diagnóstico diferencial de dolor articular en el niño dr. arturo borzutzky profesor asistente en...
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Diagnóstico diferencial de dolor articular en el niño
Dr. Arturo BorzutzkyProfesor Asistente en Inmunología, Alergia y Reumatología PediátricaDepartamento de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Pediátrica
XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile
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¿Cuándo le duele?
Tipo de dolor AM PM Noche
Mecánico + +++ -
Inflamatorio +++ + -
Neuropático +++ +++ ++++
Óseo +++ +++ ++++
Dolor crónico +++ +++ ++
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¡Muchas Gracias!
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Dolor musculoesquelético en niños
• Es común: en escolares al menos 16% reportan tener dolor de extremidades.
• Las etiologías son múltiples.
• El diagnóstico y tratamiento temprano son críticos para prevenir complicaciones.
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Preguntas importantes
• Cuántas articulaciones duelen?• Se asocia a fiebre?• Hay edema articular?• Cuál es la duración de los síntomas?• Hay rigidez matinal, rash, úlceras orales?• Hay debilidad muscular asociada? • Dolor torácico, dolor abdominal, diarrea?• Baja de peso, hematomas, dolor nocturno?• Migrañas y alteración de sueño?• Problemas oculares?• Antecedente de trauma?
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The Child With Pain
Single Joint Involvement
Multiple Joint Involvement
With Fever
Septic arthritis/Osteomyelitis
Sympathetic arthritis
Foreign body with infection
Traumatic arthritis
Soft Tissue infection
Rheumatic Diseases
Reactive arthritis
Toxic synovitis
Diskitis
Sarcoidosis
Hemoglobinopathy
Malignancies
Without Fever
Trauma
Mechanical derangement
Rheumatic Diseases
Toxic synovitis
Avascular necrosis
Subacuteosteomyelitis
Diskitis
Hemoglobinopathy
Reflex sympathetic
dystrophy
Malignancies
Psychogenic pain
With Fever
Bacterial infections
Sepsis
Viral infections
Lyme disease
Reactive arthritis
Rheumatic diseases
Post immunization
Immune deficiencies
Serum sickness
Inflammatory bowel
disease
Sarcoidosis
Familial Mediterranean fever
Malignancies
Without Fever
Rheumatic diseases
Joint hypermobility
Growing pains
Post immunization
Immune deficiencies
Guilain-Barre
Lyme Disease
Fibromyalgia syndrome
Chronic fatigue syndrome
Psychogenic pain
Malignancies
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Principales causas a considerar
• Necrosis avascular / epifisiolisis• Artritis reactiva y post infecciosa• Trauma• Hematológico: leucemia, hemoglobinopatías,
hemorragia• Causas metabólicas y endocrinas• Infección• Tumor• Síndrome de dolor crónico• Enfermedades reumatológicas sistémicas
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Dolores de crecimiento
• Dolor óseo benigno recurrente• >30% niños 4-6 años• Típicamente vespertino o nocturno• Cede fácil con analgesia o masaje• Bilateral y habitualmente simétrico• Aumenta en días de actividad física• Más común en niños con hipermovilidad
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Síndromes de Hipermovilidad
• Habitualmente benignos• Frecuente causa de dolor
articular y lesiones• Considerar Marfan y Ehlers
Danlos si hipermovilidad es severa y piel hiperextensible, tiene hábito marfanoide, etc.
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Hipermovilidad articular
• Frecuente causa de dolor articular• En su gran mayoría benigna• Al menos 10% de los niños• Considerar Marfan y Ehlers Danlos
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¿y si el dolor es severo?
• Habitualmente no es artritis• Considerar:
• Trauma• Infección• Cáncer• Síndrome de dolor regional complejo
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¿Cáncer con dolor musculoesquelético?
• Los síntomas musculoesqueléticos pueden ser los primeros síntomas de neoplasia:• Dolor óseo• Artralgias• Artritis• Mialgias• Marcha anormal
• Síntomas sistémicos• Fiebre• Baja de peso• Fatiga
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Cáncer con dolor articular
• 0.3 – 1% de todos los cánceres dan dolor musculoesquelético• 0.25% de niños que se presentan con dolor musculoesquelético tuvieron
cáncer en serie de Brasil.• Clínica
• Fiebre 9/9• Artritis 5/9• Hepatomegalia 4/9• Esplenomegalia 2/9• Adenopatías 2/9• Petequias 1/9
• Laboratorio• Anemia6/9• VHS alta 6/9• LDH 5/9• Plaquetas bajas 3/9• Leucopenia 0/9
• Anemia progresiva!
