derrame pleural masivo
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Derrame Pleural Masivo
Cuando un derrame pleural se constituye en una emergencia médica?
Dr. Antonio López López
Índice
1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico diferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
Índice
1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
Introducción• Espacio pleural– Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.– 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)– Acción lubricante– Ultrafiltrado plasma. – Proceso continuo:
• Filtracion de capilar• Espacio subpleural• Cav pleural• Reabsorción x linfáticos pleura parietal
Definición• Todo acumulo de líquido clínicamente detectable• Siempre patológico• Múltiples y diversas etiologías– Pulmonares– Extrapulmonares
• Toracocentesis:– Arribo el Dx 70-80%. – Exclusión patología grave.
Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003
Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13
Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010.
Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20.
• Todo derrame pleural que produzca insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica,habitualmente mas de 1,5 litros en un hemitorax.,con desplazamiento del mediatino contralateral.
Definición
Índice
1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
• Membrana serosa de origen mesodérmico• Superficie total: 2000 cm2.• Pleura visceral y pleura parietal• Senos costo diafragmático, costomediastínico,
mediastínico-diafragmático y vértices• Cavidad pleural: 3.5 ml.
ANATOMIA PLEURAL
Etiopatogenia
• Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC)• Pr Oncótica (hipoalb)• Liq Intersticial Pulm (TEP)• Presión pleural (Atelectasia)
• Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo)• Obstrucción al flujo linfático.• Rotura Vascular toracica (hemotorax)• Rotura conducto torácico (Quilotorax) • Paso de líquido de otra cavidad:
– Retroperitoneo (hidrotorax hepatico)– Peritoneo
Porcel J, Am Fam Physician 2006
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72
TRASUDADO
EXUDADO
Fisiologia pleural
Fisiologia pleural
LA CELULA MESOTELIAL
• TAMAÑO DE 1 A 4 MICRAS• MICROVELLOSIDADES EN “MEDUSA”• GRAN ACTIVIDAD METABOLICA• SEGREGAN AGENTES QUIMIOTACTICOS• PUEDE EMIGRAR PARA REPARAR• SE PUEDE TRANSFORMAR EN MACROFAGO• SISTEMA DE COAGULACION Y FIBRINOLISIS
LA CELULA MESOTELIAL
Histologia Pleural
From: Cretien, J, Bignon, J., Hirsch, A, eds: The Pleura in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 1985, p174-175.
CAUSAS FISIOPATOLOGICAS DEL DERRAME PLEURAL.- (SEGUN SAHN)
1.- AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROSTATICAS2.- DESCENSO EN LA PRESION ONCOTICA DE LA MICROCIRCULACION3.- AUMENTO DE LA PRESION NEGATIVA EN EL ESPACIO PLEURAL4.- AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA MICROCIRCULACION5.- DETERIORO DEL DRENAJE LINFATICO6.- LLEGADA DE LIQUIDO DESDE EL ESPACIO PERITONEAL
DECISIÓN PARA OBTENER UNA MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL
DECISIÓN PARA OBTENER UNA MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL
EL PRIMER PASO NO ES LA PUNCION SINO EL ANALISIS CLINICO PAUSADO Y MINUCIOSO
• AJUSTAR LA SOLICITUD DE EXAMENES A LAS REALES ALTERNATIVAS ,EVITAR EXAMENES INUTILES
• INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS ADECUADOS
• LABORATORIO DISPONIBLE
• CORRECTO TRANSPORTE
Índice
1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
Que es el Hemitórax Opaco?
• Velamiento u opacidad radiológica de todo un hemitórax.
Índice
1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
DERRAME PLEURAL MASIVOSIGNOS RADIOLOGICOS
• Opacidad que tapa todo el hemitórax.• Rechaza el mediastino al lado opuesto.• Ensanchamiento de los espacios intercostales.• Desplaza hacia abajo el diafragma, y que puede
llegar a estar invertido (la cúpula diafragmática).• Ausencia de broncograma aéreo.• Hipoxemia.
