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Conceptos Básicos de la Ciencia Basada en la Evidencia

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Francisco Enrique Moltó Abad Enfermero UHD. Hospital Virgen de los Lirios Alcoi

Experto en UPP y heridas Crónicas (GNEAUPP)

Experto en el Cuidado y Curas de Heridas Crónicas (Universidad de Cantabria)

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Como nace un paradigma?.

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Como nace un paradigma?.

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Como nace un paradigma?.

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Como nace un paradigma?.

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Como nace un paradigma?.

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Como nace un paradigma?.

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Como nace un paradigma?.

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Como nace un paradigma?.

Si fuese posible preguntar a alguno de ellos, por qué le pegaban a quien intentaba subir la escalera, con certeza la respuesta sería…….

“No se, aquí las cosas siempre se han hecho así”

Practica de Medicina/Enfermeria.

Cuota variable de decisiones basadas en conocimientos

Empíricos Intuitivos

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Punto de partida…………..

Experiencia personal

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Punto de partida…………..

Conocimiento médico acumulado, una de las bases de la práctica médica.

Toma de decisiones

Pruebas científicas

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VARIABILIDAD

Punto de partida…………..

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Punto de partida…………..

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Punto de partida…………..

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Punto de partida…………..

Dipropionato de betametasona

+

Sulfato de gentamicina

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Punto de partida…………..

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Punto de partida…………..

Conocimiento científico Investigación y

aplicación

Método científico Correcta práctica médica

Conclusiones Validación mediante métodos estadísticos y epidemiológicos

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Punto de partida…………..

Medicina/Enfermeria mezcla de arte y

Ciencia

Será científica aquella disciplina que somete sus postulados al método científico, basado en los hechos o pruebas, es reproducible independientemente del uso que se pueda hacer posteriormente de sus conclusiones.

Medicina/Enfermeria científica

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Punto de partida…………..

La obligación del médico/enfermera de ofrecer lo mejor a sus pacientes; no se puede separar del imperativo ético de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella.

Disciplinas humanísticas

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Evidence based medicine

Importancia de la revisión de pruebas procedentes de la investigación, y de la interpretación cautelosa de la información clínica derivada de observaciones no sistemáticas, afirmando que la sola comprensión de la fisiopatología de una enfermedad es insuficiente para la práctica clínica de calidad.

Años 80

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Evidence based medicine

EVIDENCE

“ Medicina basada en la evidencia o en pruebas”

Evidencia. Certeza clara y manifiesta de una cosa, de tal forma que nadie puede

dudar de ella ni negarla

Prueba. Razón o argumento con que se demuestra la verdad o falsedad de una

cosa.

EVIDENCIA

EVIDENCE PRUEBA

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Evidence based medicine

ACP. Primera revista que empezó a publicar resúmenes estructurados de estudios relevantes procedentes de otras revistas.

1.992. David Sackett y Gordon Guyatt

1.991

Grupo de trabajo de MBE

La MBE consiste en el uso consciente, explicito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente. David Sackett 1.996

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Evidence based medicine

El foco es el paciente, no solo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realización de un diagnóstico efectivo y eficiente, hasta la elección de la mejor opción terapéutica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias.

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Evidence based medicine

Cada año se publican más de 10.000 ensayos clínicos randomizados.

“el exceso de información genera desinformación”.

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Evidence based medicine

Para que un especialista en Medicina Interna pudiera mantener al día sus conocimientos debería leer unos 20 artículos diarios. (2001)

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Evidence based medicine

El principal valor de la MBE es el ser una herramienta que trata de determinar que dato o que estudio tiene mayor validez; una herramienta que nos aclara la mejor forma de usar y aplicar “la evidencia”, facilitando su traslación a la práctica.

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Como se práctica la Medicina Basada en Pruebas?

1) Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente.

2) Localizar las pruebas disponibles en la literatura.

3) Evaluación crítica de las pruebas

4) Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica

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Como se práctica la Medicina Basada en Pruebas?

1) Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente.

Convertir las necesidades de información en una pregunta simple y claramente definida, que nos permita encontrar los documentos que satisfagan nuestro interrogante

2) Localizar las pruebas disponibles en la literatura.

Revistas y bases de datos bibliográficas, mediante estrategias de busqueda .

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Como se práctica la Medicina Basada en Pruebas?

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Como se práctica la Medicina Basada en Pruebas?

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Como se práctica la Medicina Basada en Pruebas?

Valorar los documentos encontrados para determinar su validez (cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica).

3) Evaluación crítica de las pruebas

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Como se práctica la Medicina Basada en Pruebas?

Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de nuestra actuación en subsiguientes consultas. Este ejercicio debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar las expectativas y preferencias del paciente.

4) Aplicación de las conclusiones de esta evaluación practica.