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Goncalves M, et al. 2008
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Diagnóstico inicial vs. final
• Diagnóstico inicial:• AIJ 4/9• Artritis reactiva 2/9• Fiebre reumática 1/9• Dermatomiositis 1/9• Dolor óseo 1/9
• Diagnóstico final:• LLA 4/9• LMA 2/9• Neuroblastoma 1/9• Sarcoma Ewing 1/9• Linfoma Hodgkin 1/9
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Goncalves M, et al. 2008
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Carácterísticas sugerentes de neoplasia
• Clínicas• Dolor óseo 68%• Lab anormal 68%• Sx atípicos de enf reumatológica 48%• Dolor lumbar al inicio 32%• Sensibilidad ósea 29%• Sx constitucionales severos 32%
• Laboratorio• VHS y plaquetas discordantes 28%• LDH elevada 24%• Rx alterada 28%• Cintigrafía 21%• Ecografía abdominal 17%
Cabral D, et al. 1998
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Los niños no son adultos pequeños…
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Evolución de la artritis en niños
1970s 2015
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Mitos de la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)
• ¿Es poco frecuente la artritis en niños?• ¿Son iguales todas las artritis juveniles? ¿Es lo mismo
que artritis reumatoide?• ¿Es la AIJ una enfermedad diagnosticada por exámenes
de laboratorio?• ¿Un niño con AIJ habitualmente sufre de dolor crónico,
rigidez y discapacidad?
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Definición y Clasificación
• AIJ: Artritis de duración mayor a 6 semanas que se inicia en un niño antes de los 16 años y en quien se han excluido otras causas identificables de artritis.
ARJ ACJ AIJ
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Epidemiología de la AIJ
• La AIJ no es una rareza: en EE.UU se estima que hay más niños con artritis que con diabetes tipo 1, sumando más de 300.000 niños.
• Prevalencia: 0,07 – 4,01 cada 1000 niños• En Chile se estima que hay entre 500 y 1500 niños con AIJ.
• En Chile entre 2001 y 2010 se registraron 2.406 hospitalizaciones con diagnóstico de AIJ enfermedad eminentemente ambulatoria.
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Subtipos de AIJ
Petty RE, et al. J Rheumatol 2004; 31:390–392. Ravelli A & Martini A. Lancet 2007; 369:767–778.
AIJ
Oligoarticular 27–56%
Poliarticular 18–30%
Sistémica4–17%
Psoriatica2–11%
Entesitis 3–11%
No diferenciada10%
Persistente25–35%
Extendida15–20%
RF (+)2–7%
RF (–)11–28%
RF (+) = factor reumatoide positivoRF (–) = factor reumatoide negativo
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¿Por qué ocurre la AIJ?
Genética Factores ambientales
Activación del sistema inmunológico
Inflamación articular
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Patogénesis de la AIJ
• Enfermedad heterogénea que engloba diferentes subtipos con presentación clínica y de laboratorio variable diferentes procesos inmunopatogénicos.
• Susceptibilidad genética: • Predisposición familiar• Asociación con alelos HLA• Variantes en genes de inmunidad
adaptativa (PTPN22, etc)
• Enfermedad autoinmune• Autoanticuerpos y linfocitos T
dirigidos contra antígenos de membrana
sinovial y otros tejidos articulares.
• AIJ sistémica: desorden autoinflamatorio• Sobreactivación de inmunidad innata (IL-1 e IL-6)
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Manifestaciones Clínicas
• La artritis es la característica cardinal de todos los tipos de AIJ, aunque la AIJ sistémica puede partir sin artritis.
• Dolor: en niños pequeños puede estar ausente. Localizado o difuso. ¡Muchos niños con AIJ no se quejan nada!
• Derrame articular, sensibilidad en interlínea articular, calor local, restricción de rango de movimiento y limitación de movimiento por dolor.
• Rigidez matinal puede ser evidente para padres como lentitud matinal vs vespertina.
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Manifestaciones Clínicas
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Manifestaciones Clínicas: marcha Evaluar siempre la marcha en 20
metros y varios ciclos. Util para diagnóstico y plan
terapéutico Asimetría Base ancha Circumducción (cadera) Dorsiflexión pies Ritmo Cojera: varía según articulación
comprometida (por ej. marcha de Trendelenburg en artritis de cadera)
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Manifestaciones Clínicas
• Dactilitis: inflamación de digitos u ortejos, más frecuente en AIJ psoriática.
• Entesitis: inflamación de inserción tendínea en hueso.
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Manifestaciones Clínicas
• Visión borrosa o fotofobia: si hay uveitis, pero es imperceptible en niños pequeños
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Manifestaciones Clínicas
• Rash: solo en AIJ sistémica• Fiebre: siempre presente en AIJ sistémica, rara en otras
formas
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Manifestaciones Clínicas: cronicidad
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Laboratorio: la falacia reumatológica
• El diagnóstico de AIJ es clínico: No existen exámenes que diagnostiquen la enfermedad. Existe AIJ con o sin autoanticuerpos o parámetros inflamatorios elevados.
