diabetis, hipertensió arterial i malaltia cardiovascular josep vidal.pdfdiabetis, hipertensió...
Post on 30-Jun-2018
230 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Diabetis, Hipertensió Arterial i Malaltia Cardiovascular
Control de la glucèmia en el diabètic amb hipertensió arterial
Josep Vidal, MD Servei Endocrinologia i Nutrició
Hospital Clínic, Barcelona
Tx DM2 →Individualització!
Ismail-Beigi F et al. Ann Int Med 2011
Diabetologia, 2012
Tx DM2 →Individualització!
Qui són els diabètics al nostre entorn?
Vinagre I et al. Diabetes Care 2011
Estudi e-Control- Dades 2009 (N=286791 DM2 control ICS, edat 31 a 90 anys)
Global
Prevalença (%) 7,6
Edat (anys) 68,2 ± 11,4
Durada DM (anys) 6,5 ± 5,1
HTA (%) 77,8
Dislipèmia (%) ---
Col total (mg/dl) 192 ± 39
Col LDL (mg/dl) 112 ± 32
Obesitat (%) 45,4
Tabaquisme (%) 15,4
22,4% si edat>70a
Soriguer F et al. Diabetologia 2012
Estudi Di@bet.es ( Estudi poblacional, edat >18 anys, N=5072)
DM coneguda DM no coneguda
Prevalença (%) 7,8 6,0
Edat (anys) 65,6 ± 11,5 62,8± 13,7
HTA *(%) 83,3 79,1
Obesitat (%) 50,2 60,2
Tabaquisme (%) 15,8 29,9
Nivell educatiu baix (no o només 1aria)
25,8% 31,5%
AF en lleure (≥ 1 cop setmana)
30,2% 35,9%
Qui són els diabètics al nostre entorn?
* Definida com a tx hipotensor actiu o TA ≥140/90 mmHg
34,3% si tolerancia glucosa N
DM2 i HTA: un binomi inseparable en població diabètica
Qui són els diabètics al nostre entorn?
Vinagre I et al. Diabetes Care 2011
Estudi e-Control- Dades 2009 (N=286791 DM2 control ICS, edat 31 a 90 anys)
Alguna peculiaritat més?
Afectació (alguns) òrgans diana HTA en DM2
Funció renal (MDRD: ml/min) Malaltia macrovascular (+)
- No dades insuficiència cardíaca
18,6
1,2 0,20
10
20
30
30-59 15-30 <15
11,3
6,52,9
0
10
20
30
C Isq MV Cereb MV Perif
Qui són els diabètics al nostre entorn?
Enfedaque et al. Dades no publicades
Dades SAP-BCN esquerra (N=18466 DM2 control ICS, edat >18 anys; edat >65 anys: 70,7%)
Alguna peculiaritat més?
Afectació (alguns) òrgans diana HTA en DM2
Funció renal
0
10
20
30
40
50
60
<50 50-64 65-75 >75 Tots <50 50-64 65-75 >75 Tots
30 a 59
15 a 30
<15
*3,3% % p
acie
nts
am
b v
alo
r
Dones Homes
* Algun grau I renal
*13,4%
*30,5%
*56,3%
*39,2%
*2,5%
*10,3%
*25,6%
*44,7%
*26,3%
Qui són els diabètics al nostre entorn?
Enfedaque et al. Dades no publicades
Alguna peculiaritat més?
Afectació (alguns) òrgans diana HTA en DM2
Dades SAP-BCN esquerra (N=18466 DM2 control ICS, edat >18 anys; edat >65 anys: 70,7%)
Malaltia macrovascular (+)
0
5
10
15
20
25
30
<50 a 50 a 64 65 a 75 >75 Tots <50 a 50 a 64 65 a 75 >75 Tots
C isquèmica
AVC
MVP
% p
acie
nts
Tx DM2 →Individualització!
