diagnostico y tratamiento de tromboembolia pulmonar masiva congreso de la aamr mar del plata,...

Diagnostico y tratamiento de tromboembolia pulmonar Masiva

Congreso de la AAMRMar del Plata, Argentina

Octubre del 2014

Julio SandovalInstituto Nacional de Cardiología

Ignacio ChávezMexico

232 (22.4)132 (12.7)Total (1032)

53 (35.8)29 (19.5)Other (148)

76 (23)44 (13.3)32 (9.7)CHD (330)

61 (21.3)35 (12.3)Valvular (283)

42 (15.5)24 (8.8)18 (6.6)Ischemic (271)

TotalNon

massiveMassiven

Pulmonary Embolism n (%)Diagnosis

36 (12.7)

100 (9.6)

26 (16.2)

Chest 2006; 129: 1282

OCURRE EN LAS PRIMERAS HORAS !!

La muerte en TEP aguda masiva ocurre por falla ventricular derecha….

Major Pulmonary Embolism: Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour

of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism. Kenneth E. Wood, Chest 2002; 121: 877

Efecto de la disfunción ventricular derecha en la mortalidad a corto

plazo

Kreit JW, Chest 2004

Sobrecarga Aguda de Presión

Fisiopatología de la FVD

IT

Disfunción VD

Dilatación VD

Distensibilidad VI

Precarga VI

GC Derecho PresiónPerfusiónCoronaria

­Tensión­ VO2

Isquemia

Presión VD

Gasto Cardíaco

HipotensiónArterial

Vlahakes GJ, et alCirculation 1981.

LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO ES EL PRIMER PASO !!

En el manejo de la TEP aguda…..

Angiotomografía pulmonar

TEP AGUDA MASIVATRATAMIENTO

European Heart Journal 2014doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Sobrecarga Aguda de Presión

Tratamiento de la FVD – TEP Alto riesgo

IT

Disfunción VD

Dilatación VD

Distensibilidad VI

Precarga VI

GC DerechoPresiónPerfusiónCoronaria

­Tensión­ VO2

Isquemia

Presión VD

Gasto Cardíaco

HipotensiónArterial

Wood KE, Chest 2002; 121: 877European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315.

Sobrecarga Aguda de Presión

Tratamiento de la FVD – TEP Alto riesgo

IT

Disfunción VD

Dilatación VD

Distensibilidad VI

Precarga VI

GC DerechoPresiónPerfusiónCoronaria

­Tensión­ VO2

Isquemia

Presión VD

Gasto Cardíaco

HipotensiónArterial

Wood KE, Chest 2002; 121: 877European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Disminución de la poscarga Trombolisis

Trombolíticos disponibles

Circulation 2011; 123: 1788

Rápida resolución del trombo

Disminución de la presión pulmonar

Circulation 2011; 123: 1788

Total pulmonary resistance after fibrinolytic therapy for pulmonary

embolism (data from controlled trials, A Torbicki J-P Bassand)

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12hours

TP

R (

% o

f th

e initia

l valu

e)

tPA 100 mg/2h

SK 100 000 UI/h, 12h

SK 1.500 000 UI/2h

UK 4400 UI/kg/h, 12h

tPA 0.6 mg/kg, 15 min

Beneficio hemodinámico potencial a largo plazo

Circulation 2011; 123: 1788

Los trombolíticos

• Beneficios potenciales– Mas rápida resolución de síntomas (dolor,

disnea, estrés)– Estabilización de función cardiovascular sin

necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor– Reducción de daño VD, mejor tolerancia al

ejercicio, previene recurrencia y aumenta la probabilidad de supervivencia

• Daño potencial – Hemorragia fatal o incapacitante (HIC)– Hemorragia menor que resulta en prolongación

de hospitalización y necesidad de transfusión

Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism.

A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744

11 Estudios; 748 pacientes Comparado con Heparina, la Trombolisis: Reducción NO significativa en Muerte o

Recurrencia (6.7 % vs 9.6 %; OR 0.67, 95% CI 0.40 – 1.12)

Aumento no significativo de sangrado mayor (9.1% vs 6.1%; OR 1.42, 95% CI 0.81 – 2.46)

Aumento significativo en sangrado menor (22.7% vs 10%; OR 2.63, 95% CI 1.53 – 4.54)

Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism.

