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Curso de Gestión de Laboratorios ClínicosUniversidad Internacional de Andalucía

Descentralización y empoderamiento de losprofesionales: ¿para qué?

Palos de la Frontera, Huelva, 28 de Noviembre de 2008

Módulo IIGestión de las organizaciones clínicas

Joan J. Artells

2 Fundación SIS,

MOTIVACION PARA NEGOCIAR: LA PARADOJA DE

P4P

POSICIONAMIENTO NEGOCIADOR. INFORMACIÓN Y PODER

ANÁLISIS DE POSICIÓN : ¿DONDE Y CON QUIEN ESTAMOS?

FORMULACIÓN: DISEÑO Y APLICACIÓN

CONCLUSIONES

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

ELEMENTOS CLAVE DE LA NEGOCIACIÓN: P4P

3 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

MOTIVACIÓN, INCENTIVACIÓN Y NEGOCIACIÓN: P4P, UN CASO

PARADÓJICO

4 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

RETRIBUCIÓN E INCENTIVOS

P4P: Sistemas retributivos que se proponen influenciar el comportamiento/desempeño de proveedores – institucionales i/o profesionales – en relación a la mejora de la calidad (o reducir costes/utilización)

Institute of Medicine USA

“el grado en que los servicios sanitarios aumentan la probabilidad de los resultados deseados de manera congruente con el conocimiento profesional”

5 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

Conjunto de objetivos de calidad o eficiencia

Conjunto de criterios de cumplimiento de objetivos

Incentivos/penalizaciones “a riesgo”

Indicadores de estructura, proceso y/o resultados

P4P: FACTORES COMUNES

6 Fundación SIS,

Reacción contra indicadores PAF (más de 300 indicadores)

Cosmética de los “ratios” en lugar de mejora de servicios

Indicadores de desempeño trusts

Dianas clave:

Demora intervenciones, gestión financiera y limpieza

Indicadores clínicos:

Mortalidad 30 días intervención, readmisiones, tratamientos trombolíticos

Valoración paciente:

Calidad comida, experiencia asistencial

Capacidad gestora:

Absentismo, especialistas auditados, resultados encuestas de clima laboral

De señalizador de situaciones mejorables a parámetros de diagnóstico

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

7 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

Hasta 25% (£42.000) incremento sobre salario

Hasta 1000 puntos correspondientes a 146 indicadores

Estándares clínicos (655 puntos)

Estándares organizativos (181 puntos)

Experiencia asistencial pacientes (108 puntos)

Prestaciones adicionales (36 puntos)

Atención holística (20 puntos)

GPs CONTRACT: P4P

8 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

9 Fundación SIS,

CONCURRENCIA DE FINALIDADES

P4P PARA INFLUENCIAR GESTORES

(Adopción de nueva tecnología, mejorar tiempos de espera, reducir variabilidad en el desempeño de la gestión clínica)

P4P PARA INFLUENCIAR CLÍNICOS

(Influir sobre comportamiento y desempeño en la gestión clínica y el uso de recursos)

P4P PARA PROTEGER AL CIUDADANO (PACIENTE)

P4P PARA COMPETIR POR INGRESOS FINANCIEROS Y RENDIR CUENTAS A FINANCIADORES Y ASEGURADOS

ABRODAJE PROBLEMAS BASICOS?/ PARA QUIEN?

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

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Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

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Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

12 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

Principales sistemas de pago

Capitación:Provisión catálogo servicios a población definida por un importe por persona

Pago x acto:Retribución por unidad de servicio, episodio o admisión

Salario: Retribución fija por periodo de tiempo

Presupuesto:Parecido a capitación si población es definida o a “salario” si no lo es

13 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

ALINEAR INCENTIVOS CON CALIDAD ASISTENCIAL

Estímulo mejoras desempeño y resultados

• Discurso poderoso

• Difusión sin pruebas concluyentes de efectividad: novedad

• Conflicto de intereses, influencias, coaliciones: negociación, (¿repartos previamente pactados?)

• Profesionalismo a prueba: control sobre colectivos vs subidas salariales

• Obsolescencia de los sistemas tradicionales de retribución

P4P: PARADOJA Y CONFLICTO

PerformanceFor

Pay?

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Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

UNA MARAVILLA PERO …… ¿DEMASIADO COSTOSO DE MANTENER?

El objetivo último del P4P es promover la gestión clínica coste-efectiva, basada en la evidencia disponible y verificada midiendo lo resultados en salud de los pacientes.

EXISTE BASE DE NEGOCIACION: CONFLICTO,INTERESES,MOTIVACION,GESTION DEL TALENTO?

