delirium jorge j. calle md psiquiatra universidad de antioquia

DELIRIUMJorge J. CalleMD PsiquiatraUniversidad de Antioquia

Caso #1Paciente de 69 años, que ingresa por el

servicio de urgencias por haber presentado caída en el baño esta mañana, el MD general hace un diagnóstico de fractura del cuello del femur, sin embargo la familia se encuentra muy preocupada porque la han visto hablando incoherencias y por momentos muy somnolienta.

Caso #1

AP – Diabetes tipo II, HTA controlada, hipotiroidismo

AQ – Colecistectomía y cesárea #3Atx – No licor, no cigarrillo

Toma Enalapril, glibenclamida, lovastatina, HCTZ, ASA, gotas homeopáticas

AGO – G-19, P-12, A-7AF – Padre alcohólico, falleció de cirrosis

Madre – “Muy perdida los últimos años de su vida”Hermanos (3) – Demencia??

Caso #1La paciente es llevada a cirugía En el POP se encuentra paciente en cama,

tranquila, con franca labilidad afectiva, poco colaboradora con los cuidados básicos personales y de enfermería. La familia la nota un poco “deprimida” porque llora con facilidad, pregunta mucho por su mamá fallecida hace 24 años y confunde a las hijas cuando vienen. Se queja del personal de enfermería, que la maltratan y hay “una morenita” que le tiene bronca

Caso #1La familia poco sabe, pues la paciente vive

en un asilo desde que enviudó hace 3 años. Las hijas se mantienen muy pendientes, la visitan 2 veces a la semana y cubren todas sus necesidades básicas. Saben que vive bien en el hogar, pero poco conocen de su desempeño allí, solo han notado que cuando se la llevan para la finca, se nota un poco inquieta, aburrida y tiende a desorientarse por ratos

Caso #1Paraclínicos•Hb – 9,6•Hto – 30,1•Na – 129•K – 4,2•TSH – 2,8•Glicemia - 186

Caso #1En la clínica, además de los medicamentos

que toma usualmente, está recibiendo •Morfina 3mg IV cada 3 horas•Plasil 10 mg IV cada 8 horas•Bisacodilo

Preguntas

•Diagnóstico mas probable•Posible diagnóstico psiquiátrico asociado•Factores desencadenantes•Cambios específicos que usted haría en el

manejo recibido

Delirium

•Delirium - del latín de (de o desde) y lira (surco o huella)

•Sugiere un descarrilamiento o separación de una ruta o vía

•Supone una desviación brusca del estado habitual del individuo

SinónimosEstado confusional agudo, psicosis tóxica,

encefalopatía metabólica, enfermedad metabólica cerebral exógena, síndrome de insuficiencia cerebral, síndrome cerebral agudo, demencia aguda, psicosis aguda orgánica, reacción aguda orgánica, psicosis reversible aguda, psicosis secundaria aguda, reacción disergástica, psicosis de la unidad de cuidados intensivos, demencia reversible, disfunción cerebral reversible, encefalopatía tóxica

Generalidades

• Las manifestaciones de delirium pueden ser

tan leves y sutiles que pasen inadvertidas,

tan graves que amenacen la vida del paciente

• Los síntomas típicamente fluctuan en

intensidad en un período de 24 horas

• Característica que ha sido considerada el

signo señalador del delirium

Generalidades• Interfiere con el progreso médico y la

recuperación, debido a la confusión, la paranoia

y la falta de adherencia al tratamiento

• Pobre pronóstico para el anciano después del

alta hospitalaria porque se asocia con deterioro

en actividades diarias

• Déficit cognitivos después de un episodio de

delirium?

Epidemiología

Prevalencia•Pacientes hospitalizados: 10-30%•Ancianos hospitalizados: 10-40%•Poblaciones especiales:

▫Cáncer: 25%▫SIDA: 30-40%▫Postoperatorios: Hasta 51%▫Enfermedades terminales: Hasta 80%

Curso

• Manifestaciones subclínicas

▫ 1-3 días antes de la sintomatología florida

▫ Intranquilidad

▫ Ansiedad

▫ Irritabilidad

▫ Distracción fácil

▫ Trastornos del sueño

• Duración promedio 10 a 12 días

• Hasta 15% tienen síntomas que persisten 30 ó más días

Curso

• Puede progresar a estupor, coma, convulsiones ó

muerte

• 4 al 40% de los ancianos no se recuperan en su

totalidad

• Aumenta la morbi-mortalidad y es un signo de

mal pronóstico

• Presagia una recuperación limitada y una mala

evolución a largo plazo

Curso

•El delirium es asociado con alta

mortalidad que oscila entre 11% y 65%.

•A los 3 meses de la hospitalización índice

la mortalidad fue de 11% - 30%

•A los 6 meses después de la

hospitalización la mortalidad fue de 17% -

27%

Curso

Ancianos - Predice mortalidad

•A los 6 meses 25%

•A un año 37%-39%

•A cinco años 51%

Factores de Riesgo

• La edad avanzada• Resulta de casi todo lo que afecte el

metabolismo cerebral• Polifarmacia y problemas médicos múltiples• Incrementan la vulnerabilidad:

▫Dependencia al alcohol y a hipnóticos sedantes▫Quemaduras severas▫Postquirúrgicos (toracotomia y de cadera)▫HIV/SIDA▫Hipoxemia▫ Insuficiencia de órgano ▫Enfermedad cerebral preexistente.

Factores Predisponentes

Homeostenosis•El descenso de la reserva fisiológica en

los sistemas corporales relacionado con la edad

Factores Predisponentes

•Cambios normales con la edad▫Flujo cerebral disminuido en un 28%▫Pérdida neuronal en varias áreas▫Disminución de NE, AcC, DA y GABA▫Disminución de la velocidad de aprendizaje,

fluidez verbal, tiempo de reacción, capacidades viso espaciales y análisis lógico

La incapacidad cerebral para compensar el estrés

neurológico de una medicación ó enfermedad puede resultar en lo que fenomenológicamente se

defina como delirium

Factores Predisponentes

•Paciente anciano – Reserva cerebral disminuida

•Polifarmacia•Fármacos específicos – Opiaceos, BDZ´s,

anticolinérgicos•Hipoxemia•Hipoalbuminemia

Criterios Diagnósticos DSM-IVA. Alteración de la conciencia, con disminución de

la capacidad para focalizar, sostener y mantener la atención.

B. Alteración cognitiva manifestada como déficit en la memoria, desorientación, alteración del lenguaje o alteración perceptual que no es explicada por un cuadro demencial establecido.

C. Las alteraciones se desarrollan en un período corto de tiempo (usualmente horas a días) y tiende a fluctuar el curso durante el día.

D. Hay evidencia por historia, examen físico, o hallazgos de laboratorio que las alteraciones son causadas como consecuencia de una condición médica general.

Fenomenología

•Regiones neuroanatómicas ▫Corteza prefrontal▫Hemisfereio cerebral derecho ▫Núcleos subcorticales (especialmente tálamo y

caudado)

•Neurotrasmisores afectados▫Acetilcolina▫Dopamina

Fenomenología

•Desorientación

•Alteraciones en la memoria

•Alteraciones del lenguaje

•Pensamiento desorganizado

•Alteraciones del ciclo sueño-vigilia

Fenomenología

•Alucinaciones e ilusiones

▫Alucinaciones visuales en 30% de los

pacientes, 15% para las auditivas

•Delirios de tipo paranoide, de pobre

elaboración.

•Labilidad afectiva, ansiedad, y hostilidad

Subtipos

•Desde el punto de vista motor se incluyen

hiperactivo, hipoactivo y mixto

▫Hiperactivo 15%

▫Hipoactivo 19%

▫Mixto 52%

▫Ninguno 14%.

•No hay diferencias en el análisis del EEG.

Con excepción del delirum debido a supresión alcohólica, donde

usualmente es del tipo hiperactivo, y está asociado con incremento en la

actividad beta en el EEG la gran mayoria de los delirum se asocian con enlentecimiento difuso en el

EEG

Tratamiento

•El tratamiento debe ir enfocado hacia el

control y manejo del factor

desencadenante

•Una vez identificado, debe inicarse el

manejo debido a la alta morbilidad y

mortalidad asociada

TratamientoManejo no farmacológico

• Manipulaciones ambientales y de la medicación

• Técnicas de orientación (p.ej. calendarios, luz de

noche y reorientación)

• Familiarización del paciente con el ambiente

(fotografías de miembros de la familia)

• Entregar los lentes y los audífonos

• Por sí solos no reversan el delirium

Tratamiento

Manejo farmacológico•Agente antipsicótico y bajo ciertas

circunstancias una benzodiazepina•El uso exclusivo de benzodiazepinas se

reserva para el tratamiento del delirium causado por etanol o abstinencia de sedantes-hipnóticos.

•El lorazepam en conjunto con el haloperidol cuando se requiere potenciar sedación.

Tratamiento

•El haloperidol es el antipsicótico más estudiado

•Administración oral, IM o IV

•La vía IV es doblemente potente, con bolos de

0.5mg a 20mg.

•Puede llegar a utilizarse infusión IV continua

de 15-25 mg/hora

Haloperidol•Es una butirofenona con alto poder

antipsicótico por bloquear las vías dopaminérgicas (receptores D2)

•Principales efectos secundarios:▫Distonía aguda▫Acatisia▫Parkinsonismo ▫Disquinesia tardía

Haloperidol

•Pocos efectos hipotensores ó anticolinérgicos

•Segura respecto a efectos cardíacos, en

infusión IV puede producir prolongación del

Qtc y Torsades de pointes

•Pacientes con enfermedad cardíaca severa

toleran el haloperidol IV sin complicaciones

Haloperidol

Mecanismo de acción

• Desconocido - Estudios con SPECT - disminuye la

utilización de glucosa en la región límbica, en el

tálamo, caudado y en región frontal anterior

• Regiones importantes para el comportamiento y

la cognición y han sido implicadas en la

neuropatogénesis del delirium

Haloperidol

• Es relativamente seguro en pacientes

críticamente enfermos, no causa

hipotensión de importancia

• No antagoniza los efectos de la dopamina

sobre el aumento del flujo renal

• Cuando es suministrado IV, los efectos

extrapiramidales son menores

Otros antipsicóticos

•Antipsicóticos atípicos▫Risperidona▫Olanzapina▫Quetiapina

En general existen reportes de casos, pero no hay estudios comparando su eficacia vs. el haloperidol

Conclusiones

• El delirium es un trastorno cerebral con

síntomas corticales superiores en el

comportamiento y la cognición

• Se asocia con alta morbilidad y mortalidad

• Afecta a personas de cualquier edad, aunque

personas de edad avanzada pueden ser

especialmente vulnerables

Conclusiones

• La disfunción de ciertas regiones del cerebro como

de diferentes sistemas de neurotransmisores,

principalmente la acetilcolina y la dopamina han

sido implicados en la fisiopatología del delirium.

• El tratamiento esta enfocado hacia el control de la

causa desencadenante

• Medidas no-farmacológicas son fundamentales

• Los antipsicóticos son la medicación de elección

GRACIAS