diabetes mellitus en la edad pediÁtrica dra. cecilia gómez gutiérrez endocrinología pediátrica

DIABETES MELLITUS EN DIABETES MELLITUS EN LA EDAD PEDIÁTRICALA EDAD PEDIÁTRICA

Dra. Cecilia Gómez Gutiérrez

Endocrinología Pediátrica

DefiniciónDefiniciónTrastorno de etiología múltiple

caracterizado por alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas debido a defectos en la secreción o acción de la insulina o ambos.

ClasificaciónClasificaciónTipo 1: autoinmune e idiopática

con disfunción de la célula beta y deficiencia absoluta de insulina

Tipo 2: Originada por resistencia y déficit relativo de insulina o por alteraciones en su secreción

Tipo 3: defectos genéticos de la célula beta, de la acción de la insulina o del páncreas exócrino.

Tipo 4: Diabetes gestacional

Diabetes en niñosDiabetes en niñosTipo 1 (autoinmune)

Tipo 2 (acantosis nigricans y obesidad)

MODY (Diabetes del adulto de inicio temprano en la pubertad)

Frecuencia por tiposFrecuencia por tiposTipo 1 85 – 90%

Tipo 2 5 - 30%

MODY 5%

DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 1, JANUARY 2005

Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 1

EpidemiologíaEpidemiología5 – 10 % de los casos de DM son tipo

1

Es la enfermedad metabólica mas frecuente en la infancia.

Incidencia 15 casos por 100, 000 menores de 18 años.

En América: 10, 000 casos nuevos por año.

Diabetes tipo 1ADiabetes tipo 1A

Edad: mayores de 4 años de edad

11 – 13 años

3ª y 4ª década.

Factores predisponentesFactores predisponentesHLA clase II alelos DR y DQ: DR

3/4, DQ 0201/0302, DR 4/4, and DQ 0300/0302.

Virus: coxsackie B, enterovirus, rubeola.

Exposición a la leche de vaca.

Raticida vacorEndoc Met Clin Volume 31 • Number 2 • June 2002

Factores predisponentes Factores predisponentes Ac contra células beta 85%

◦Anticuerpos antiislote (ICA),

◦Anticuerpos antiinsulina (IAA)

◦Ac contra descarboxilasa ácido glutámica (GAD/GAD 65 )

◦Tirosina transmembrana fosfatasa

IA-2 or ICA512

Fisiopatología Fisiopatología

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSINTOMAS: Inicio semanas a meses

◦Polidipsia: aumento osm y deshidratación

◦Poliuria (enuresis): diuresis osmótica ◦Polifagia◦Pérdida de peso: edo. catabólico◦Astenia adinamia: catabolia ,

hipovolemia, hipokalemia◦Calambres musculares: alteración de

electrólitos

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas◦Visión borrosa: hiperglucemia◦Síntomas gastrointestinales◦Infecciones oportunistas (cándida)

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasEXPLORACIÓN FISICA

◦Normal

◦Cetoacidosis Deshidratación Estado de choque Respiración de Kussmaul Aliento a cetonas Alteración del estado de alerta.

Estudios de laboratorioEstudios de laboratorioGlucosa central Electrolitos séricosExamen general de orina

◦Glucosuria ◦Cetonuria◦Proteinuria◦Sospecha de infección

Citometría hemática

Estudios de laboratorioEstudios de laboratorioHb A1c

Péptido C

Anticuerpos

Curva de tolerancia oral a la glucosa

Tratamiento Tratamiento Dieta

Ejercicio

Automonitoreo

Insulina

TratamientoTratamientoPlan de alimentación

◦Carbohidratos 50% (complejos)

◦Lípidos 35% (mono y poliinsaturados)

◦Proteínas 15%

Tratamiento Tratamiento

Tipos de insulina Tipos de insulina Según tiempos de acción Nombre

Comienzo

Pico Duración

Ultra-rápida

10 min 1-2 hrs 3-4 hrs LisproAspártica

HumalogNovorapid

Rápida 30 min 2-3 hrs 4-6 hrs Rápida, cristalina, regular

Humulin RActrapidInsuman R

Intermedia

90 min 5-7 hrs 18-24 hrs NPHdetemir

Humulin NInsuman NLevemir

Prolongada

1-2 hr Sin pico 24 hrs Glargina Lantus

Requerimientos de Requerimientos de insulinainsulina

Tratamiento intensivoTratamiento intensivoObjetivo

◦Mantener concentraciones de glucosa cercanas a lo normal

◦HbA1c no mayor a 1% por encima del valor máximo de referencia (menor 7%)

◦Los ajustes en las dosis se realizan de acuerdo al registro de automonitoreo

◦RETARDA O PREVIENE COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Esquemas de insulinaEsquemas de insulina

Metas Metas

Metas en niveles de glucosa y Hb A1c

HbA1c (%)

Preprandial (mg/dL [mmol/L])

Post prandial (mg/dL

[mmol/L])Lactantes y preescolares

<7.5 to 8.5

100 to 180 (5.6 to 10) <200 (11.1)

School-age children

<8.0 70 or 80 to 150 (3.9 or 4.4 to 8.3)

<200 (11.1)

Adolescentes <7.5 70 to 140 or 150 (3.9 to 7.7 or 8.3)

<180 (10)

Pediatrics in Review Volume 24 • Number 9 • September 2003

AutomonitoreoAutomonitoreoLos resultados del automonitoreo

de la glucosa es la mejor guía para establecer los requerimientos de insulina en cada caso en particular.

