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Deterioro cognitivo en el paciente con VIH

Dra. Harumi Hirata Hernández

Centro de Atención Transgénero Integral

Mecanismo por el que el VIH penetra al SNC: Primera Vía

Infección primaria

Atraviesa la barrera

hematoencefálica

Transportado por los CD4

infectados y/o monocitos

(Mirza A, et al. Semin Pediatr Neurol 2012)

Mecanismo por el que el VIH penetra al SNC: Segunda vía

Monocitos infectados

atraviesan la barrera

Activan las citosinas y quimiocinas

Virus se expande en la glía: astrocitos,

macrófagos y microglía

(Mirza A, et al. Semin Pediatr Neurol 2012)

(Christian Meisel, et al. Nature Reviews Neuroscience, 2005)

VIH y el Sistema Nervioso Central (SNC)

• La proteína gp120 del VIH genera daño neuronal y afecta la activación de la microglía y los astrocitos

• Gp120 altera la vía de glutamato: NEUROTOXICIDAD

– Disfunción mitocondrial

– Perdida dendrítica

– Muerte neuronal

(Kanmogne G, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2007)

VIH y el Sistema Nervioso Central (SNC)

• Las tasas de demencia asociada a VIH han disminuido después de TARAA

– PreTARAA: 16%

– TARAA: <5%

• El deterioro cognitivo se continua observando pero con una menor severidad y en menor número de personas

(Mirza A, et al. Semin Pediatr Neurol 2012)

VIH y el Sistema Nervioso Central (SNC)

• El VIH tiene reservorios en el SNC, por la poca penetración de algunos TARAA en la BHE– El virus se replica y muta

– Reinfecta la circulación

• El daño cerebral:– Ganglios Basales

– Materia blanca

– Hipocampo

– Corteza cerebral

(Vissers M, et al. Clin Neurol. 2010)

Trastornos Neurocognitivos asociados al VIH: HAND

• Espectro de condiciones neurológicas que causan deterioro cognitivo y resultan como respuesta del sistema inmunológico.

• Con forme más aumenta la esperanza de vida, también la probabilidad de alteraciones neurocognitivas por VIH

(Watkins C, et al. HIV/AIDS-Research and Palliative Care 2015)

Trastornos Neurocognitivos asociados al VIH: HAND

• HAND: 1. Alteraciones Neurocognitivas Asintomaticas: ANI

2. Alteraciones Neurocognitivas leves: MND

3. Demenia asociadad a VIH: HAD

• ANI y MND están correlacionados con la disfunción glial

• HAD es resultado de muerte neuronal

• NO todos los pacientes con progresan a demencia

(Watkins C, et al. HIV/AIDS-Research and Palliative Care 2015)

Alteraciones

• Cognitivas– Memoria a corto plazo– Pobre concentración– Enlentecimiento mental– Perdida de la flexibilidad y

espontaneidad

• Conductuales– Cambios en la personalidad – Apatía – Irritabilidad– Depresión

• Motoras– Torpeza– Enlentecimiento motor fino– Tremor– Debilidad de miembros inferiores

• Estudio en Johns Hopkins se observó que los síntomas que presentan más comúnmente son:

– Perdida de memoria a corto plazo

– Depresión

– Enlentecimiento mental

– Dificultad para la marcha

Alteración NeurocognitivaAsintomática: ANI

1. Alteración en ≥ 2 dominios cognitivos (1 DE)– Verbal/lenguaje– Atención– Abstracción/ejecutiva– Memoria (aprendizaje/evocación)– Velocidad del procesamiento de información– Sensoperceptual– Habilidad motora

2. NO interfiere con la vida cotidiana3. No cumple con criterios de delirium ni demencia4. No hay eviencia de otras causas de ANI

(Watkins C, et al. HIV/AIDS-Research and Palliative Care 2015)

Alteración neurocognitiva leve: MND

1. Alteración de ≥2 dominios cognitivos (1DE)– Verbal/lenguaje– Atención/Concentración– Abstracción/ejecutiva– Memoria (aprendizaje/evocación)– Velocidad del procesamiento– Sensoperceptual– Habilidad motora

2. Interferencia leve con la vida cotidiana3. No cumple con los criterios de delirium ni demencia4. No hay evidencia de otras causas de MND

(Watkins C, et al. HIV/AIDS-Research and Palliative Care 2015)

Demencia asociada al VIH: HAD

1. Marcada alteración en ≥2 dominios (2DE)– Verbal/lenguaje– Atención– Abstración/ejecutiva– Memoria (aprendizaje/evocación)– Velocidad del procesamiento– Sensoperceptual– Habilidad motora

2. Marcada interferencia del funcionamiento diario3. No cumple con criterios para delirium4. No evidencia de causas preexistentes de demencia

(Watkins C, et al. HIV/AIDS-Research and Palliative Care 2015)