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Como se práctica la Medicina Basada en Pruebas?

4) Aplicación de las conclusiones de esta evaluación practica.

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Como aplicar la MBE en mi entorno.

Atención sanitaria basada en evidencia.

Actualización continua

Disponer de información fiable para dar respuestas durante la práctica clínica.

En el lugar donde se necesite

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Diferentes productos en investigación médica.

Pacientes o poblaciones

Artículos originales. Fuentes de información primaria

Revistas

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Fuentes de información médica secundaria.

Sintetizan los resultados de la investigación recogida en las fuentes de información primaria.

Selección y evaluación crítica

Facilitan la accesibilidad y la difusión de las conclusiones

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Información científica disponible en Internet.

Abarcan un amplísimo abanico de aspectos clínicos. Su lectura y evaluación crítica es necesaria para actualizar conocimientos. No siempre ofrecerán respuestas convincentes (resolución de problema clínico) Pueden haber diferencias en las características de los pacientes que dificultan la posibilidad de ser extrapolados y su aplicabilidad. Requieren habilidades de lectura crítica sobre las diferentes modalidades de artículo: diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

1) Trabajos originales.

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Información científica disponible en Internet.

Ofrecen la información de los trabajos originales, seleccionada, evaluada críticamente y sintetizada. Sigue una rigurosa metodología formal y explicita. Las revisiones sistemáticas y los meta-analisis se denominan genéricamente recursos de síntesis.

La Biblioteca Cochrane ofrece las revisiones sistemáticas de los grupos Cochrane. Pub Medical Queries presenta la opción de localizar revisiones sistemáticas en la base de datos Medline.

2) Revisiones sistemáticas.

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Información científica disponible en Internet.

Directrices elaboradas sistemáticamente para ayudar a médicos, enfermer@s y pacientes a tomar decisiones sobre atención sanitaria adecuada ante problemas específicos. Metodología basada en búsqueda sistemáticas de información. Da respuestas a las preguntas clínicas elaboradas, la síntesis y jerarquización de la evidencia científica y la presentación de conclusiones en forma de recomendaciones .

3) Guías de Práctica Clínica.

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Información científica disponible en Internet.

3) Guías de Práctica Clínica.

Bases de datos mas importantes de GPC. National Guideline Clearinghouse CPG Infobase (Canadian Medical Association y la NelH Guidelines Database del Inst. Naci. Salud del Reino Unido. En castellano el portal GuiaSalud del SNS de España, desarrolla instrumentos para la elaboración, registro, implementacion y actualización de GPC.

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Información científica disponible en Internet.

Se publican en revistas como la ACP Journal, Evidence-based Medicine y Evidence based Nursing. Una selección rigurosa realizada con criterios explícitos. Valoración crítica. Resumen estructurado de los artículos elegidos. Se añade comentario breve de un experto en el tema.

4) Descripciones breves de trabajos originales.

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Información científica disponible en Internet.

Cuando en las fuentes habituales de información no se encuentra la respuesta. Los mas habituales: SUMseach. TRIPdatabase. Selectivo agrupa recursos de información sanitaria MBE presente en Internet que ha sido previamente evaluada y seleccionada por su calidad.

4) Metabuscadores.

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Información científica disponible en Internet.

Servicios de información disponibles para recibir preguntas de los clínicos, las respuestas a las preguntas son elaboradas por un grupo de trabajo que redacta un resumen estructurado como respuesta.

5) Servicios de Información Específicos.

Critically Appraised Topics, or CATs. EBOC. CATs-Donostia. PREEVID-Murcia. Fisterra.com

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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Información científica disponible en Internet.

Proporcionan evidencia integradas en resúmenes de los que se realiza una actualización periódica. Formato manual/libro de texto para un entorno no informatizado. Presentación en forma de preguntas y respuestas, pensada para ser consultada desde el puesto de trabajo. Clinical Evidence. Información sobre la eficacia de las intervenciones de prevención y tratamiento, amplia variedad de problemas clínicos y enfermedades. UptoDate. Libro de referencia para medicina interna y muchas especialidades.

6) Textos de evidencias integradas actualizados.

Como aplicar la MBE en mi entorno.

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http://www.fisterra.com/mbe/MBEdirectorio.asp#BasesDatos

Accesos y Links interesantes en MBE.

http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm

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Accesos y Links interesantes en MBE.

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Accesos y Links interesantes en MBE.

http://www.bibliotecacochrane.com/ http://www.evidenciaencuidados.es/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical http://ebm.bmj.com/ http://ebn.bmj.com/

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Objetivos de las GPC

Como evaluar una GPC.

Mejora en las estrategias de la toma de decisiones

Disminuir la variabilidad profesional

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Evitado sesgos en su desarrollo. Recomendaciones con validez interna y externa. Útiles en la práctica clínica diaria.