Edat Durada DM Complicacions (micro i/o macro)
Objectiu A1c
<45 anys Qualsevol No + no o inicial 6,5%
Qualsevol Si i/o avançada 7%
45-65 anys <10 anys No + no o inicial 6.5-7.0
>10 anys No + no o inicial 7%
Qualsevol Si i/o avançada 7.0-8.0
>65 anys <10 anys No + no o inicial 7%
>10 anys No + no o inicial 7.0-8.0
Qualsevol Si i/o avançada 8%
>75 a o institucionalitzat Qualsevol Sigui el que sigui 8% (8.5%)
Ismail-Beigi F et al. Ann Int Med 2011
DM2 al nostre medi: Proposta tractament?
Dpt de Salut. Generalitat de Catalunya 2013
•FGe< 30 ml/min •Quadre afavoridor acidosi
•Edat avançada •I Renal o Hepàtica •Det cognitiu/demència •Hª prèvia hipoglucèmia • Enolisme
•Reservar per IMC>35
Pautes per l’harmonització tx farmacològic DM2 Servei Català de Salut
ˑ
I
II
III
IV No menció específica tractament DM en HTA
(tret de * o &)
* *
(no glibenclamida)
&
DM2 al nostre medi: Proposta tractament?
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Mancia G et al. J Hypertension 2013
• No recomanacions específiques tractament DM2 en hipertensió arterial
2013 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases
Ryden L et al. Eur H J 2013
• No recomanacions específiques tractament DM2 en hipertensió arterial • Reconèix:
“The consequences of polypharmacy for quality of life and the most appropriate choice of treatment in DM-patients with comorbidities,
particularly in the elderly, are unclear”
Tractament específic DM en HTA?
DM2 al nostre medi: Proposta tractament?
Tx DM en Edat avançada
Gómez-Huelgas R et al. Medicina Clínica 2013 No menció específica tractament DM en HTA
E
C
DM2 al nostre medi: Proposta tractament?
Tx DM en Insuficiència renal
Gómez-Huelgas R et al. Medicina Clínica 2013
DM2 al nostre medi: Proposta tractament?
Tx DM en Insuficiència renal
Gómez-Huelgas R et al. Medicina Clínica 2013
Dpt de Salut. Generalitat de Catalunya 2013
Pautes per l’harmonització tx farmacològic DM2 Servei Català de Salut
Discrepàncies consens MRC i pauta harmonització
DM2 al nostre medi: Proposta tractament?
Característiques de la població inclosa Edat 58,8 anys IMC 36,0 kg/m2
Tx HTA 73% Fumadors 4,4% MCV establerta 13,8%
The Look Ahead Research Group, N Engl J Med 2013
Objectiu 1ari Una intervenció sobre estil de vida dirigida a aconseguir pèrdua de pes,
redueix la taxa d’esdeveniment CV en persones amb sobrepes o obesitat i DM2?
DM2 i HTA: Estil de Vida
The Look Ahead Research Group, N Engl J Med 2013
Look AHEAD Trial
Evolució pes corporal Evolució Circunmf. cintura
-8,6%
-6,0%
-3,5%
-0,7%
DM2 i HTA: Estil de Vida
Look AHEAD Trial
Evolució HbA1c
-8,6%
-6,0%
-3,5%
-0,7%
A grup intervenció menys us de:
•Biguanides •Exenatide •Insulina
Centrats en el pes, ”Oblidaren” intensificar tx?
Diferencies HbA1c entre grups,
Menors per ús diferent fàrmacs? The Look Ahead Research Group, N Engl J Med 2013
DM2 i HTA: Estil de Vida
Look AHEAD Trial
Menor ús hipotensors a grup intervenció
128
121
126
70
67
66,5
Descens moderat TA associat a pèrdua ponderal
The Look Ahead Research Group, N Engl J Med 2013
Evolució TAS Evolució TAD
DM2 i HTA: Estil de Vida
Look AHEAD Trial
Però no diferències en taxa esdeveniments cardiovasculars
The Look Ahead Research Group, N Engl J Med 2013
DM2 i HTA: Estil de Vida
Estruch R et al, N Engl J Med 2013
Característiques de la població inclosa Edat 67 anys IMC 30 kg/m2
DM2 50% (en tx F: 33%) HTA 82% Fumadors 14%
Objectiu 1ari Comparar eficàcia 2 dietes Mediterrànies (una suplementada amb oli oliva verge i l’altre amb fruits secs) en
comparació a una dieta control (baixa en greix) sobre prevenció 1aria de malalita CV
DM2 i HTA: Estil de Vida
Estudi Predimed
Estruch R et al, N Engl J Med 2013
Efecte sobre objectiu 1ari
DM2 i HTA: Estil de Vida
No dissenyat però específicament per DM + HTA
En el tractament de la DM són acceptables diferents patrons dietètics.
