descompresiÓn microvascular del trigÉmino asistida …
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DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR DEL TRIGÉMINO ASISTIDA POR
ENDOSCOPIA CON ABORDAJE RETROSIGMOIDEO SUPRAMEATAL.Luna Mayorga E., Martorell C., González López P., Abarca Olivas J., Sales J., Nieto J., Moreno P.
Servicio de Neurocirugía. Hospital General Universitario de Alicante.
La neuralgia del trigémino la podemos definir como un trastorno
caracterizado por dolor recurrente y breve, parecido a descargas eléctricas
unilaterales, de inicio y terminación brusca, limitados a la distribución de una
o más divisiones del nervio trigémino y desencadenadas por estímulos
inocuos. En este trabajo nos enfocaremos en la neuralgia clásica que la
definiremos como la neuralgia sin causa aparente distinta de la compresión
neurovascular, que cumpla los criterios clínicos diagnósticos y demostración
en RMN o durante la cirugía de compresión neurovascular (no simplemente
contacto), con cambios morfológicos en la raíz del nervio trigémino
En un número significativo de casos la neuralgia del trigémino es
consecuencia de la compresión vascular a nivel del segmento cisternal del
nervio en la entrada de la protuberancia, siendo el vaso responsable más
comúnmente la arteria cerebelosa superior (SCA). Pero en un pequeño
porcentaje de los casos, esta compresión no es visible ya que ocurre a nivel
de la entrada de la porción cisternal del nervio al cavum de Meckel zona
conocida como poro trigeminal, que ocasiones puede estar oculta por la
presencia de un tubérculo suprameatal prominente. Por lo que el objetivo de
este trabajo es la presentación de dos casos clínicos en los cuales con
asistencia del endoscopio y una modificación del clásico abordaje
retrosigmoideo, nos permitió exponer claramente el nervio trigémino en toda
su extensión.
Describimos dos casos de neuralgia clásica, referidos por neurología tras
refractariedad al tratamiento medico. En la tabla 1, se resumen los datos clínicos
preoperatorios de los dos casos. En ambos casos se realizó un abordaje
retrosigmoideo asistido por endoscopia y fresado de tubérculo suprameatal
prominente que no dejaba visualizar el sitio del conflicto neurovascular durante la
exploración microquirúrgica inicial.
En la tabla 2 resumimos los hallazgos intraoperatorios, complicaciones y
evolución. Uno de los casos presento una rinolicuorrea en los primeros
días postop, que se resolvió con una DLP, tras el fallo del sellado de una
celdilla del sitio de fresado. Los dos pacientes están libres de dolor. No
tuvimos ninguna otra complicación. La paciente que había sido sometida
a la RF ya presentaba una hipoestesia en V3 secuela del tto. percutáneo.
Al revisar la literatura publicada hay muy poco sobre la neuralgia del trigémino
asociada a la presencia de un tubérculo suprameatal prominente que no permite
la adecuada exploración microscópica de toda la porción cisternal del nervio
trigémino La incidencia de exploración negativa reportada en la literatura es
variable, varía desde 3.3% hasta un 28.5% dependiendo de la series.
La prominencia ósea en la parte posterior del hueso temporal que forma el labio
superior del poro del meato acústico interno es el tubérculo suprameatal, cuando
este es muy prominente bloquea la visión de la porción yuxtapetrosa del nervio
trigémino en su entrada al cavum de Meckel. Shenouda y Coakham en su serie
describen 15 casos de tubérculo suprameatal prominente, realizando un fresado
del mismo en 11 de los casos. En los dos casos que hemos descrito realizamos
un abordaje retrosigmoideo suprameatal intradural, para poder realizar la
adecuada descompresión microvascular. La extensión suprameatal del abordaje
retrosigmoideo se ha descrito para el abordaje de lesiones petroclivales con
extensión al cavum de Meckel, consiste en el fresado del tubérculo suprameatal y
fue descrito en la literatura por primera vez por primera vez por Cheung et al. (4),
luego Seoane y Rhoton publicaron una descripción de la anatomía microquirúrgica
del abordaje suprameatal, aunque Samii et al. menciona en su artículo
describiendo el abordaje retrosigmoideo suprameatal intradural que han estado
haciendo el mismo abordaje desde 1983.
La descompresión microvascular cuando existe un conflicto neurovascular es un
tratamiento eficaz en un alto porcentaje de los casos, pero es imprescindible que
realicemos una exploración de todo el trayecto cisternal del nervio para identificar
adecuadamente el sitio de compresión, sin embargo en algunos casos, esta
compresión vascular puede no ser evidente al explorar el ángulo pontocerebeloso
por la presencia de un tubérculo suprameatal prominente, con este trabajo
podemos concluir que con la asistencia del endoscopio y fresado del tubérculo
suprameatal podemos lograr una adecuada visualización de todo el trayecto
cisternal del nervio y realizar una adecuada descompresión.
Introducción
Conclusión
Discusión
Caso Clínico
TS
TS
Vpc
Tabla 1
Tabla 2
VpcVpc VII-
VIIIpc
TS
TS
VCP
a. RM secuencia T2W 3D asterisco Vpc, flecha vaso conflictivo. b. Tubérculo suprameatal(TS), N. Trigémino (Vpc) c. Tubérculo suprameatal prominente que no deja visualizarentrada al cavum de Meckel del Vpc.
a. b.
a. b.
c. d.
a. b. c.
b. a.
c. d.
a. Vista con endoscopio 30°visualizando sitio decompresión flecha muestravena petrosa accesoria a nivelporo trigeminal. b. Fresado detubérculo suprameatal c.Tubérculo suprameatal yafresado, visualizando porciónyuxtapetrosa del Vpc. d.Lamina de teflón entre la venapetrosa y Vpc a nivel del porotrigeminal.
TS
a. Vista con endoscopio 30°visualizando sitio decompresión se evidenciavena cerebelopontina a nivelporo trigeminal. b. Fresadode tubérculo suprameatal c.Tubérculo suprameatal yafresado, visualizandoporción yuxtapetrosa delVpc. y la venacerebelopontina d. Laminade teflón entre la venacerebelopontina y Vpc anivel del poro trigeminal.
a. RM secuencia T2W 3D asterisco Vpc, flecha vaso conflictivo. b. Tubérculosuprameatal prominente que no deja visualizar entrada al cavum de Meckel del Vpc, nose observa conflicto vascular.
Vpc
TS
b.
TS
a. b.
TS
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