Como evaluar una GPC.

Que deseamos de las GPC ???

GPC de calidad

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Como evaluar una GPC.

Colaboración Internacional entre 13 países.

Determina la calidad de una GPC. Consta de 23 preguntas agrupadas en 6 dimensiones.

Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Colaboration (AGREE)

http://www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf

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Tipos de estudios

Meataanálisis.

Un metaanálisis es un estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes ensayos clínicos, sobre un problema de salud determinado. Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimación cuantitativa sintética de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un número mayor de observaciones, un metaanálisis tiene un poder estadístico superior al de los ensayos clínicos que incluye.

Los metaanálisis aportan un alto nivel de prueba en la actuación médica que se quiere investigar, para adoptar la mejor decisión sobre el cuidado de los pacientes, según la medicina basada en la evidencia.

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Tipos de estudios

Revisión sistemática.

Una revisión sistemática resume los resultados de los estudios disponibles y cuidadosamente diseñados (ensayos clínicos controlados) y proporciona un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en temas de salud.

Ensayo clínico aleatorizado.

Un ensayo clínico es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnostica o terapéutica que, en su aplicación a seres humanos, pretende valorar su eficacia y seguridad.

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Tipos de estudios

Estudios de cohortes.

Un estudio de cohortes es un estudio epidemiológico, observacional, análitico, longitudinal prospectivo o retrospectivo, en el que se hace una comparación de la frecuencia de enfermedad (o de un determinado desenlace) entre dos poblaciones, una de las cuales está expuesta a un determinado factor de exposición o factor de riesgo al que no está expuesta la otra. También se llama estudio de seguimiento, de proyección o de incidencia, y tienen por objetivo medir causalidad entre factores de riesgo y la enfermedad a estudiar.

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Tipos de estudios

Estudio caso-control.

Un estudio caso-control, es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos son seleccionados en función de que tengan (casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un determinado efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles.

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Tipos de estudios

Según el propósito.

Descriptivos. Destinados a la descripción de variables en un grupo de sujetos por un período corto de tiempo, sin incluir grupo de control, en otras consisten en una “descripción de las características generales de la distribución de una enfermedad”. Comparativos. Compara dos o más grupos. Ej. Dos grupos que se diferencian en el tratamiento administrado (sustancia activa y placebo)

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Tipos de estudios

Según la evolución.

Transversales. Se mide una o más variables en una sola ocasión. Los datos de cada sujeto representan un momento en el tiempo. Los datos pueden corresponder a la presencia, ausencia o diferentes grados de una característica o enfermedad. Longitudinales. Cuando las mediciones se realizan a lo largo de un periodo de tiempo.

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Tipos de estudios

Según la fuente de información.

Retrosprectivos. La información fundamental, o parte de ella, ya ha sido captada en otras fuentes. El investigador no estudia los elementos, sino registros, expedientes, fichas, etc.., donde esta la información. Es rápido y barato. La información puede ser de mala calidad.

Prospectivos. Toda la información fundamental se obtiene directamente aplicando instrumentos de medición a los elementos de estudio. La información no existe en fuentes secundarias, o es de muy mala calidad. Es caro y lento. La información es de buena calidad.

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Tipos de estudios

Según el control del investigador.

Observacionales. Son estudios de carácter estadístico y demográficos, ya sean de tipo sociológico o biológico, en los que no hay intervención por parte del investigador, y éste se limita a medir las variables que define en el estudio.

Experimentales. Es un estudio epidemiológico, analítico, prospectivo, caracterizado por la manipulación artificial del factor de estudio por el investigador y por la aleatorización o randomización de los casos o sujetos en dos grupos llamados control y experimental. La característica de la aleatorización no es imprescindible en el estudio experimental, llamándose entonces estudio cuasiexperimental.

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Niveles de evidencia y grados de recomendación.

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Niveles de evidencia y grados de recomendación.

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Niveles de evidencia y grados de recomendación.

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Niveles de evidencia y grados de recomendación?

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Bibliografia

LAM DIAZ, Rosa M et al . Medicina basada en la evidencia. Rev

Cubana Hematol Inmunol Hemoter, Ciudad de la Habana,v.18, n.

3, dic. 2002 .

Medicina basada en las pruebas. (Evidence based medicine )

Disponible en: URL: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm

[citado en 1997].

Curso intermedio de cuidados paliativos 2010. Edición Valencia.

Sergio Fernandez. Medicina Preventiva. Hospital de Sagunto.

Casariego Vales E, Briones Perez de la Blanca E,Costa Ribas C.

Que son las Guias de Practica Clínica (GPC). Curso básico a

distancia sobre uso de guías de práctica clínica. Fisterra.com

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