No Infecciosas
Escape o Fuga Inicial
Fuga Tardía
Atrapanamiento del Catéter
Las Mal Posiciones
La Extrusión
Lic. Fanny Baquedano Romero
DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
DIPAC
POR UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA
DIÁLISIS PERITONEAL
BIBLIOGRAFÍA•http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/99d155829737ee10e04001011e01082b.pdf
•Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. •Textbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna, Krediet and Nolph
•http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3606
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