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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VENTRICULITIS RELACIONADA CON

SISTEMAS DE DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

Dra. Rosario Amaya VilIarUGC de Cuidados Críticos y Urgencias.

Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

G.E.I.H.

DERIVACIÓN VENTRICULAR

EXTERNA

DERIVACIÓN VENTRICULAR

INTERNA

SISTEMAS DE DERIVACIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

G.E.I.H.

DERIVACIÓN VENTRICULAR

EXTERNA

Colonización Retrógrada e Infección:

VÍA INTRALUMINAL

Manipulaciones del catéter:

VIA EXTRALUMINAL

SISTEMAS DE DERIVACIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

G.E.I.H.

HIDROCEFALIAS AGUDAS

HEMORRAGIAS INTRAVENTRICULARES

MEDICIÓN DE PIC

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS INTRAVENTRICULARES

FÍSTULAS DE LCR (postquirúrgicas o traumáticas)

INFECCIONES DE SHUNTS: paso intermedio

Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos.

Guía práctica. Rev Med Urug 2007; 23:50-55.

DERIVACIÓN VENTRICULAR EXTERNA (DVE): INDICACIONES

G.E.I.H.

Morbilidad- Mortalidad- Costes

Diagnóstico PRECOZ

Tratamiento Antimicrobiano Emergente

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVEG.E.I.H.

Beer R, et al. J Neurol 2008; 255 (11): 1617-1624.

• INCIDENCIA:

2-22% (10%) de los pacientes con DVE.

• VARIABILIDAD:

Población heterógenea

Criterios clínicos utilizados

Incidencia depende de :

Técnica Inserción del catéter ventricular

Manejo clínico posterior

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

Hemorragia intraventricular o subaracnoidea

Utilización varios DVE

MANIPULACIONES REPETIDAS

Sistemas abiertos

Infecciones concomitantes en otro lugar

El tiempo de drenaje (>5-7 días). CONTROVERSIA.

G.E.I.H.VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE: FACTORES DE RIESGO

Hoefnagel D, et al. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150 (3); 209-14Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

PROYECTO13:MENINGITIS/VENTRICULITIS INTRAHOSPITALARIAS

OBJETIVOS

13 b: Estudiar Incidencia

y Factores Riesgo de

Ventriculitis Nosocomiales

tras implantación de DVE.G.E.I.H.

OBJETIVOS

1. Valorar la INCIDENCIA de IRDVE, según Lozier.2. Estudiar FACTORES DE RIESGO de desarrollo de IRDVE.3. Conocer la ETIOLOGÍA de las IRDVE e IMPACTO.4. Describir el MANEJO de estas infecciones e IMPACTO de las diversas medidas terapéuticas.

ESTUDIO MULTICENTRICO DEL GTEI DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL USO DE DERIVACIONES

VENTRICULARES EXTERNAS (IRDVE)Dra. Amaya Villar, Dra. León, Dra. Palomar.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VENTRICULITIS RELACIONADA CON

SISTEMAS DE DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

G.E.I.H.

PATÓGENO INVOLUCRADO

PATRONES DE RESISTENCIAS LOCALES

ENFERMEDAD DE BASE

FACTORES PACIENTES (edad, comorbilidad, e. inmunitario)

RECAMBIO DEL CATÉTER

Tipo y Duración del TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

SISTÉMICO Y LOCAL

G.E.I.H.MANEJO VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

DIFICIL STANDARIZAR EL DGTO. Y TTO. DE

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

INTERVENCIÓN ESTRATÉGICA BASADA EN 5 PILARES:

1. CONCIENCIA DEL PROBLEMA EXISTENTE: 37% IRDVE

2. PROCEDIMIENTOS DURANTE LA IMPLANTACIÓN

3. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

4. ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE LA PROFILAXIS

5. MEJORA EN EL SISTEMA DE DRENAJE

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

1. Test DIAGNÓSTICOS adecuados (descartándose otros

focos).

2. Toma de muestras de LCR: “TOCAR LO MÍNIMO. CADA

MANIPULACIÓN ES UN RIESGO DE CONTAMINACIÓN”.

3. Tratamiento AB empírico de amplio espectro (años previos).

TTO. AB dirigido. Suspender AB si cultivos negativos

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

DVE con infección documentada microbiológicamente, se

consideran contaminados: RETIRAR tan pronto sea posible

tras cobertura antimicrobiano adecuada

Si posible, PERÍODO LIBRE DE DRENAJE desde la retirada

del drenaje contaminado hasta la inserción del nuevo

drenaje

No cambio RUTINARIO del DVE.