A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744

1.98 (1.00-3.92)15/126 (11.9)28/128 (21.9)Sangrado Mayor

0.47 (0.20-1.10)16/126 (12.7)8/128 (6.2)Muerte

0.61 (0.23-1.62)9/126 (7.1)5/128 (3.9)Recurrencia

0.45 (0.22-0.92)24/126 (19)12/128 (9.4)Recurrencia o muerte

OR(95% CI)

Heparinan/N (%)

Trombolisisn/N (%)

Desenlace

Análisis de los estudios que incluyeron TEP Masiva

Susan Wan, et al. Circulation 2004

Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: Saves lives but

underusedStein P and Matta F. Am J Med 2012; 125: 465-470

Trombolíticos en TEP aguda

• La decisión de utilizar TT en TEP depende del juicio del clínico en su valoración de la severidad, pronostico y riesgo de sangrado

• Todo paciente debe tener rápida estratificación• Al utilizarlos: • Se recomienda administración venosa periférica • Se recomiendan infusiones de corta duración• No todos responden• Contraindicación no infrecuente

EHJ 2008; 29: 2276Circulation 2011; 123: 1788

Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e419

Contraindicaciones TF

Absolutas EVC hemorrágico o

EVC de origen desconocido

EVC isquémico 6 meses previos

Daño o neoplasmas SNC

Trauma mayor/cirugía/ daño en cráneo (3 sem)

STD en el ultimo mes

Cualquier sangrado conocido

Relativas ATI 6 meses previos Anticoagulación oral Embarazo o 1 semana

PP Punción No-compresible RCP traumática Hipertensión refractaria

(PAS > 180) Enfermedad hepática Endocarditis Ulcera péptica activa

ESC Guidelines . EHJ 2008; 29: 2276

MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación

ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor

MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación

ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor

Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and

aggressive surgical approach. Leacche M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1018

47 pacientes (24 – 86 años) con TEP masiva

Indicaciones: Contraindicación para TF (45%), falla de Tx médico (10%), DVD (32%)

12 (26%) en choque; 6 (11%) en paro cardiaco

3 muertes operatorias (6%) FW: 27 (2 – 50) meses. 6 muertes tardías

(Ca) SV a 1 y 3 años: 86 y 83%

Abordaje multidisciplinario

• Diagnostico rápido• TAC contraste para

definir localización y extensión

• ECO – TT para documentar la existencia de disfunción del VD

• Tratamiento quirúrgico inmediato

• Esternotomía media• BP Cardiopulmonar• Normotermia o

hipotermia moderada• Sin cardioplejia de paro

(a menos que CIA)• Remoción directa del

trombo (fórceps)Aklog L, et al. Circulation 2002; 105: 1416-1419

Otras series

Autor n Indicaciones Tecnica Mortalidada operatoria

SV largo plazo

Kadner A, 2008

25 18 choque8 en Paro

BPCPhipotermia

ligera

Inmediata = 02 en hospital

(8%)

4 muertes tardias

Ahmed P 2008

15 DVD (80%)40% con

vasoactivos

BPCP normotermia

10 con EP temprana SV 100%5 con EP tardía (>24hs) 60% mortalidad

SV global20%

Management of unsuccessful thrombolysis in acute PE. Maneveau N, et al. Chest 2006, 129: 1043

488 pacientes recibieron TF (1995 – 2005)40 (8.2%) No respondieron (inestabilidad hemodinámica persistente + DVD) : Embolectomía vs Retrombolisis

Disminución de la poscarga Intervencionismo

Embolectomía con catéterFundamento

El alivio de la poscarga del VD es lo más importante en el Tx de la FVD en TEP

Existen contraindicaciones absolutas para TF; La TF no siempre tiene éxito

La obstrucción central produce un de la impedancia y es responsable de la FVD

Su eliminación o desplazamiento hacia la periferia la impedancia al VD

FragmentaciónDisminución de la impedanciaFragmentaciónDisminución de la impedancia

Eid-Lidt G, et al. Chest 2008; 134: 54.

Muchas opciones

AngioJet Xpeedior

Aspirex

Pigtail Greenfield

N = 594 pts Edad = 53 (18-

87)años 36 estudios (29

retrospectivos) Tasa de éxito = 86% Mayor éxito en

estudios donde al menos 80% recibió trombolisis local asociada

Complicaciones Menores 7.9% Mayores 2.4%

5 MuertesJ Vasc Interv Radiol 2009; 20: 1431

Conclusiones

• La TEP masiva tiene una elevada mortalidad• Debe actuarse con prontitud en el

diagnóstico (angioTAC, ECO) y en el manejo• Tratamiento fisiológicamente orientado:

disminuir poscarga• Reperfusión (trombolisis) es la indicada• Contraindicaciones frecuentes; no siempre

tiene éxito• La embolectomía quirúrgica o no-quirúrgica

(intervencionismo) son alternativas viables

ALGORITMO DIAGNÓSTICOTEP MASIVA

La TEP masiva tiene elevada mortalidad Debe actuarse con prontitud y certeza La muerte ocurre por FVD Manejo fisiopatológicamente orientado La trombolisis está bien indicada Frecuentemente contraindicada No siempre tiene éxito La embolectomía quirúrgica y no-

quirúrgica (intervencionismo) son alternativas viables

La TEP masiva tiene elevada mortalidad Debe actuarse con prontitud y certeza La muerte ocurre por FVD Manejo fisiopatológicamente orientado La trombolisis está bien indicada Frecuentemente contraindicada No siempre tiene éxito La embolectomía quirúrgica y no-

quirúrgica (intervencionismo) son alternativas viables

Conclusiones Conclusiones

El papel de la embolectomía percutánea en el tratamiento de la TEP masiva no ha sido definida

