definiciÓn universal de infarto agudo de miocardio
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Sebastián Betancur LResidente Medicina de Urgencias
Definición de IAMEvidencia de necrosis
miocárdica ante un paciente con
características clínicas consistentes con isquemia aguda.
Criterios
1. Aumento o caída de biomarcadores cardiacos (troponina o CPK - Mb) > percentil 99 con uno de los siguientes:* Síntomas de isquemia* Cambios en ST - T o bloqueo de rama izquierda nuevo* Aparición de Ondas Q* Identificación de Trombo intracoronario
angiografía - autopsia* Evidencia por imagen de perdida de miocardio viable o anormalidad nueva en contractilidad
Criterios
2. Muerte cardiaca que ocurre antes de demostrar elevación de biomarcadores en contexto de:
síntomas + cambios nuevos en EKG
3. IAM Asociada a PCI demostrada por aumento de troponinas 5 veces el nivel normal o > 20 veces el nivel basal del paciente o descenso de estas (si elevación previa), asociado a:* Síntomas de isquemia* Cambios nuevos en EKG* Cambios angiográficos consistentes con complicación del procedimiento* Imagen que demuestre perdida de miocardio viable o hipocinesia
Criterios
4. Trombosis del Stent con IAM detectado por autopsia o angiografía asociado a síntomas o elevación de biomarcadores.
5. IAM relacionado a revascularización quirúrgica (CABG): elevación de marcadores > 10 veces el nivel normal asociado a:* Q patológicas o Bloqueo de rama Izquierda nuevo* Oclusión nueva documentada por coronariografía* Imagen que demuestre perdida de miocardio viable o hipocinesia
Antes: IAM = Clínica y/o EKG y/o Biomarcadores
Ahora: - Nuevas tecnologías de imagen (mas sensibles)- Nuevos biomarcadores* Múltiples condiciones desencadenantes
“Pequeñas áreas de isquemia o necrosis puede ser detectado por biomarcadores y/o imagen”
Patogenia
Infarto: Muerte miocárdica por isquemia
>20 minutos: Isquemia 2 – 4 horas: Necrosis
* Circulación colateral* Oclusión intermitente* Sensibilidad del miocardio
5-6 semanas: Cicatrización.
Biomarcadores
Daño miocárdico se evidencia por elevación de biomarcadores específicos
CPK – Mb Troponinas
Pequeñas áreas de lesión miocárdica elevan Tn
Falla cardiaca Falla renalTEP ArritmiasProcedimientos (PCI – CABG)
DAÑO DAÑO MIOCARDICOMIOCARDICO
Troponina
• Elevación > percentil (ng/L o pg/mL)• Medida al ingreso y a las 3-6 horas• Elevación o patrón de descenso:
diferencia isquemia aguda Vs enfermedad estructural
• Persiste elevada por 2 semanas
CPK-Mb: Útil en ausencia de troponinas• Elevación > percentil 99
Síntomas
Dolor torácico, Miembros superiores, mandíbula o epigástrico Dolor en reposo o con la actividad física Equivalente anginoso: Disnea o fatiga Dolor generalmente > 20 min Usualmente dolor difuso, no relacionado con la posición o
movimientos Asociado a síntomas vagales (diaforesis, nauseas o síncope
Los síntomas NO son específicos de Isquemia Usualmente atribuidos a otras causas
Síntomas Atípicos: Mujeres, Adultos mayores, POP o Ptes críticos
Clasificacion del IAM
1. IAM Espontaneo Enfermedad coronaria de base
2. IAM secundario a imabalance de O2 Sin Enf coronaria
3. Muerte cardiaca sin resultados de marcadores EKG + clínica
4a. IAM relacionado a PCI Tn > 5 veces valor normal
4b.IAM relacionada a trombosis de Stent
5. IAM relacionado a CABG Tn > 10 veces valor normal
Electrocardiograma
Meta: primeros 10 minutos Cambios dinámicos >> múltiples EKGs
(C/15-30 min o monitoreo de 12 canales) Cambios en ST/T sugieren territorio
vascular Idealmente comparar con EKG previos Solo el EKG es insuficiente
para Dx de IAM
Elevación del ST Elevación del punto J
≥ 0.1 mV (1mm) En V2 y V3 ≥ 0.2 mV
(2mm) en ≥ 40 años y
≥ 2.5 mm en < 40 años
Elevación ≥ 0.15 mV (1.5mm)
Infradesnivel del ST Descenso ≥ 0.05 mV (0.5 mm)
Inversión de la T ≥ 0.1 mV (1mm)
En 2 derivadas contiguas con R prominente o R/S >1