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

DIAGNÓSTICO

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

2. CRITERIOS BIOQUÍMICOS

1. CRITERIOS CLÍNICOS

3. CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS

DIAGNÓSTICOG.E.I.H.

Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

1.DIAGNÓSTICO CLÍNICOG.E.I.H.

Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

FIEBRE

CAMBIO EN EL ASPECTO DEL LCR

CLÍNICA DE HIDROCEFALIA (cefalea, vómitos…) por obstrucción del

drenaje

Convulsiones

Signos inflamatorios y/o exudación purulenta en el trayecto

tunelizado o por el orificio de salida del catéter.

1.DIAGNÓSTICO CLÍNICOG.E.I.H.

Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

E. BIOQUÍMICO o CULTIVO rutinario LCR a través del DVE no

ha demostrado que permita identificar Infección Precoz que

lo permitido por las manifestaciones clínicas:

NO SE RECOMIENDA SU USO

Schade RP, et al. J Neurosurg 2006; 104: 101-8.Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.

2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

G.E.I.H.

1. Celularidad

2. glucosa en LCR,

3. Lactato y Proteína en LCR o

4. Pleocitosos Neutrofilía.

2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

G.E.I.H.

Pfisterer W, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:929-932.

DIAGNÓSTICO PRECOZ: HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR muy

difícil (LCR contaminado sangre).

“INDICE CELULAR”

Relación Nº leucocitos y eritrocitos en LCR y en sangre

periférica (valor absoluto).

El INDICE CELULAR predictivo de ventriculitis

E. piloto(n=13): dgto. ventriculitis basada en INDICE CELULAR

Dgto Precoz (72 horas antes que por Método Convencional).

Debe ser verificado con un mayor número de pacientes.

Pfausler B, et al. Acta Neurochir (WIEN) 2004; 146: 477-481.

2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICOG.E.I.H.

LACTATO en LCR:

>4.0 mmol/L.

Sensibilidad: 88%, Especificidad: 98%; VPP:96%; VPN:94%.

Gran valor en esta Subpoblación ya que los diferentes

marcadores bioquímicos del LCR ( leucocitos, Gram, glucosa,

proteina en LCR) no M. Bacteriana vs M. Aséptica.

Tunkel A, et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84. Meisner

M. Current Opinion in Critical Care 2005; 11(5): 473-480.

2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICOG.E.I.H.

TINCIÓN DE GRAM

CULTIVOS EN MEDIOS AEROBIOS

CULTIVOS EN MEDIOS ANAEROBIOS

3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOG.E.I.H.

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

CONTAMINACIÓN DEL CATÉTER: UN CULTIVO

aislado de LCR y/o GRAM sin signos clínicos o

bioquímicos de infección.

COLONIZACIÓN DEL CATÉTER: MÁS DE UN

Cultivo positivo y/o GRAM al mismo

microorganismo, sin signos clínicos o bioquímicos

de infección.

3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOG.E.I.H.

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

SOSPECHA INFECCIÓN VENTRICULAR ASOCIADA A DVE: No cultivo o Gram de LCR positivos + alteraciones bioquímicas

INFECCIÓN RELACIONADA DVE: 1 cultivo o tinción de Gram del LCR positivos + alteraciones

bioquímicas + sintomatología clínica leve (fiebre)

VENTRICULITIS:1 cultivo o Gram del LCR positivos + alteraciones bioquímicas

+sintomatología clínica grave* (fiebre alta, meningismo, fotofobia, disminución de consciencia, convulsiones)

3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOG.E.I.H.

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

E. BIOQUÍMICO

NEGATIVO

NEGATIVO POSITIVO

E. MICROBIOLÓGICO

DIAGNÓSTICOG.E.I.H.

SOSPECHA CLÍNICA

ESTUDIO LCR

TTO. AB EMPÍRICO

TTO. AB EMPÍRICO

POSITIVO

VIGILANCIA

TRATAMIENTO

G.E.I.H.

VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE

1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

2. MANEJO DEL DVE

TRATAMIENTOG.E.I.H.

Beer R, et al. Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

DEMORA TTO. AB

MORBI-MORTALIDAD

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOG.E.I.H.

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.

Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

TRATAMIENTOINTRATECAL

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

DIRIGIDO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

EMPÍRICO

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

TRATAMIENTO SISTÉMICO

PROBLEMAS

Tiempo de iniciación

Concentración en LCR

Sensibilidad

Elección del AB empírico

ANTIMICROBIANO APROPIADO/ADECUADO

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

G.E.I.H.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO SISTÉMICO:

GRAM POSITIVOS:

Cloxacilina

Vancomicina

GRAM NEGATIVOS:

Ciprofloxacino 400 mg/8h IV

Meropenem 2 gr / 8h IV

Cefepime 2gr /8h IV

Ampiciclina /Sulbactam 2gr/1gr /3 a 6 h IV

Rev Chil Infect 2003; 20 (2): 89-98.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

G.E.I.H.

G.E.I.H.

TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO

DIRIGIDO

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

G.E.I.H.

Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO SISTÉMICO

GRAM POSITIVOS MULTIRRESISTENTES.

NUEVAS ALTERNATIVAS:

LINEZOLID

QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN

DAPTOMICINA

TIGECICLINA

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

G.E.I.H.

LINEZOLID

Uso Exitoso Meningitis Postquirúgica y Ventriculitis por:

Staphylococcus coagulasa negativa

ERV

Altas dosis LINEZOLID en LCR.

Linden PK. Drugs 2002; 62: 425-441.Graham PL, et al. Pediatr Infect Dis 2002; 21: 798-800.

Zeana C, et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 477-82.Villani p. Et al. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 936-7.

J Clin Microbiol 2004; 42: 929-932.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

DAPTOMICINA Elvy J, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 461-2.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

TIGECICLINA

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO SISTÉMICO

GRAM NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES:

CIPROFLOXACINO

MEROPENEM

AMINOGLUCÓSIDOS

CEFEPIME

AMPICICLINA /SULBACTAM

COLISTINA

TIGECICLINA

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

G.E.I.H.

Van Looveren et al. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 684-704.

Dos pacientes (55 y 14 años) con meningitis/ventriculitis

post-quirúrgica por A baumannii multi-resistente

Tratados exclusivamente con colistina iv

Niveles pico de colistina sérica: 5 µg/ml. Niveles pico en LCR

1,25 µg/ml.

Niveles en LCR del 25% de los niveles plasmáticos

Ambos pacientes curaron

Jiménez Mejias E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19: 970-971 Jiménez Mejias E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:212-214.

Tratamiento de Meningitis por A baumanniimulti-resistente con Colistina Intravenosa

COLISTINA IVCOLISTINA IVFarmacocinFarmacocinééticatica/ / FarmacodinamiaFarmacodinamia

J Clin Microbiol 2005; 36: 4916-4917

TRATAMIENTO DE MENINGITIS POR A BAUMANNIIMULTI-RESISTENTE CON COLISTINA INTRAVENOSA

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO SISTÉMICO:

• Gram Positivo: 2 semanas

• Gram Negativo: al menos durante 3 semanas.

• Cultivos LCR/4-5 días: Resistencias Bacterianas.

1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

G.E.I.H.

Van Looveren et al. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 684-704.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INTRATECAL

Infección asociada a un drenaje o ventriculitis donde no existen

alternativas sistémicas disponibles y donde a pesar del TTO.

sistémica no hay mejoría del paciente o esterilización del LCR.

Tto. Infección asociada a DVE cuando no es posible plantear su

eliminación o reemplazo.

NO APROBADO POR FDA

Uso PROFILÁCTICO AB INTRATECALES (DVE): NO DEMOSTRADO.

INDICACIONES

Ziai W, et. Curr Opin Neurol 2009; 22: 277-282.

• No reemplaza terapia sistémica.

• Administrar diluidos en solución salina al 9% estéril.

• Volumen administrar 2-5 ml (eliminar previamente

volumen)

• Interrrumpir el circuito de 1 a 3 horas.

• DOSIS: COCIENTE INHIBIDOR EN EL LCR>10

(concentración del fármaco en el LCR/CMI del germen)

G.E.I.H.

Ziai W, et. Curr Opin Neurol 2009; 22: 277-282.

