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Diagnóstico de asmaen lactantes ypreescolares

Dr. Pedro Astudillo OlivaresJefe Unidad de Salud Respiratoria – MINSAL

Jefe Servicio de Pediatría – Clínica INDISA

Contenido de la Presentación

! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones

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Contenido de la Presentación

! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones

Antecedentes

! El asma es la enfermedad crónica másfrecuente de la niñez

! Más del 80% de los asmáticos iniciansu enfermedad antes de los 5 años

! Al cumplir un año de edad, el 43,1%de los niños ha presentado sibilanciasrecurrentes

(Mallol J et al. Allergol Immunopatol 2005)

! El tratamiento precoz del asma mejorasu pronóstico evitando la remodelaciónde la vía aérea

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WorldwideVariation inPrevalenceof AsthmaSymptons

International Study ofAsthma and Allergiesin Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

Preguntas relevantes

! Los lactantes con SBO"¿Todos son asmáticos?"¿Todos se mejoran entre los 2 y 3 años?

! La definición de GINA ¿permite incluira los menores de 5 años?

! ¿Qué debemos contestar a los padresque nos preguntan si su niño pequeñoque sibila será asmático?

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Contenido de la Presentación

! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones

! Trastorno inflamatorio crónico de vías aéreas

! Participación de muchas células o elementos celulares

! La inflamación crónica se traduce en hiperreactividadde las vías aéreas, con episodios recurrentes desibilancias, tos y disnea, particularmente en la nochey madrugada

! Obstrucción al flujo aéreo difusa, variable y a menudoreversible, en forma espontánea o con el tratamiento

* www.ginasthma.com

Definición de asma(GINA, 2006)*

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En buenas cuentas,los lactantes que presentan ...

! Episodios recurrentes de sibilancias! Tos nocturna! Tos o sibilancias tras el ejercicio! Tos o sibilancias tras la exposición a

aeroalergenos o contaminantes! Resfríos que “se van a los bronquios”

o tardan más de 10 días en mejorar

Tienen asma ??

SBO Secundario

! Displasia broncopulmonar! Enf. pulmonar crónica post viral! Fibrosis quística! Cuerpo extraño en vía aérea! Malformaciones cardiopulmonares! Parálisis cerebral! Diquinesia ciliar! Inmunodeficiencias! ¿¿ RGE ??

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Estudio SBOSecundario

! Rx de tórax! ELG sudor! TAC! Fibrobroncoscopía! Esófagograma! Estudio cardiológico! Biopsia epitelio

respiratorio

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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones

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S.Tardíos

S.Persistentes

S.Transitorios

No Sibilantes

Sibilancias: Historia Natural

RN 3a 6a

Martínez F et al, 1995

Sibilancias: Historia Natural

Seguimiento Tucson0-6 años

Martínez F. et al

Santiago0-4 años

López I. et al

Total Sibilancias 48,5% 58,3%

Sibilancias Transitorias 19,9% 30,3%

Sibilancias Persistentes 13,7% 22,7%

Sibilancias Tardías 15,0% 5,3%

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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones

SBO del LactanteSospecha de Asma

! Historia familiar de asma, rinitis, atopia! Historia personal de atopia (eczema)! Mala evolución clínica (crisis severas,

hospitalizaciones)! IgE sérica total elevada a los 9 meses! Eosinófilos elevados en sangre periférica

Martínez F et al, 1995

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Sospecha de Asma

! Proteína catiónica eosinofílica séricaelevada durante los episodios

! IgE elevada en sangre del cordón

! Nivel sérico de IL-2R

Pohunek P et al, 2001

Carlsen L et al, 1999

Clough J et al, 1999

Sospecha de Asma:Algoritmo clínico

Castro-Rodriguez JA et al, 2000

“Sibilancias frecuentes” ( " 3 episodios

por año en primeros 3 años de la vida), más 1 criterio mayor ó 2 criterios menores

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! Criterios mayores" Diagnóstico médico de eczema (< 3a)" Antecedente asma padres

! Criterios menores" Diagnóstico médico de rinitis alérgica (< 3a)" Sibilancias no asociada de resfríos (< 3a)" Eosinofilia " 4%

Sospecha de Asma:Algoritmo clínico

Castro-Rodriguez JA et al, 2000

! Niños con algoritmo (+) en la infancia: 7veces mas riesgo de tener Asma edad escolar

! ~ 77% niños con algoritmo (+) en la infanciavan a tener Asma a edad escolar

! ~ 70% niños con algoritmo (-) en la infanciano tendrán Asma a edad escolar

! El 97% de escolares sin Asma, tuvieronalgoritmo (-) en la infancia

Sospecha de Asma:Algoritmo clínico

Castro-Rodriguez JA et al, 2000

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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones

Implicancias terapéuticas

! El único objetivo de precisar un diagnósticoes la óptima elección del tratamiento

! Diagnosticar un asma en la edad de lactantedebiera significar"Iniciar precozmente el uso de corticosteroides

tópicos a fin de prevenir la remodelación de lavía aérea

"Evitar el sobretratamiento de niños que noserán asmáticos

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Norma técnica en Chile

En las normas nacionales2002 se ha resuelto tratara lactantes y preescolaressibilantes según grados

de gravedad, sin intentarpredecir evolución

Epidemiología actual delasma infantil en Chile

! Prevalencia promedio (10-15%)ISAAC, Lancet 1998

! Baja proporción de asma grave! Baja tasa de hospitalización! Excepcional requerimiento de

ingreso a UCI! Virtualmente nula mortalidad

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Mortalidad por asma en menores de20 años en Chile y Estados Unidos

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

1980 1985 1990 1995 2000

Ta

sa

x 1

00

.00

0 h

ab

s.

< 2

0 a

ño

s

Chile EE.UU.

Astudillo P. Neumología Pediátrica 2006; 1: 91-93

Resultados de esta modalidadde manejo en indicadores

epidemiológicos nacionales

! Notable reducción de hospitalizacionespor SBO

! Disminución de complicaciones comoneumonía

! Reiterado quiebre hacia el descenso dela curva de mortalidad por neumonía

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¿Por qué en Chile la gravedad delAsma ha ido en progresivo descenso?

! ¿Proporción similar de Asma atópica yAsma no atópica?

! ¿Cambio genético?! Programa nacional de IRA

• 15 años de uso precoz de esteroidesinhalados en lactantes

• Óptimo manejo de las exacerbaciones(523 salas IRA)

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! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del “sibilante persistente”! Implicancias terapéuticas! Conclusiones

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Conclusiones I

! El diagnóstico de asma en lactantes ypreescolares es discutido y controvertido

! La primera tarea en cada paciente esdescartar diagnósticos diferenciales

! De todos los niños menores que sibilan,el 40% será asmático y el 60% dejaráde sibilar

Conclusiones II

! El grupo de asmáticos se concentra en" Los de evolución clínica más severa" Historia familiar de asma, rinitis y atopia" Historia personal de atopia" IgE total y eosinofilia elevadas en sangre

periférica

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Conclusiones III

! En Chile, las normas técnicas indican quese debe tratar a los niños que sibilansegún su clasificación de gravedad

! Esta modalidad de tratamiento ha dadofavorables resultados en los indicadoresepidemiológicos

Eso es todo …

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MuchasGracias

pastudillo@minsal.cl