En el tractament de la DM no hi ha un patró de macronutrients que sigui òptim
Al recomenar un patró dietètic o una distribució de macronutrients o altre hauríem de tenir en compte els hàbits i
preferències personals
Evert AB et al. Diabetes Care, Novembre 2013
DM2 i HTA: Estil de Vida
Recomanacions Nutricionals per DM2 American Diabetes Association 2013
¿Els canvis en l’estil de vida tenen sentit? SI!!! Valorar el que és possible i els risc-benefici pèrdua pes
Dpt de Salut. Generalitat de Catalunya 2013
Individualització basada en aparellament característiques pacient-fàrmac
DM2 i HTA: Fàrmacs
Endothelial function Vasodilation
iDPPIV Anàlegs GLP-1
Efectes extra-pancreàtics fàrmacs acció incretina
DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina
Weigth loss
Eficàcia Linagliptina en pacients amb microalbuminuria i HTA (Anàlisi post-hoc data de 6 ACA, durada 18-24 setmanes, n=512, A1c 8,3%, edat 60 a, FG<60 8%)
DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina Inhibidors DPPIV (Sita-, Vilda-, Saxa-, Linagliptina)
Red Absoluta
Red rel placebo
p
HbA1 (%) -0,57 -0,57 <0,001
TAS (mmHg) -2,9 -0,5 NS
TAD (mmHg) -1,2 -0,2 NS
UACR (mg/g) -13,7 -8,8 <0,05
Hipogluc globals 9,3% +7,2%
Hipo, si SU 19,8% +13,9%
Hipo, si no SU 0,5% +0,5%
Von Eynatten M et al. Cardiovascular Diabetology 2013
Eficàcia Linagliptina en pacients edat >70 anys (Durada: 24 setmanes, n=241, Edat 75, IMC 30, A1c 7,8%, FG<60 26,5%)
DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina Inhibidors DPPIV (Sita-, Vilda-, Saxa-, Linagliptina)
Barnett AH et al. Lancet 2013
Taxa hipoglucèmies: Lina 22,8% vs Pcb 16,5% (bàsicament per combinació L+SU)
Pes: Lina -0,2 kg vs Pcb -0,6% (NS)
No dades TA
Canvi HbA1c Canvi GFR
DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina
No inferioritat
Altres: -Taxa hipoglucèmies:
Lina 7% vs Glim 36%
-Pes
Lina -1,4 kg vs Glim + 1,3 (p<0,05)
- No dades TA
Galwitz B et al. Lancet 2012
Linagliptina vs Glimeprida a 2 anys en pacients amb fracàs Metformina
(n=775 per grup, edat 60 a, FG<60 8%)
Canvi HbA1c
i-DPPIV vs comparadors
Ca
mb
io e
n T
AS
(m
mH
g)
Combinación
con SU
LEAD 1
Combinación
con met
LEAD 2
Combinación con
Met + TZD
LEAD 4
Combinación con
Met + SU
LEAD 5
Monoterapia
LEAD 3 1
-5
-6
-7
-4
-3
-2
-1
0
-0.7
-2.8
0.4
-2.6 -2.8
-6.7
-5.6
-4.0
0.5
-2.3 -2.3
-2.1
-3.6
***
**
*
* *
*
-1.1
***p<0.0001 **p<0.001 *p<0.05 vs. basal
•No diferencias en TAD
•No datos otros FRCV (Excepto LEAD 4, mayor Tg y LDL en liraglutide)
Lira vs Exen
con Met y/o SU
LEAD 6
-2.9 -3.0
Liraglutida 1.8 mg Liraglutida 1.2 mg Glimepirida Rosiglitazona Glargina Placebo Exenatide
DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina
Liraglutide a programa LEAD
Anàlegs GLP-1
•No diferències en TAD
DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina
Exenatide i TA en funció nivells TA (anàlisi post-hoc 4 estudis)
Okerson T et al. Am J Hypertension 2010
Anàlegs GLP-1
Pratley et al. Lancet 2010
DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina
Canvi HbA1c Canvi Pes
Liraglutide vs sitagliptina- ACA 26 setmanes (Edat 56, IMC 33, A1c 8,4%)
i-DPPIV vs comparadors
Inhibidors SGLT-2 Dapaglifozina, Canaglifozina, Empaglifozina, ...