Experiencia limitada No estudios clínicos controlados Es posible realizarla. La fragmentación es

atractiva Sola o Combinada, debe formar parte de

nuestra terapéutica

El papel de la embolectomía percutánea en el tratamiento de la TEP masiva no ha sido definida

Experiencia limitada No estudios clínicos controlados Es posible realizarla. La fragmentación es

atractiva Sola o Combinada, debe formar parte de

nuestra terapéutica

Conclusiones IIConclusiones II

LA TEP DE RIESGO INTERMEDIO“SUBMASIVA”

Controversia

El valor pronostico de la DVD

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

El valor pronóstico de la sobrecarga de presión del VD

Ecocardiografía (VD/VI) > 0.9 predice Aumento de la mortalidad hospitalaria

(OR=2.6) Embolia recurrente (frecuentemente

fatal)

Angiotomografía pulmonar es una alternativa a la ecocardiografía Establece diagnóstico Valora la relación del tamaño VD/VI

Fremont B. Chest 2008;133: 358 Arch Intern Med 2006; 166: 2151

Valor pronóstico de los niveles de troponina en EP – Metanálisis

1,985 pacientes con EP; de 20 estudios

20% de 618 con niveles elevados murieron

3.7% de 1,367 con niveles normales murieron

En pacientes hemodinámicamente estables los niveles elevados de troponina incrementaron la mortalidad 6 veces

Circulation 2007; 116: 427-433

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Estratificación de riesgo de acuerdo a la mortalidad temprana esperada

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Estratificación de riesgo de acuerdo a la mortalidad temprana esperada

Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism.

A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744

0.67 (0.24-1.86)8/248 (3.2)6/246 (2.4)Sangrado Mayor

1.16 (0.44-3.05)6/248 (2.4)8/246 (3.3)Muerte

0.76 (0.28-2.08)7/248 (2.8)5/246 (2.0)Recurrencia

1.07 (0.5-2.30)12/248 (4.8)13/246 (5.3)Recurrencia o muerte

OR(95% CI)

Heparinan/N (%)

Trombolisisn/N (%)

Desenlace

Análisis de los estudios que excluyeron TEP Masiva

Susan Wan, et al. Circulation 2004

Pronóstico en TEP Aguda

muerte súbita

choque

hipotensión

mortalidad

100%

50%

Sangrados(HIC 2%)

TFdisminuye riesgo debido a mejoría hemodinámica

Sobrecarga Aguda de Presión

Fisiopatología de la DVD

IT

Disfunción VD

Dilatación VD

Distensibilidad VI

Precarga VI

GC Derecho PresiónPerfusiónCoronaria

­Tensión­ VO2

Isquemia

Presión VD

Gasto Cardíaco

HipotensiónArterial

Vlahakes GJ, et alCirculation 1981.

BNPTroponinas

Embolectomía Quirúrgica

Conclusiones• Aunque la embolectomía con catéter o

quirúrgica parecen seguras y efectivas, NO deben substituir a la terapia fibrinolítica sistémica cuando esta esté indicada.

• La indicación precisa de ambas intervenciones es el que exista contraindicación para la TF

• Aunque NO existen estudios clínicos controlados, los desenlaces de la embolectomía con catéter pueden ser comparables a aquéllos de la embolectomía quirúrgica actual

Conclusiones 2

• La disponibilidad de recursos en cada sitio, dictará el empleo de una u otra intervención

• En los casos de trombolisis fallida, la embolectomía quirúrgica parece superior a la Retrombolisis

• El desenlace de cualquier embolectomía con catéter puede mejorarse si otras técnicas son combinadas

Gracias!

Contraindicaciones TF

Absolutas EVC hemorrágico o

EVC de origen desconocido

EVC isquémico 6 meses previos

Daño o neoplasmas SNC

Trauma mayor/cirugía/ daño en cráneo (3 sem)

STD en el ultimo mes

Cualquier sangrado conocido

Relativas ATI 6 meses previos Anticoagulación oral Embarazo o 1 semana

PP Punción No-compresible RCP traumática Hipertensión refractaria

(PAS > 180) Enfermedad hepática Endocarditis Ulcera péptica activa

ESC Guidelines . EHJ 2008; 29: 2276

MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación

ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor

MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación

ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor