diabetes gestacional

DIABETES GESTACIONALDra. Teresa Guerrero Martínez R2 GyO

Hospital General “ Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE

1824: Primer caso de DG registrado Muerte perinatal por distocia de hombros

1922: Mas de 100 casos registrados Mortalidad materna: 30% Mortalidad neonatal: 90%

1980: El incremento de cesáreas mejora el pronóstico perinatal.

Historia:

Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el metabolismo de los

hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce

una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la

gestante.

ADA

Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003

Resistencia a la insulina.

“Una alteración en la capacidad para la utilización de la glucosa y para la supresión de la producción de la misma así como del control de los niveles de ácidos grasos.”

Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003

Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los Angeles County, California, 1991–2003, CDC 2008

Incidencia

Incidencia mundial: 7% Latinoamérica: incidencia 5-15% México: incidencia 3-19%

0.4 a 0.5 en menores de 25 años 4.3 a 5.5 en mayores de 25 años

Mas del 90% se trata de casos de Diabetes Gestacional

GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009

GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009

Fisiopatología

Fisiopatología

Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina.

A partir de las 24 a 28 semanas de gestación aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabéticos tipo 2.

“Combinación de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta”.

Fisiopatología

Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona

Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico

Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.

El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.

Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia postprandial.

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna

El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.

La insulina es la principal hormona anabólica del feto

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e

hiperglicemia postprandial.

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Un embarazo normal se caracteriza por aproximadamente un 50% de disminución en la disponibilidad de glucosa mediada por insulina.

Barbour señala un incremento en la secreción de insulina hasta de 200% para tratar de mantener euglucémica a la madre.

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina

Lactógeno placentario Hormona placentaria de crecimiento Prolactina Hormona liberadora de corticotropina-cortisol Insulinasa Factor de necrosis tumoral a Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina,

adiponectina)

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Clasificación

Dra. Priscilla White. 1949. Edad. Duración de la diabetes materna. Complicaciones vasculares.

Clasificación.

Clasificación

A Diabetes subclínica..Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa. Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con la dieta.

B Diabetes en la vida adulta,Mayor 20 años de edad. Duración menos de 10 años, sin lesión vascular. Supervivencia fetal 67%

C Inicio de diabetes de 10-19 años. Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares.Supervivencia fetal 48%

D Diabetes menor 10 años.Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los vasos de las piernas o la retinopatía.Supervivencia fetal 32%

E Calcificación de las arterias pélvicas.Supervivencia fetal 13%

Clasificación

F Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda.Supervivencia fetal 3%

R Retinopatía proliferativa.

FR Características F y R

G Fallas de embarazo múltiples.

Diabetes gestacionalInestabilidad metabólica.

Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina puede ser necesaria

A Después del embarazo, controlado con dieta

B Duración de 10-19 años.

C Edad de inicio de 10 a 19 añosDuración mayor de 10 años

D Inicio de 10 años.Duración de más de 20 años con retinopatía

R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo.

F Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria.

RF R y F

H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente

T Transplante renal previo.

Clasificación de White modificada.

Grupo. Glucosa en ayunas

2hr post prandial

Tratamiento.

A1 <95mg <120mg Dieta

A2 >95mg >120mg Dieta + insulina

Diabetes gestacional y diabetes pregestacional.

Diagnóstico

TEST DE O’SULLIVAN

Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la

administración de 50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e

independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una

dieta especial en los días anteriores a la prueba.

INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA

La prueba debe realizarse por la mañana

Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días antes del test)

Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test

Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)

RESULTADOS

Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.

La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.

Time O’Sullivan and Mahan

NDDG Glucose oxidase

Carpenter and Coaustan Gucose Oxidase

ADA WHO glucose oxidase

Whole blood 100g/ 3 hr

Plasma 100g/3 hr

Plasma100g/ 3hr

Plasma100g/ 3hr

Plasma 75g/2 hr

Plasma75 g

Pre- glucos

e

90 105 105 95 95 140

1 hr 165 190 190 180 180 -

2 hr 145 165 165 155 155 200

3 hr 125 145 145 140 - -

GDM => 2 values

=> 2 values

=> 2 values

=> 2 values => 2 values

Either of the

values

Se deben realizar pruebas diagnósticas de DG en todas las embarazadas????

Diagnóstico:

Bajo riesgo: Grupo étnico de bajo riesgo Peso normal al nacer Edad menor a 25 años Sin antecedentes de DM en familiares de

primer grado Peso normal previo al embarazo (IMC menor a

25) Sin antecedentes de complicaciones

obstétricas

Factores de riesgo:

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???

Riesgo intermedio: Mujeres que no cumplen con criterios de bajo

ni alto riesgo.

El test se realiza en la sem 24-28

Factores de riesgo:

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Alto riesgo: Obesidad Antecedentes de DM en familiares de primer grado DG o IG en embarazo previo Antecedente de productos macrosómicos (peso al

nacer igual o mayor a 4000gr) Glucosuria

El test se realiza en el primer contacto con el médico y una segunda detección a la semana 24-28

Factores de riesgo:

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Manejo obstétrico

Control metabólico óptimo. Detección temprana y el tratamiento de las

complicaciones médicas Prevenir complicaciones obstétricas. Momento óptimo y el tipo de parto Cuidados intensivos neonatales

Objetivos.

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Grado de control glucémico. A1 y A2 . 1 vez por semana hasta el control

de la glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36 semanas de gestación.

semanalmente después de 36 semanas.

Consultas.

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Historia clínica. Examen físico: El examen bimanual y prueba

de Papanicolaou. Laboratorio.

Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de comer y <140mg/dl 2h después de comer)

Consulta preconcepcional

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Hemoglobina glucosilada: monitoreada mensualmente. Niveles <4SD por encima del promedio normal debe mantenerse durante al menos 2 meses antes de la concepción.

Orientación: Complicaciones maternas y fetales durante el embarazo y la importancia del control estricto de la glucemia.

Consulta preconcepcional

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Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un neonatólogo. Historia clínica La presión arterial debe mantenerse dentro

del rango normal de 130/80 mmHg . Los ajustes en la dieta. Informar acerca de la auto-monitorización de

glucosa en sangre y se les debe enseñar a administrar la insulina.

Durante el embarazo

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La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24 horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función tiroidea y la consulta se deben programar para el primer trimestre, segundo y tercero.

La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar una vez al mes.

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Primer trimestre

Fecha exacta .

Citas se realiza mediante ecografía 12 semanas de gestación.

El grupo sanguíneo y factor Rh, HbsAg .

Exploración obstétrica debe ser realizada.

Segundo y tercer trimestre

Ecografía dirigida a detectar las anomalías congénitas se debe hacer entre 18 a 20 semanas y la ecocardiografía fetal.

Ultrasonido, una vez en 4 a 6 semanas durante el tercer trimestre se detecta macrosomía e hidramnios.

Contar diariamente los movimientos fetales .

1. Cetonuria persistente2. Glucemia > 160mg/dl4. Pielonefritis o infecciones graves5. Acidemia6. Hipertensión o preeclampsia7. Automonitorización de glucosa en la sangre8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo9. Trabajo de parto espontáneo

Criterios para la hospitalización.

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Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG. Síndrome de distrés respiratorio. Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de

estado dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en riesgo.

Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto . Intervenir para el bienestar fetal, tales como

disminución del crecimiento fetal .

TIEMPO Y NACIMIENTO.

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Complicaciones maternas

Preeclampsia grave. Deterioro de la función renal. Deterioro de la visión

secundaria a retinopatía proliferativa

Parto prematuro.

Sulfato de magnesio o nifedipina.

Simpaticomiméticos B debe evitarse, ya que elevar los niveles de glucosa de sangre y causan cetoacidosis.

Interrupción del embarazo.

Trabajo de parto prematuro,

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Cesárea :38 semanas de gestación para reducir el riesgo. 40 semanas completas con un buen control

glucémico. reducción en el tamaño del bebé y la reducción

de la incidencia de distocia del hombro.• Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es

necesaria si la edad gestacional .

Dependiente de insulina

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Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado un candidato para el parto por cesárea basada únicamente en el tamaño del feto.

Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva ?

Antecedentes obstétricos durante el parto, la evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso del parto.

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Control con dieta. No hay problema con el parto Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón

fetal. Parto electivo antes de las 39 semanas de

gestación

GDM leve

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1. La analgesia epidural se puede usar.2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso, siempre y cuando las tasas normales de dilatación cervical y el descenso se documentan un poco con la actividad uterina adecuada

DURANTE EL PARTO

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4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado5. Parto vaginal :

Instrumental debe ser justificado . Distocia de hombro. El uso de fórceps

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TRATAMIENTO

Manejo de la dieta y ejercicio

Los objetivos de la terapia nutricional son:

Proporcionar a la madre y al feto los nutrientes necesarios

Control de los niveles de glucosa

Prevenir la cetoacidosis.

Alteraciones metabólicas en el embarazo

Durante el embarazo es característicoEn ayunas:La disminución de los niveles de glucosa en sangre y de la insulina plasmática.

Periodo postprandial:Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos, colesterol y trigliceridos.

Relativa deficiencia de insulina lo que lleva a resistencia tisular por disminución en la producción y aumento de la degradación.

Requerimientos Calóricos

Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.

IMC. < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día 19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día 26.1-29 = 25 kcal/kg/día >29 = 12-18 kcal/kg/día

GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008

Dieta

Endulzantes artificiales. No demuestran importancia clínica en DMG. Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-

k, sucralosa (FDA).

Fibra Alimentos con alto contenido

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Proteínas 65g/dia

Acidos grasos.Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal, carnesm aceite de palma, de coco, leche entera

GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008

Plan alimenticio

Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicioDieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones)

Hora Alimento

8am DESAYUNO

10:30am COLACION

12pm LUNCH

3pm COLACION

5pm COMIDA

8pm COLACION

11pm COLACION

Las colaciones son requeridas para prevenir el riesgo de rápido descenso de gluc por la acción de la insulina.

OBJETIVOS BASICOS: CAMBIO DE ALIMENTACION CONTROL DE CARBOHIDRATOS MONITOREO DE GLUCOSA

Ayuno: 95 mg./dl.Preprandial: 105 mg./dl.Posprandial: 120 mg:/dl. (2

horas).

EJERCICIO

60-90 MINS DESPUES DE INGESTA DE ALIMENTOS. (CAMINAR 30 MINS)

INFORMAR INDUCE HIPOGLUCEMIA

TIPOS DE EJERCICIOS AEROBICOS

EVITAR POSTERIOR A USO DE INSULINA

TERAPIA FARMACOLOGICA

FALLA LA DIETA.

GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl

GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl

2 h > 120 mg/ dl

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

REQUERIMIENTOS DE INSULINA

INSULINA BASAL: NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno.

INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:

LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

• PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k

• SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.

• TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/kca

DOSIS

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

2/3 am 1/3 pm NPH 2/3

REGULAR 1/3

REGULAR ½ cena

NPH ½, al acostarse

3 a 10 DIAS 10 a 20%

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

Insulinoterapia intensificada

Insulinoterapia intensificada

Hipoglucemiantes orales

Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%. No hubo diferencias en complicaciones

metabólica, congénitas o muerte perinatal. Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%

Gabbe and Graves.

“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta”

Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68

Metformina

GRACIAS POR SU ATENCIÓN…

DIABETES GESTACIONAL

CASO CLÍNICO PRÁCTICO

Nombre: M.J.G.L. Edad: 35 años Escolaridad: Maestría Ocupación: Empleada Estado civil: Casada Religión: católica

Ficha de identificación:

Madre y tías maternas con DM e HAS. Abuelo paterno finado por Ca de pulmón. Resto interrogados y negados.

Antecedentes heredofamiliares:

Originaria de Chihuahua y residente del DF, casada, catolica, habita en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, gas), convive con 2 personas mas, niega convivencia con animales domésticos, hemotipo o positivo.

Antecedentes personales no patológicos:

Alérgica a penicilina. Quirúrgicos: cesárea hace 7 años secundario

a presentación pélvica, LUI hace 4 años secundario a aborto incompleto.

Traumáticos, alérgicos, transfusionales interrogados y negados.

Niega enfermedades crónicas.

Antecedentes personales patológicos:

Menarca: 13 Ritmo 30/5, dismenorreica IVSA 18 NPS: 3 MPF: Preservativo Doc/pap: Ultimo hace 1 año, negativo a cáncer e infección por VPH. G3C1A1ç Cesárea hace 7 años, secundario a presentación pélvica, obteniendo

PUV masculino, peso al nacer 4,200gr, apgar 8/9, actualmente vivo y sano.

FUM: 15/12/2011 FPP: 22/09/12

Antecedentes ginecoobstétricos:

Cuales son los factores de riesgo identificables en esta paciente???

Px femenina de 35 años, con diagnostico de: G3A1C1 + Emb de 24.5 SDG por FUM

Exploración física: TA: 110/70 FC: 80xmin FR: 20xmin Temp: 36c Peso: 87kg Talla: 1.62 IMC: 33.4

Consulta de control prenatal 07/06/2012

Tamiz de glucosa???

Exámenes de laboratorio:

Glucosa de 144 mg/dl

Prueba de tamiz 07/06/12:

Glucosa ayuno 98mg/dl

Glucosa 1hr 185mg/dl

Glucosa 2hr 155mg/dl

CTGO (75gr) (09/06/12):

G3C1A1 + Emb de 25 SDG por FUM + Diabetes Gestacional

Diagnóstico:

Peso: 87kg Talla: 1.62 IMC: 33.4 Peso ideal????

Talla al cuadrado x 21.3 = peso ideal

Peso ideal: 55.8kg

Dieta: IMC 33.4 Peso Ideal 55.8kg

Calculo dietético:

Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.

Cálculo dietético: 1674 kcal/día

Fracciones??

Dieta

DESAYUNO 320 Kcal

COMIDA 960 Kcal

CENA 320 Kcal

G3A1C1 + Embarazo de 25.6 SDG por FUM

Exploración física: TA: 120/70 FC: 78xmin FR: 22xmin Temp: 36c Peso: 88kg Talla: 1.62 IMC: 33.8

Consulta de seguimiento 15/06/12:

Glucosa ayuno Glucosa posprandial

99 121

98 143

101 124

78 99

90 102

88 137

104 144

Peso: 88kg Talla: 1.62 IMC: 33.8

0.5 U/kg

Manejo de insulina:

44 U/dia

16 U/mañana 28/noche

Hora NPH Rápida

Mañana 10 6

Noche 19 9

G3C1A1 + embarazo de 36.4 SDG por FUM + DGA2PW

Exploración física: TA: 120/70 FC: 78xmin FR: 22xmin Temp: 36c Peso: 92kg Talla: 1.62 IMC: 36.8 FU: 34cm FCF 144 LPM

Seguimiento 29/08/12:

PUVI situacion longitudinal, prentacion cefalica de 37 SDG por fetometría, ILA 9, Placenta fúndica anterior GII maduración.

USG 29/08/12:

Seguimiento???