•Altament selectius per SGLT2
•Augment excreció glucosa
•Augment excreció sodi
•Augment P arteriola aferent
DM2 i HTA: Sodium-Glucose linked transporter 2
DM2 i HTA: Sodium-Glucose linked transporter 2
Dapaglifozina sobre fracàs a Metformina, 102 setmanes
Canvi HbA1c Canvi Pes
Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013
DM2 i HTA: Sodium-Glucose linked transporter 2
Meta-anàlisi efecte SGLT-2 (durada estudis 12 a 104 setmanes, A1c inici 6,9 -9,2%)
Vasilakov D et al. Ann Int Medicine 2013
Respecte a Placebo Respecte a Altre fàrmac*
Canvi HbA1c (%) (SGLT-2 com Add-on) -0,61 (-0,69 - -0,58)
-0,16 (-0,32 - -0,00)
Canvi pes corporal (kg) -1,74 (-2,08 - -1,45)
-1,8 (-3,5 - -0,11)
Canvi TAS (mmHg) -3,77 (-4,65 - -2,90)
-4,45 (-5,73 - -3,18)
Canvi TAD (mmHg) -1,75 (-2,27 - -1,23)
-2,01 (-2,62 - -1,39)
* Metformina en 6 estudis, Sitagliptina en 5, Sulfonilurees en 2
• No augment risc hipoglucèmia excepte si combinat SU o insulina • Risc infeccions urinàries *1,2 i infeccions genitals *5,06
DM2 i HTA: Sodium-Glucose linked transporter 2
SGLT-2 en insuficiència renal crònica
Gómez-Huelgas R et al. Med Clínica 2013 Muhammad A et al. Curr Diab Rep 2012
Canvi HbA1c En funció de filtrat glomerular
• Monitoritzar funció renal abans inici tx
• No usar en FG<60 ml/min
• Per risc deplecció greu volum, no usar o alta vigilància en:
• Edat >75 anys
• Tx concomitant diurètics de nansa
• Quadres intercurrents que facilitin deshidratació (pex: GEA)
Recomanacions consens Tx DM-IRC
DM2 i HTA: Cirurgia bariàtrica
• Edat 18-65 anys • IMC>35 kg/m2 + comorbiditats • Fracàs tx conservador • No contraindicació
Gastrectomia vertical Bypass gàstric en Y de Roux
DM2 pre-cirugía 153
Remisión parcial 115 (75.2%)
Falta de remisión 38 (24.8%)
Remisión parcial a largo plazo 101 (66%)
Recurrencia 14 (9%)
Tiempo a remisión 7.6±5.6 meses
Tiempo a recurrencia 25.2±11.4 meses
Seguimiento: 35.4 ± 13.5 meses (24-64)
Hospital Clínic de Barcelona (Jan 2005-Dec 2008)
SERIE DE CASOS, DM2 (duración >6 m), SEGUIMIENTO ≥ 24 meses
Jiménez A et al, Ann Surg 2012
DM2 i HTA: Cirurgia bariàtrica
DM2 i HTA: Cirurgia bariàtrica
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona Sèrie pacients DM2 (durada >6 m) sotmesos a BPG o GV, seguiment 12 mesos
Remissió HTA (TA<140/90 mmHg sense requerir hipotensors): 64%
Flores L et al, Surg Obes Rel Dis 2013 (pdt publicació)
-25
-20
-15
-10
-5
0
4months 12 months
Systolic blood pressure Diastolic blood pressure
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
4months 12 months
24 h
Day
Night mm
Hg
mm
Hg
*p 0,001 (4 and 12 months vs. basal) in all parameters; BWL: body weight loss; EBWL: Excess body weight loss.
