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Dra. Isabel Cano Ferri

Dr. Manuel González Matea Departamentos de hematología y anatomía patológica

HUP La Fe

Club linfomas

Antecedentes personales

• Varón de 71 años

• FRCV: Hipertensión arterial, diabetes mellitus

• Neumopatía: EPOC tipo enfisema

• IQ: hernia inguinal bilateral

• Antecedentes familiares: hermana fallecida a los 79 años por LMMC

Antecedentes personales

Sangre periférica 14/06/2010

Leucocitos: 6000/mm3 Neutrófilos: 2400/mm3 Linfocitos: 2120/mm3 Monocitos: 1400/mm3 Eosinófilos: 50/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 13,2 g/dL, Reticulocitos: 1,46% Plaquetas: 80000/mm3

Antecedentes personales

Sangre periférica 14/06/2010

Leucocitos: 6000/mm3 Neutrófilos: 2400/mm3 Linfocitos: 2120/mm3 Monocitos: 1400/mm3 Eosinófilos: 50/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 13,2 g/dL, Reticulocitos: 1,46% Plaquetas: 80000/mm3

Antecedentes personales

Aspirado médula ósea 14/06/2010

Serie eritroblástica 40 % Serie mieloide 40 % Serie Megacariocítica presente Eosinófilos 0 % Blastos 3 % C. plasmáticas 3 % Linfocitos 8 %

Médula ósea compatible con PTI, aunque la existencia de monocitos y discreta mielemia en sangre periférica, obligan a descartar otra hemopatía, con la evolución y los estudios complementarios.

Antecedentes personales

Aspirado médula ósea 14/06/2010

Serie eritroblástica 40 % Serie mieloide 40 % Serie Megacariocitica presente Eosinófilos 0 % Blastos 3 % C. plasmáticas 3 % Linfocitos 8 %

Médula ósea compatible con PTI, aunque la existencia de monocitos y discreta mielemia en sangre periférica, obligan a descartar otra hemopatía, con la evolución y los estudios complementarios.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA

Antecedentes personales

• Serologías: – VIH, VHB, VHC negativas – IgG + para VEB,CMV, Parvovirus B19

• Ecografía abdominal: – Hígado de ecogenicidad homogenea sin LOEs – Vía biliar de calibre normal. Vesícula alitiásica – Eje espleno portal normal – Riñones normales , quiste cortical derecho de 4

cm – BAZO NORMAL.

• Autoinmunidad: negativa

Episodio actual

• Acude a urgencias en mayo 2013

• Anamnesis:

– Astenia

– Pérdida de peso de >10% en últimos meses

– Sin fiebre

– Sin sudoración profusa

– Sin dolor óseo

• Exploración física:

– Esplenomegalia + hepatomegalia

– No se palpan adenopatías

• Ingresa a cargo de medicina interna

Episodio actual

Sangre periférica 14/04/2013

Leucocitos: 12890/mm3 Neutrófilos: 6700/mm3 Linfocitos: 3000/mm3 Monocitos: 1500/mm3 Eosinófilos: 1700/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 9,4 g/dL Plaquetas: 17000/mm3

LDH 527 U/L Función hepática y renal OK

Episodio actual

TC TÓRAX-ABDOMEN 25/04/2013:

• Afectación ósea generalizada (costillas, columna dorsal y lumbar, pelvis ósea) por múltiples lesiones osteoesclerosas

• Esplenomegalia de 16,5 cm de longitud con infartos en su polo superior

Pequeñas adenopatías en hilio esplénico y espacio paraaórtico izquierdo

Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de enfermedad tumoral diseminada.

Se plantea la posibilidad de que estemos ante un tipo de linfoma con afectación esplénica y ósea.

Episodio actual

Episodio actual

PET-TC

CUELLO - TÓRAX: Se observa una adenopatía hipermetabólica paratraqueal izquierda

(8mm y SUV máx: 4.2 g/ml) compatible con metabolismo tumoral. ABDOMEN-PELVIS: Esplenomegalia con gran avidez por el trazador y con una actividad

metabólica mayor que la del parénquima hepática, siendo sugestivo de metabolismo tumoral esplénico.

HUESO: Intensa actividad metabólica en médula ósea compatible con

metabolismo tumoral. Nódulos hiperdensos en esqueleto axial.

Estudio compatible con síndrome linfoproliferativo (probablemente linfoma) con extensión ganglionar (mediastínica), esplénica y médula ósea.

Episodio actual

Recapitulamos…

Trombocitopenia Monocitosis

Síndrome constitucional

Lesiones osteosclerosas diseminadas

Esplenomegalia Anemia+ trombocitopenia+

monocitosis +eosinofilia

Recapitulamos…

Monocitosis

Síndrome constitucional

Lesiones osteosclerosas diseminadas

Esplenomegalia Anemia+ trombocitopenia+

monocitosis +eosinofilia

Sospecha de: síndrome linfoproliferativo/

síndrome mielodisplásico

Sospecha de SLPC/SMD

• Otros estudios:

– Ácido fólico 2.22 ng/mL

– Vitamina B12 normal

– Marcadores tumorales :

– Ag carcinoembrionario 0,7 ng/mL

– Ag carbohidrato 19.9 10,9 U/mL

– B2 microglobulina 5,32 mg/L

Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013

Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013

Sospecha de SLPC/SMD

Aspirado médula ósea 14/05/2013

Serie eritroblástica 24 % Serie mieloide 67 % Serie Megacariocítica aumentada Eosinófilos 3 % Blastos 3 % C. Plasmáticas 1 % Linfocitos 2 %

Médula ósea hipercelular, con aumento de la serie granulocítica que muestra hipogranulación y alteración en la segmentación. La tinción de Perls muestra un patrón inflamatorio.

Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013 Aspirado de médula ósea 14/05/2013

Sospecha de SLPC/SMD

• Cariotipo: Idéntico al realizado en 2010

• Otras pruebas:

45,X,-Y,add(16)(q24)[20]

BCR/ABL NEGATIVO PDGFRA NEGATIVO

Sospecha de SLPC/SMD

DIAGNÓSTICO

SMD/NMPC: Leucemia Mielomonocítica Crónica tipo 1

LMMC TIPO 1

Criterios WHO: 1. Monocitosis >1000/mm3 persistente en SP 2. Ausencia de cromosoma Philadelphia o de gen de fusión

BCR/ABL-1 3. Ausencia de reordenamiento de PDGFRA o PDGFRB

(descartarlo específicamente en casos con eosinofilia) 4. Menos de 20% de blastos en SP o MO 5. Displasia en una o más líneas mieloides. Si la mielodisplasia

es mínima o ausente, cumple criterios de LMMC si: • Alteración genética molecular o citogenética clonal

adquirida • Monocitosis durante más de tres meses • Otras causas de monocitosis han sido excluidas.

LMMC TIPO 1

LMMC-1 Blastos (incluyendo promonocitos) LMMC-2 Blastos (incluyendo promonocitos)

SP MO <5% <10% 5-19% 10-19%

LMMC TIPO 1

• Acude a urgencias por fiebre de 38º y progresión de astenia una semana más tarde tras el alta

• No clínica infecciosa por aparatos

• LESIONES OSTEOESCLEROSAS NO FILIADAS

Biopsia Médula ósea 2013

HE 100X

H-E 4 X

H-E 10X

H-E 20X

H-E 10X

H-E 20X

H-E 40X

Giemsa 630x

Giemsa

Reticulina

CD 117 +

Triptasa

Triptasa CD 2-

MPO HLA-DR

CD 15 CD 34

LMMC TIPO 1

CONCLUSIÓN

Médula ósea (biopsia cilíndrica): hallazgos morfológicos sugestivos de mastocitosis sistémica asociada a proceso hematológico no mastocitario (tipo leucemia mielomonocítica crónica).

LMMC TIPO 1

Aspirado de médula ósea 23/05/2013

◦ Serie eritroblástica 15 % ◦ Serie mieloide 63 % ◦ Serie Megacariocitica normal ◦ Eosinofilos 8 % ◦ Monocitos 4 % ◦ Blastos 3 % ◦ C. plasmaticas 1 % ◦ Linfocitos 7 %

Se observa hipogranularidad de parte de la serie mieloide (20%), así como de eosinófilos. La tinción de ANBE muestra presencia de escasos precursores monocíticos (2%) Se observa frecuentes mastocitos hipogranulares

Aspirado de médula ósea 23/05/2013

Azul de toluidina

Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013 Médula ósea 2013 Aspirado de médula ósea 23/05/2013

MGG

Azul de toluidina

Sangre periférica 2013 Sangre periférica 2013 Médula ósea 2013 Aspirado de médula ósea 23/05/2013

Aspirado de médula ósea 14/06/2010

Médula ósea 2010

Sangre periférica 2010

0,27%

CD 117 CD 45

CD 117 CD 25 CD 2 CD 11c

MASTOCITOSIS

Criterios mastocitosis sistémica: Criterio mayor: • Infiltrados multifocales, densos de mastocitos (>15 mastocitos en

agregados) en médula ósea y/o otros órganos extracutáneos Criterios menores: 1. En muestras de biopsia de médula ósea u otros órganos

extracutáneos, >25% de los mastocitos en el infiltrado son o tienen morfología atípica o más del 25% de los mastocitos en la extensión de aspirado de médula ósea son inmaduros o atípicos

2. Detección de mutación en el codón 816 de KIT en médula ósea, sangre u otro órgano extracutáneo

3. Mastocitos en MO, SP u otros órganos extracutáneos expresan CD2 y/o CD25 además de los marcadores normales de los mastocitos

4. Triptasa sérica persistentemente superior a 20 ng/mL (aunque si se asocia a hemopatía mieloide clonal no es válido este parámetro)

POSITIVO

Mutación(Exón 17)D816V

MASTOCITOSIS

• Clasificación de la mastocitosis:

1. Mastocitosis cutánea

2. Mastocitosis sistémica indolente 3. Mastocitosis sistémica con hemopatía clonal

derivada de una célula no mastocítica 4. Mastocitosis sistémica agresiva 5. Leucemia de célula mastocítica 6. Sarcoma de célula mastocítica

7. Mastocitoma extracutánea

Conclusión

• Para recordar… Los mastocitos se reconocen difícilmente con HE. La

tinción de Giemsa o azul de toluidina permiten distinguirlos por su característica metacromasia

La expresión de CD2 y CD25 indica mastocitos

patológicos La médula ósea es el tejido que mayor rendimiento

diagnóstico da en las mastocitosis sistémica

Las lesiones osteosclerosas aparecen en la MS, constituyendo un criterio de agresividad

CONCLUSIÓN

• Para recordar…

El 30% de las mastocitosis sistémicas se asocian a hemopatía clonal derivada de una célula no mastocítica

LMMC es la que más frecuentemente se asocia

Mastocitosis sistémica y LMMC comparten características clínicas y de laboratorio

GRACIAS