IAM Previo • Cualquier QS o Q ≥ 0.02 sec en V2-V3 • Q ≥ 0.03 sec y ≥0.1 mV o QS en I, II, aVL, aVF o V4-V6
• R ≥ 0.04 sec en V1-V2 y R/S ≥ 1 con T concordantemente positiva sin trastorno de conducción
Imágenes en IAM
Ecocardiografía
Evalúa Estructura y funciónGrosor del miocardioEngrosamiento y
motilidad
Doppler optimiza la evaluacionCuantifica función
global y regional
Imagen por RadionucleosidoSPECT:
Evaluación directa la viabilidad miocárdica
No detecta pequeñas áreas de IMEvalúa anormalidades de perfusiónImagen regulada por EKG
Evalúa motilidad Engrosamiento Función global
Resonancia Magnética
Evalúa funciona miocárdica Espectro similar a Ecocardiograma Detecta IM subendocárdico Permite evaluar perfusión
y FibrosisContrastada
Detecta patologías que simulan IAM (miocarditis)
Tomografía
Detecta infarto en fase inicial Estudio de otras causas de dolor
torácicoTEPDisección aortica
Permite valorar perfusión
Imagen en el evento Agudo Anormalidades de contractilidad o perdida de miocardio viable . Biomarcadores no medibles: Perdida de contractilidad en ausencia de
causas no isquémicas es Dx de IM Imagen de función y viabilidad normal: Alto valor predictivo negativo Si Marcadores Negativos se descarta IAM y no se requieren imágenes.
Ecocardiografía evalúa causas no isquémicas del dolor
Peri – miocarditis Enf valvular
Cardiomiopatía TEP
Disección aortica Detecta complicaciones del IAM
Radionucleosido Evalúa miocardio salvable y permite valorar miocardio salvado
IAM asociado a PCI (Tipo 4) Lesión miocárdica es secundaria a múltiples eventos
Disección coronaria embolización distal
Oclusión de coronaria / rama lateral
Lesión miocárdica relacionada : Elevación de biomarcadores Medición antes del procedimiento a las 3 a 6 horas y a las 12
horas.
Si Tn Negativa pre PCI Elevación > 5 veces el valor normal (en 48H) asociado a:
Isquemia > 20 minutos Cambios en ST o nuevas Q
Evidencia por imagen Evidencia angiografía
Si Tn elevada o en descensoAumento > 20% el valora basal:
Reinfarto
IAM por trombosis de Stent (4b)Temprano: Menor de 30 díasTardío: 31 días - 1 añoMuy Tardío: > 1 año
IAM asociado a CABG (Tipo5) Trauma miocárdico:
Sutura y manipulación Disección coronaria
Pobre protección Eventos de reperfusión
Radicales libres Falla en reperfusión
Elevación de marcadores Elevación > 10 veces el valor normal (48 horas)
mas:
Ondas Q o Bloqueo de rama izquierda nuevo
Evidencia por coronariografía
Evidencia por imagen
IAM en procedimiento no cardiaco No clínica de IAM > mortalidad a 30 días 45% de ptes en POP no cardiaco elevan
troponina 22% elevación de Tn en rango de
necrosis Alto riesgo: Monitoreo con Tn pre y POP
(72H) relación 50/50 de eventos tipo 1 y tipo 2
IAM en UCI Elevación de Tn es frecuente Peor pronostico independiente de su enfermedad de base Puede ser tipo 1 o 2
IAM recurrente IAM en los siguientes 28 días post incidente (primer IAM)
Reinfarto IAM que ocurre en los primeros 28 días post Infarto incidente
o recurrente Recurre elevación del ST >0.1 mV o cambios nuevos en
contexto de síntomas isquémicos Depresión del ST y bloqueo de rama Izquierda solos no son
Dx. Medición de Tn ante la sospecha y a las 3-6 horas:
> 20% en la secunda muestra o cualquier elevación si la primera es negativa
Lesión Vs Infarto en Falla cardiaca en ICC se puede elevar troponina en ausencia de IAM en ICC aguda se debe descartar IAM, pero Tn sola no hace el
Dx Múltiples causas elevan la Tn en la falla cardiaca Tn en ICC es predictor de mortalidad Pensar en IAM si eleva la troponina en contexto de ICC aguda
con
Cambios nuevos en EKG Perdida de miocardio
Coronariografía Si normal: IAM tipo 2 o causa no cardiaca
Si se desconoce anatomía coronaria:
estudio de perfusión miocárdica Coronariografía RNM
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