* *
BWL:26 kg EBWL: 51%
BWL:37 kg EBWL: 70%
BWL:26 kg EBWL: 51%
BWL:37 kg EBWL: 70%
DM2 i HTA: Cirurgia bariàtrica
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona Sèrie pacients DM2 (durada >6 m) sotmesos a BPG o GV, seguiment 12 mesos
Flores L et al, Surg Obes Rel Dis 2013 (pdt publicació)
Multivariate logistic regression analysis investigating the association between predictive
factors and the risk of persistent hypertension.
Reference 95.0% CI for OR
Odds ratio Sig Lower Upper
Time since diagnosis HT
> 10 years
< 10 years
1.10
0.003
1.03
1.18
Nº of anti-HT drugs
2
> 3
Monotherapy
Monotherapy
2.41
11.51
0.036
< 0.001
1.05
3.30
5.47
40.07
HT: hypertension; CI: confidence interval. Age, excess body weight loss, surgical approach and diabetes status were not associated with the risk of persistent HT after adjustment.
T2DM, no independent predictor.
DM2 i HTA: Cirurgia bariàtrica
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona Sèrie pacients DM2 (durada >6 m) sotmesos a BPG o GV, seguiment 12 mesos
Amor T et al, Surgical Endoscopy 2012
UACR Distribution
Baseline
1 year
>30 18%
>30 46%
<30 54%
<30 82%
Baseline data >30 at 1 y <30 at 1 y P
N (%) 17 (33%) 25 (57%)
Baseline UACR 262±68 115.7±32.5 0.036
DM duration (years) 7.8±1.8
3.7±0.6
0.027
Pre-Q Type of T2DM therapy [(D/OA/OA±I), %]
6/59/35 8/88/4 0.033
Pre-Q # of BP lowering drugs [(0/1/2/>2), %]
0/9/55/36 6/41/53/0 0.026
Excess weight loss (%) 44.3±2.8
60.7±3.7 0.001
Logistic regression analysis: %EWL remained a significant predictor (p<0.05) in all models except when the number of BP lowering drugs at baseline was taken into account (p=0.063)
Factors associated with UACR <30 among subjects with UACR +ve at baseline
CONCEPTES PRINCIPALS:
• No hi ha estudis que generin evidència de grau 1 sobre quin és el millor tractament de la DM2 en la persona amb HTA
• El perfil de pacient amb DM2 i HTA més freqüent és el de: – Persona edat avançada
– Sobrepes/obesitat i sedentarisme
– Insuficiència renal moderada, en un 30%
– Malaltia cardiovascular, en un 10-25%
Control de la glucèmia en el diabètic amb hipertensió arterial
CONCEPTES PRINCIPALS:
• Indvidulització:
Control de la glucèmia en el diabètic amb hipertensió arterial
HbA1 De partida Objectiu
Risc HipoG. Pel pacient Del fàrmac
Pes (comp corporal)
Del pacient Pel fàrmac
Funció renal Altres tx
concomitants
Altres FRCV
Del pacient Pel fàrmac
Preu
UNA ÚLTIMA IDEA:
• És cert que en el binomi DM2 + HTA tenim un problema en el control de la HbA1c, però encara és més gran el problema de control de la TA
Control de la glucèmia en el diabètic amb hipertensió arterial
Control DM 58.5 a 82.5%
Control DM 30.9 a 61,9%
Estudi e-Control- Dades 2009 (N=286791 DM2 control ICS, edat 31 a 90 anys)
Vinagre I et al. Diabetes Care 2011
Gràcies per la vostra atenció
top related