Opacidado
velamiento
Rechazo delMediastino
Ensanchamiento deespacios
intercostales
Desplazamiento del diafragma
Ausencia de broncograma
aéreo
Opacidado
velamiento
Rechazo delMediastino
Ensanchamiento deespacios
intercostales
Desplazamiento del diafragma
Ausencia de broncograma
aéreo
• El acumulo de liquido se hace por gravedad y a medida que aumenta desplaza hacia periférico porque es el lugar a desplazar
• Puede almacenarse hasta mas de 4 litros en cada hemitorax
DERRAME PLEURAL MASIVOSIGNOS RADIOLOGICOS
DERRAME PLEURAL MASIVOSIGNOS RADIOLOGICOS
Consecuencias FisiopatológicasHipoxemia
Porcel J, Am Fam Physician 2006
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72
HIPOXEMIA ∆
• Alteraciones fisiología respiratoria– Patrón restrictivo• CPT
– CVF– CRF
– Desequilibrio V/Q– Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático)
• Alteración Función Cardíaca– Caída GC
Índice
1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico diferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
Diagnóstico diferencial del hemitórax opaco
Retracción hacia el lado afecto Desplazamiento contralateral Mediastino en situación
normal
Agenesia Derrame pleural grande Tumores o neumonías asociados a derrame y
atelectasiaNeumectomía Gran bloque neumónico
Atelectasia Grandes tumores
Fibrotórax
Agenesia Pulmonar Derecha
Neumonectomia derecha
Atelectasia pulmonar total derecha
Fibrotórax izquierdo
Grandes tumores
Parálisis Frénica Unilateral
Parálisis Frénica Unilateral
Parálisis Frénica Unilateral
Derrame Pleural Masivo
Índice
1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
Toracocentesis• Objetivo inicial:
Diferenciar Trasudado o Exudado.• Objetivo Posterior
Diagnóstico Etiológico• Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP. • Rédito Dx 1°TC– TC + Clínica: 75% Dx– Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)
Objetivo adicional Terapéutico (En el caso del derrame masivo es fundamental)
Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC
Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.
Toracocentesis Indicaciones:
Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente.
Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC).
Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.
Toracocentesis
Indicaciones de toracocentesis en IC:• Dolor torácico Pleurítico• Fiebre• Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos• ICC y otras condiciones que pueda justificar DP
( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) • Uni o Bilateral sin cardiomegalia• Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales)
• Gran diferencia e/ ambos hemitóraxVillena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18. Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76
Toracocentesis Evacuadora o Terapéutica
Materiales
Gasa y Yodo-povidonaCampos quirúrgicosGuantes esteriles
Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesiLidocaína al 1% o 2%Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandrilJeringas de 20 cc o más
Llave de 3 vías.Guia de suero-Bolsa colectoraTubos para recolectar materia
New Engl J Med 2006; 355
Procedimiento
• Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa.
• Limpieza con yodo area amplia.• Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y
pleura parietal.• Punzar con Aguja de 14-16 gauge.• 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea
vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). • No sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la
superficie superior de la costilla predeterminada.
New Engl J Med 2006; 355
Procedimiento• Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y
pleura.• Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad
pleural.• Basta con 30-75 ml. • >50 ml no mejora rédito de Citología+• No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R EAP
postexpansión).• Remover la aguja mientras el paciente está en espiración
New Engl J Med 2006; 355
ContraindicacionesAbsolutas• No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico
o tratamiento
Relativas: • TQ < 50% o KPTT x 2*• Plaq menor 25.000* • Creat mayor 6mg%• Infección del sitio de punción • ARM:– Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula
broncopleural. Guía Ecografica
Valorar R/Beneficio
*Considerar PFC o Plaquetas** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355
Complicaciones• NTX:– Más importante y común (12%).– Gral pequeño.– Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM
• Reacciones vasovagales (10-14%)• Dolor en el sitio de punción• Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)• Empiema• Infección de partes blandas• Punción de bazo o hígado
Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.
Radiografía post punción
No es necesaria a menos que:
• Aspire aire• Tos• Disnea • Dolor torácico
S 99%, E 72% para neumotórax.Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas,
en solo 1% de los que no tenía ninguno.
ARM
ASPECTO
TRANSPARENTE TURBIO O HEMATICO PUTRIDO O CITRINO LECHOSO CITOQUIMICO CENTRIFUGAR PLEUROCRITO EMPIEMA HEMATOCRITO
< 0,5 > 0,5
ACLARA NO ACLARA
ASPECTO
TRANSPARENTE TURBIO O HEMATICO PUTRIDO O CITRINO LECHOSO CITOQUIMICO CENTRIFUGAR PLEUROCRITO EMPIEMA HEMATOCRITO
< 0,5 > 0,5
ACLARA NO ACLARA
EMPIEMA QUILOTORAX VS PSEUDOQUILOTORAX
DERRAMEHEMORRAGICO
HEMOTORAX
Cuales son las únicas indicaciones de colocación de tubo de toracostomía cerrada bajo sello de agua?
• Hemotórax moderado a severo• Píotórax (Empiema no multiloculado)• Quilotórax• Pleurodesis química
Clasificación del hemotorax
Zona del triángulo seguro
Insercion de Tubo de Tórax
Incision sobre espaciointercostal
Insercion de Tubo de Tórax
Desarrollo detracto subcutáneo
Penetración depleura parietal
Confirmación de que los pulmones se adhieren a la pared del torax
Insercion de Tubo de Tórax
Insercion de Tubo de Tórax
Edema pulmonar por reexpansión súbita
> 1.500 ml en < 30 minutos
Índice
1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.
