desórdenes cardiovasculares / hipertensión arterial · epistaxis si no nerviosismo si no...
Post on 24-Sep-2018
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Datos del paciente
Síntomas y/o signos de la enfermedad
¿Ha padecido o padece una de las siguientes enfermedades?
Tratamiento
1 de 2
Apellidos:
Fecha de nacimiento: Sexo: Estatura: Peso:
Nombres:
Masculino Femenino Metros Pies Kilos Libras
¿Fumador?: Cigarrillos por día: ¿Desde cuándo?:
Si No
Estilo de vida:
Sedentario Semiactivo Activo
Cifras de presión ar terial más recientes:
/ mm HgFecha: Presión ar terial:
/ mm HgFecha: Presión ar terial:
/ mm HgFecha: Presión ar terial:
FAVOR COMPLETAR POR EL MÉDICO TRATANTE
/M M A A A A /M M A A A A /M M A A A A
A A A A
¿Hasta cuándo?:
A A A A
/ /M M D D A A A A
Mareos
Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa:
Si No Facies enrojecida Si No Cefalea Si No
Epistaxis Si No Nerviosismo Si No Trastornos de visión Si No
Edemas Si No Dolor precordial Si No Falta de aire Si No
Taquicardia Si No Arritmias Si No Intolerancia al ejercicio Si No
Cardiopatía coronaria
Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa:
Si No Enfermedades cerebrovasculares Si No Arteriopatía periférica Si No
Hipertensión ar terial Si No Cardiopatía reumática Si No Endocarditis Si No
Cardiopatías congénitas Si No Miocarditis Si No Trombosis venosas profundas Si No
Embolias pulmonares Si No Insuficiencia cardiaca Si No Síndrome metabólico Si No
Venas varicosas Si No
Control dietético Si No Modificación del estilo de vida Si No Medicamentos Si No
Angioplastia Si No Cirugía cardiovascular Si No Otro Si No
Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa:
Fecha del diagnóstico:
/M M A A A A
Hospitalizaciones
¿El paciente ha tenido alguna de las siguientes complicaciones?
Resultados de exámenes efectuados en los últimos 6 meses
Resultados de exámenes efectuados en los últimos 12 meses
Información del médico tratante
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8150 N. Central Expressway. Suite 1700. Dallas, TX 75206Telephone number: +1.214.276.6376 • Main Toll Free: +855.276.VUMI (8864)
Fax: +1.425.974.7867 • USA Toll Free Fax: +1.800.976.0972i n f o @ v u m i g r o u p . c o m • w w w . v u m i g r o u p . c o m
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de la oficina:
Nombres:
Correo electrónico:
+ - -
Teléfono celular :
+ - -
Firma y sello del profesional: Fecha:
/ /M M D D A A A A
FORMS_CARDIOVASCULAR_SPA_2014
¿Alguna vez ha estado el paciente hospitalizado? Si No
Fecha: Diagnóstico
/ /M M D D A A A A
Información adicional que usted pueda aportar concerniente a factores de riesgo, enfermedades o consultas con otros médicos o especialistas:
Insuficiencia renal Si No Retinopatía Si No Infar to del miocardio Si No
Hemiplejia Si No Enfermedad vascular periférica Si No Trombosis Si No
Por favor indicar las fechas y explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa:
Otros estudios complementarios:
Otros estudios complementarios:
Fecha: Colesterol total: HDL: LDL: Triglicéridos: Creatinina: Glucosa:
/ /M M D D A A A A
Fecha: Electrocardiograma:
/ /M M D D A A A A
Fecha: Electrocardiograma de esfuerzo:
/ /M M D D A A A A
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