Examen Características y resultados frecuentes
Hemograma pesquisa anemia, leucocitosis y trombocitosis
VHS y PCR elevados marcadores de inflamación crónica
Anticuerpos antinucleares (+)
- Común (60-80%) en oligoartritis, pero también presente en otros subtipos excepto AIJ sistémica.
- Titulo variable, patrón mixto- Determinan riesgo de presentar inflamación ocular (uveitis)
Factor reumatoideo y anti-CCP (+)
útil en casos de poliartritis para determinar gravedad y pronóstico, pero no en otros subtipos
HLA B27 (+) marcador genético que aumenta riesgo de espondiloartritis anquilosante.
Ferritina elevada Elevado en AIJ sistémica, especialmente en sd. activación macrofágica
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Imágenes
• Radiografía simple: útil para detectar erosiones, osteopenia yuxtarticular y alteraciones de crecimiento.
• Ecografía articular: requiere operador experimentado.
• Resonancia nuclear magnética:
• Ideal para evaluar hipertrofia sinovial, sinovitis, derrame articular y edema óseo.
• Especialmente en articulaciones de difícil acceso. (ATM, columna, sacroiliacas, cadera)
• Uso de contraste con gadolinio es recomendado.
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Tipos de AIJ
OligoartritisPoliartritis con Factor Reumatoideo positivoPoliartritis con Factor Reumatoideo negativoArtritis psoriátricaArtritis relacionada a entesitis
(espondiloartritis)Artritis sistémicaArtritis indiferenciada
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Oligoartritis
Artritis que compromete menos de 5 articulaciones en los 6 primeros meses de enfermedad.
Más adelante puede afectar más articulaciones.
Más común en niñas que niñosGeneralmente afecta articulaciones grandes
como rodillas o tobillos.Frecuentemente se acompaña de
inflamación de los ojos llamada uveitis.
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DIPLOMADO ACTUALIZACIONES EN REUMATOLOGÍAPontificia Universidad Católica de Chile – Facultad de Medicina - UCvirtualRheumatology Image Bank.
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Maduración ósea acelerada
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Poliartritis
5 o más articulaciones en los primeros 6 meses.
Pueden tener o no tener factor reumatoideo positivo lo que otorga peor pronóstico en general.
Más frecuente en escolares y adolescentes.Artritis simétrica con compromiso de manos.Puede llevar a erosiones articulares y
nódulos en la piel.
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Artritis Psoriática
Artritis asociada a psoriasis.Frecuentemente tienen hinchazón de dedos
(dactilitis) y a alteraciones de las uñas.Familiares de primer grado con psoriasis.Puede presentarse varios años antes de
aparecer psoriasis.Puede afectar todo tipo de articulaciones.Predomina en menores de 5 años y
adolescentes.
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DIPLOMADO ACTUALIZACIONES EN REUMATOLOGÍAPontificia Universidad Católica de Chile – Facultad de Medicina - UCvirtualStoll M. Arthritis Rheum. 2006XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile
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Espondiloartritis
También llamada artritis relacionada a entesitis o pelviespondilopatía.
Da a niños escolares y adolescentes.A veces se asocia a un examen
llamado HLA B27.Afecta con predilección la columna,
sacroilíacas, mandíbula, caderas, articulaciones del pecho y pies.
Entesitis = inflamación de la inserción de tendones en los huesos.
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Artritis sistémica
Artritis en una o mas articulaciones con/o predecida por fiebre de por lo menos 2 semanas de duración diaria por 3 días a lo menos, y acompañada de uno o mas de los siguientes sintomas:Sarpullido fugaz (no permanente) erimatosoLinfadenopatías generalizadasHepatomegalia y/o esplenomegaliaSerositis
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AIJs: carácterísticas clínicas
Sin predilección de género (hombres = mujeres)Puede presentarse a cualquier edad, pero 2/3 lo
hace antes de los 5 años.La presencia de fiebre es esencial desde el inicio,
pero rara vez puede aparecer después de la artritis.
La ausencia de rash debe hacer cuestionar el diagnóstico.
Pericarditis es la serositis más frecuente.Complicaciones: artritis erosiva severa, falla de
crecimiento, osteoporosis, síndrome de activación macrofágica.
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Rheumatology Image Bank.
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“Para vivir una larga vida , hay que adquirir una enfermedad crónica y cuidarla”
Dr. William Osler, 1919
“padre” de la medicina moderna
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MUCHAS GRACIAS!
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