Caso clínico
• 50 años,diabetico mal controlado.
• Disnea,tos y fiebre de 2 semanas de evolucion.tratamiento con antibioticos por 10 días domiciliario sin respuesta.
Caso clínico
Empiema loculado izquierdo
Caso clínico
Caso clínico
Caso clinico
• Paciente de 20 años internado con abseso pulmonar izquierdo en tratamiento y presenta al 5to día dificultad respiratoria asociada a fiebre persistente.
• Punción diagnostica y evacuadora: Pus
Empiema pleural y abseso pùlmonar
• Masculino. 58 años. APP: neoplasia del pulmón. Hemitórax izquierdo opaco. Opacidad del hemitórax izquierdo.Ligera retracción del mediastino hacia este lado. IDx:?
Caso Clinico
Cáncer de pulmón con atelectasia y derrame asociado
• Femenina. 86 años. MC: hemoptisis. Retracción del mediastino hacia la izquierda. Elevación del hemidiafragma de este lado. Escoliosis. Hemitórax izquierdo opaco. IDx:?
Caso Clinico
Atelectasia pulmonar total izquierda por cáncer broncogénico
• Masc. 64 años. APP: TBp hace 35 años. MC: tos y astenia. Se ausculta soplo tubario en base derecha. Fibrotórax derecho. Opacidad heterogénea con numerosas imágenes areolares compatibles con bronquiectasias. Marcada retracción de la tráquea y los restantes órganos mediastinales hacia el lado afecto.IDx:?
Caso Clinico
Fibrotorax derecho secuelar post TBC y bronquiectasias sobreinfectadas
• Paciente de 62 años, con antecedentes de enfermedad de Hodgkin y neumotórax izquierdo, afecto de carcinoma epidermoide (T2aN0M0, estadio Ib), al que se realizó una neumonectomía derecha. Tras 2 años, el espacio pleural residual se obliteró completamente y el hígado ocupó la totalidad del hemitórax derecho. Idx:?
Caso Clinico
Neumonectomía derecha
• 78 años.IRC en diálisis irregular.Disnea y tos de 2 semanas.Sin fiebre.
• Opacidad 2/3 hemitorax izquierdo.
• Toracocentesis revela liquido de aspecto hemático.
• Rel Pleurocr./Hto: <0,5• Rel.Pl/Ser de creat. >1• Dx?
Caso Clinico
Exudado urémico
• Fem. 17 años. APP: Amputación del MII por rabdomiosarcoma del muslo hace 10 meses. MC: disnea intensa y dolor en hemitórax izquierdo. EF: Abombamiento de dicho hemitórax. V V abolidas. Matidez a la percusión y MV abolido a la auscultación. Hemitórax izquierdo opaco. Marcado desplazamiento contralateral del mediastino.
Caso Clínico
Caso Clínico
Derrame pleural metastasico a Rabdomiosarcoma
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Mesotelioma Fibroso Maligno
Conclusiones
• Derrame pleural masivo es una emergencia médica
• Diagnostico diferencial del hemitórax opaco• Siempre diagnostico (exudado o trasudado)y
luego causa• Alivio de la insuficiencia respiratoria• Conocer las indicaciones de toracostomía
cerrada bajo sello de agua
Caso Clinico
Caso Clinico
• Femenina. 86 años. MC: hemoptisis. Retracción del mediastino hacia la izquierda. Elevación del hemidiafragma de este lado. Escoliosis. Hemitórax izquierdo opaco. ID: atelectasia por neoplasia del pulmón. Diagnóstico diferencial: agenesia, neumectomía, fibrotórax.
• 30 años.Antecedente de TBC en 2 oportunidades.Tratado y curado bacteriologicamente.BK(-)
• Secuelas (bronquiectasias LSD).
• Disnea y fiebre.
• Masc. 64 años. APP: TBp hace 35 años. MC: tos y astenia. Se ausculta soplo tubario en base derecha. Fibrotórax derecho. Opacidad heterogénea con numerosas imágenes areolares compatibles con bronquiectasia. Marcada retracción de la tráquea y los restantes órganos mediastinales hacia el lado afecto.
• Fem. 17 años. APP: Amputación del MII por rabdomiosarcoma del muslo hace 10 meses. MC: disnea intensa y dolor en hemitórax izquierdo. EF: Abombamiento de dicho hemitórax. V V abolidas. Matidez a la percusión y MV abolido a la auscultación. Hemitórax izquierdo opaco. Marcado desplazamiento contralateral del mediastino. Nótese la claridad de la tráquea y los bronquios principales desplazados a la derecha de la línea media. Múltiples nódulos metastásicos en el campo pulmonar derecho.
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