ANTIBIÓTICOS INTRATECALES

1. Vancomicina 20 mg/día.

2. Gentamicina 5-10 mg /día

3. Amikacina 30 mg/día

4. Teicoplanina: 5-40 mg/día

5. Quinupristin/dalfopristin: 2-5 mg/día

6. Daptomicina 10 mg/ 72 horas

7. Polimixina B: 5 mg/día

8. Colistina: 10 mg/día

9. Cefalosporinas, anfotericina B y otros antimicrobianos

(no recomendación)

G.E.I.H.

ANTIBIÓTICOS INTRATECALES

López-Alvárez B, et al. Acta Neurochir (Wien) 2009; 151 (11):1465-1472

COLISTINA

Gump W.C, et al. J Neurosurg 2005. 102: 915-917.

1 paciente HSA+ DVE: ventriculitis Pseudomonas MR

Tto exitoso con COLISTINA INTRATECAL.

Fernandez- Viladrich P, et al. Clin Infect Dis 1999; 28: 916-917.

5 casos Acinetobacter MR. TTo colistina sistémica/intratecal.

3 exitus: Tto. sistémica.

2 sobrevivieron: 1 éxitus (cardiaca). LCR esteril.

ANTIBIÓTICOS INTRATECALES

• DURACIÓN DEL TTO:

No establecida.

Mejoría clínica y varios cultivos negativos de LCR.

• RETIRO Y/O REEMPLAZO del DVE involucrado en la

infección para asegurar la eficacia terapéutica.

G.E.I.H.

ANTIBIÓTICOS INTRATECALES

Falagas ME, et al. Int J Antimicrob Agents 2007; 29:9-25.

G.E.I.H.

ACTUACIÓN SOBRE EL DVE

DVE PERMEABLE

Recambio tras 4- 5 días de tratamiento

antibiótico adecuadoRecambio en el

momento del diagnóstico

DVE OBSTRUIDO

ACTUACIÓN SOBRE EL DVE G.E.I.H.

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.

NO DISMINUYE LA FRECUENCIA DE INFECCIONES

SELECCIONA BACTERIAS RESISTENTES

ALTO COSTE ECONÓMICO

NO SE RECOMIENDA

Alleyne CH J. Neurosurgery 2000; 47:1124-1127.

G.E.I.H.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE

G.E.I.H.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

AUN EN DEBATE

PROFILAXIS:

3 dosis y

45-15’ previo a la incisión

G.E.I.H.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE

Prabhu VC et al. Surg Neurol 1999; 52: 226-236

Alleyne CH J. Neurosurgery 2000; 47:1124-1127

Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.

RIESGO INFECCIÓN CATÉTER: CON Tº DRENAJE (>ÍA).

Tºdrenaje ≠ Infección.

Pfausler B, et al. Acta Neurochir (WIEN)2004; 146: 477-481.

FACTORES DE RIESGO:

1. Pérdida de LCR en el punto de inserción y

2. Duración del drenaje ventricular

5.07 días (rango 1-23 días)) no infectados; vs

8.45 días (rango 2-23 días) infectados;

Lyke KE, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:2028-33.

G.E.I.H.

DURACIÓN DEL DVE

5 días (de forma rutinaria)

Unicamente si:

Obstrucción del catéter o

Signos de infección (+ recientemente).

DURACIÓN DEL CATÉTERG.E.I.H.

Wong GKH, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 759-61.Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.

CATETERES IMPREGNADOS EN ANTIBIOTICOS CATETERES IMPREGNADOS EN ANTIBIOTICOS

DURACIÓN DEL CATÉTERG.E.I.H.

Zabramski JM, et al. J Neurosurg 2003; 98: 725-730.

MINOCICLINA+ RIFAMPICINAMINOCICLINA+ RIFAMPICINA

CLINDAMICINA+RIFAMPICINA CLINDAMICINA+RIFAMPICINA

CATETERES IMPREGNADOS EN PLATACATETERES IMPREGNADOS EN PLATA

DURACIÓN DEL CATÉTERG.E.I.H.

Lackner P, et al. Neurocrit Care 2008; 8(3): 360-365.Fichtner J, et al. J Neurosurg 2009; Sep.

ELEVADA MORBI-MORTALIDAD.

DGTO PRECOZ difícil: baja especificidad signos

clínicos y laboratorio.

TTO complicado: RESISTENCIAS. NUEVAS

TERAPEÚTICAS.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

FUTURAS INVESTIGACIONES.

CONCLUSIONES

GRACIAS

XX Reunión del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (G.T.E.I.) de la SEMICYUC

NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Sevilla 19 y 20 de Noviembre de 2009