EjercicioEjercicioAeróbico

◦Bienestar◦Disminuye concentraciones de

glucosa◦Aumenta sensibilidad a la insulina◦Disminuye el riesgo cardiovascular y

de hipertensión.◦Mínimo 4 a 5 veces por sem◦Mínimo 20 min.

Complicaciones Complicaciones Agudas

◦ Hipoglucemia◦ Reacción local a la insulina o alergia◦ Cetoacidosis

Crónicas◦ Macrovasculares

Ateroesclerosis Enfermedad cerebrovascular Cardiopatía isquémica Isquemia de miembros inferiores

◦ Microvasculares Neuropatía periférica Retinopatía diabética, catarata y glaucoma Nefropatía diabética

◦ Misceláneas Infecciones cutáneas Necrobiosis lipoídica

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 Incidencia 2-50 por 1000

Incremento hasta 10 v más en las últimas 2 décadas.

10 -19 años del 33 – 46%

JAMA. 2001;286:1427-1430.

Factores que contribuyen a Factores que contribuyen a la resistencia a insulina la resistencia a insulina Obesidad IMC mayor de pc 95 th

Estilo de vida sedentario

Raza: Afro – americanos e hispanos tienen menor sensibilidad a la insulina comparados con Europa

Historia familiar de diabetes tipo 2 85%

Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

Factores que contribuyen a Factores que contribuyen a la resistencia a insulina la resistencia a insulina Pubertad: aumento de hormona de

crecimiento

Síndrome de ovarios poliquísticos: 15% tiene DM2, 30% resistencia a insulina.

Intrauterinos: RCIU o macrosomía

Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSINTOMAS: Inicio semanas a meses

◦Polidipsia: aumento osm y deshidratación

◦Poliuria (enuresis): diuresis osmótica ◦Polifagia◦Pérdida de peso: edo. catabólico◦Astenia adinamia: catabolia ,

hipovolemia, hipokalemia◦Calambres musculares: alteración de

electrólitos

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasObesidadAcantosis nigricansSíndrome de ovarios poliquísticosCetoacidosis

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Prevención y tratamientoPrevención y tratamientoSíndrome metabólico

◦Obesidad: IMC mayor pc 95 th◦Hipertensión: diastólica/sistólica mayor

a pc 95 th◦Hipertrigliceridemia mayor 150 mg/dl◦HDL baja menor 40 mg/dl ◦Hiperglucemia / resistencia a la

insulina: glucosa de ayuno mayor 110 mg/dl

N Engl J Med;2004, 35:2362-2374

Prevención y tratamientoPrevención y tratamientoCambios en el estilo de vida

Dieta saludable

Pérdida de peso

Ejercicio

Recomendaciones de Recomendaciones de tamizaje para DM2tamizaje para DM2Criterios

◦ Sobrepeso (IMC pc 85th ) Cualquiera de los siguientes factores de

riesgo.◦ Historia de DM2 en familiares de primer o

segundo grado◦ Afro – americanos o hispanos◦ Signos de resistencia a insulina o condiciones

asociadas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP)

Edad: 10 años de edad o al inicio de la pubertad

Frecuencia: cada 2 años.Diabetes Care 2000;23(8):381–9

Tratamiento Tratamiento farmacológicofarmacológicoAumentan sensibilidad a insulina

◦Biguanidas: Metformina ◦Inhibidores de alfa glucosidasa◦Tiazolinedionas

Aumentan los niveles de insulina◦Sulfonilureas◦Meglitinida◦Insulina

Diferencias entre DM1 y Diferencias entre DM1 y DM2DM2

DM 1 DM2

25% sobrepeso 85% sobrepeso

Inicio semanas Inicio incidioso

35-40% con CAD 5 – 25%

5% antecedente familiar

74 – 100% antec familiar

Enfermedades autoinmunes

RPI, hipertensión, SOP, acantosis nigricans

Péptido C bajo Péptido C e insulina elevadosEndocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

ConclusionesConclusionesAunque la diabetes tipo 1 es la

más frecuente en edad pediátrica aún no hay forma de prevenirla

Es importante tener especial atención y seguimiento en niños con sobrepeso y obesidad así como factores de riesgo para prevenir la DM2, sus complicaciones y comorbilidades.