Factores de riesgo

Específicos de VIH

• Fase de la viremia

• La viremia

• NADIR: cifra más baja de CD4

• Coinfección con hepatitis C

• Dependencia a sustancias: Cocaína, etanol, cannabis

• Neuroinfección

Para cualquier demencia

• Sexo femenino

• Dislipidemia

• Factores cardiovasculares

• Edad avanzada

(Zablotsky D, et al. J Acquir Immune Defc Syndr. 2003)

DIAGNOSTICO

Escalas

• Mini Mental: poca sensibilidad para valorar demencias por VIH

• Escala de demencia modificada para VIH

– Más especifica y validada en varias poblaciones

• Escala de evaluación de Montreal:

• Evalúa múltiples dominios cognitivos

• Puntuación <26 indica déficit cognitivos

(HRSA. Guide for HIV/AIDS Clinical Care 2014)

Pruebas neuropsicológicas

• Muy sensibles y especificas para déficit cognitivo

• Llevan mucho tiempo

• Costo

• Por medio de estas se puede ver el déficit por percentiles

• Requiere personal altamente especializado para su aplicación: Neuropsicologos

• Debido a que las alteraciones son difusas no hay una alteración especifica

(Skinner S, et al. HIV Med 2009)

NeuroimagenesEstudio Regiones afectadas Resultados

Espectroscopía ResonanciaMagnética

Ganglios Basales Sustancia blanca frontal y parietal

Disminución del N-acetilaspartatoIncremento de la colinaIncremento Mio-inositol

Resonancia Magnética CortezaÁrea subcortical

Atrofia cortico-subcorticalExpansión del tercer ventrículo

fRMI (BOLD) Región frontal y parietal Incremento de la actividad de las tareas de atención múltiples

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Áreas subcorticalesCorteza cerebral

Estriado: HipermetabolicoHipermetabolismo generalizado subcortical

Tractografia Tractos de la sustancia blanca Incremento de la difusión Disminución de la fracción de anisotropía en los tractos

CURSO Y PRONOSTICO

Estudio CHARTER

• Cohorte

• Evaluó pacientes por 5 años

– 29% que presentaban deterioro del funcionamiento cognitivo

– 47% seguía estable

– 17% mejoró sustancialmente

• No se ha podido determinar si esto es resultado de los TARAA

(Ellis R, et al. Arch Neurol 2010)

Estudio CHARTER

• En aquellas personas que sus CD4 habían caído hasta 50células/mm3, un 60% mostraron algún grado de deterioro

• Nadir se propone como un predictor de deterioro cognitivo

• “los desordenes cognitivos persisten en la mayoría de los pacientes a pesar de una buena reconstrucción inmunitaria bajo terapia antirretroviral”

(Ellis R, et al. Arch Neurol 2010)

Frecuencia de HAND en un periodo de 2 años en el estudio MACs

(Sacktor N, et al. Neurology 2016)

Pronostico

• Es variable y difícil de determinar

• Mejor pronostico los pacientes que inician TARAA en etapas tempranas de la infección.

• Uso de TARAA que penetren la BHE

Uso de TARAA basado en la penetrancia al SNC

• CPE score: • Score 4:

– Zidovudina– Nevirapina

• Score 3: – Maraviroc– Raltegravir– Darunavir– Fosamprenavir– Lopinavir– Efavirenz

TRATAMIENTO

Tratamiento

• El tratamiento con TARAA y el control de la carga viral han demostrado que baja el riesgo de HAD

• Hasta el momento no se encontrado un tratamiento especifico para tratar el Deterioro cognitivo

• Tratamiento sintomático:

– Psicosis: risperidona y clozapina

– Depresión: antidepresivos

– Memoria: estimulantes (metilfenidato y modiodal)

Manejo cognitivo-conductual

• Hasta el momento no hay técnicas especificas para el Deterioro Cognitivo por VIH

• Mantener a la persona activa y estimulada: intelectual y físicamente

• Estimulación de las áreas preservadas

• Evitar el desuso

• Actividades que estimulen la cognición– Leer, jugar cartas o ajedrez, visitar museos, escuchar

música, tocar instrumentos, hacer crucigramas, ver televisión, etc

(Frances I, et al. Anales Sis San Navar 2003)

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

• Limitaciones – Hasta el momento no existen instrumentos específicos

para realizar el diagnóstico

– Las pruebas neuropsicológicas y las neuroimagenestienen un costo elevado y requieren recurso altamente especializado

– El abordaje en demencia secundaria a VIH se encuentra adaptado de otras patologías como la Enfermedad de Alzheimer

Conclusiones

• Los trastornos neurocognitivos asociados al VIH son entidades que actualmente en la clínica se ven poco

• Existen pocos estudios relacionados a este tema

• Se ha demostrado que después del inicio del TARAA la frecuencia y severidad de los trastornos neurocognitivos secundarios al VIH han disminuido

Gracias

draharumihirata@gmail.com