15 Fundación SIS,

POSICIONAMIENTO NEGOCIADOR INFORMACIÓN Y

PODER

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

16 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

PROCESO DECISIÓN POLÍTICA SANITARIA

CONTEXTO

EVALUACIÓN

ACTORES

IDENTIFICACIÓN AGENDA FORMULACIÓN EJECUCIÓN

17 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

PercepciónProblema

Opciónresolución

Voluntadpolítica

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Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

Análisis del proceso de emergencia, formulación y ejecución

Contexto:Situaciones singulares, factores estructurales, factores culturales, factores exógenos

Agenda: Indicadores, ventanas de oportunidad política

Grupos de interés:Dentro y fuera gobierno, afectados, influencia, recursos, intereses, posicionamiento, compromiso.

Opción fuerte

Opción intermed.

Opción débil NeutralidadSoporte

intermed.Soporte fuerte

Poder fuerte Poder intermedio Poder débil

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Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

ANÁLISIS DE POSICIÓN : ¿DONDE Y CON QUIEN

ESTAMOS?

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Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

CONTEXTO: LOS “BUENOS DESEOS” DE LOS NEO-LABORISTAS

NHS (2000-2008): diagnóstico Wanless: mantener arquitectura y modernizar servicio: capacidad, elección, competición.

Entorno de crecimiento sostenido: 2002-2007 7,3% financiación

Gobierno a regular: microgestión a las organizaciones asistenciales

De “orden y mando” a incentivos descentralizador P4P

Exigencia de especificidad y transparencia en prioridades y objetivos del ejecutivo

Del control de “arriba abajo” a la incentivación del desempeñode excelencia: elección, competencia, calidad

21 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

Escasa evaluación, transparencia informativa y rendición de cuentas

Hiper-politización

Colectivización negociaciones salariales

Escaso peso del “profesionalismo” y la implicación del paciente

Emulación CCAA a quien más paga

………

CONTEXTO ESPAÑA

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Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

CAMPO DE JUEGO ESTADO-PROFESIÓN MÉDICA

Actividad/Conocimiento

Funciones regulatorias

Definición de estándares

Evaluación y supervisión

Intervención Sanciones

Creación (Investigación) 1 2 3

Transmisión (Educación) 4 5 6

Aplicación (Práctica clínica) 7 8 9

23 Fundación SIS,

FORMULACIÓN: DISEÑO Y APLICACIÓN

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

24 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

¿QUIÉN RECIBE LOS INCENTIVOS?

(Grupo, individuo, mixto, …?)

¿CUÁNTO?

(Parte sustantiva del total ingresos, fuentes alternativas, …)

CLIMA Y CULTURA ORGANIZACIONAL

(Imagen incentivos en los pacientes: listas negras, dismin. Derivaciones)

COMBINACIÓN INCENTIVOS FINANCIEROS Y NO FINANCIEROS

(guías, feedback, reconicimiento, promoción, difusión resultados)

FORMULACIÓN: OPCIONES DE DISEÑO (1)

25 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

¿QUÉ RETRIBUIR?

¿Cómo evaluar cuantitativamente el trabajo de los clínicos?

• Ausencia de criterios basado en evidencia para cuidados y pacientes

• Incertidumbre en definición limites enfermedad y cuidados aceptables/inaceptables

• Diferencias de gravedad

FORMULACIÓN: OPCIONES DE DISEÑO (2)

Puntos de coste de cada indicador

• Escalas continuas (hipertensión, colesterol, hemoglobina glucosilada, …)

• Escalas dicotómicas (presión arterial)

RIESGO HIPERMEDICALIZACIÓN, DESMORALIZACIÓN, …

26 Fundación SIS,

No retribuir la reducción de la infrautilización de lo efectivo.

Deterioro de la equidad: sobrededicación a servicios de reducido valor clínico a expensas de problemas más prevalentes y graves (depresión, esquizofrenia)

Validez de los indicadores: relación causal sólida entre medidas de proceso y resultados

Confundir recomendaciones de guías de práctica clínica con indicadores de calidad

“Enfermería” documental: selección pacientes/datos que maximizan reembolso

FORMULACIÓN: EFECTOS PERVERSOS

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

27 Fundación SIS,

CONCLUSIONES

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

28 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

SI TENEMOS UNO DE LOS MEJORES SISTEMAS SANITARIOS DEL MUNDO: ¿PARA QUE INCENTIVAR MEJORAS?

SI INTRODUCIMOS UN SISTEMA RETRIBUTIVO DE RECONOCIMIENTO Y SANCIÓN: ¿PORQUE CONSENTIR EL “CAFE PARA TODOS”?

29 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

Contexto

Transparencia objetivos

Posicionamiento y compromiso profesional

Diseño basado en evidencia y buena práctica

Evitar efectos perversos

Incorporar perspectiva pacientes

Los resultados son los mejores aliados de los mejores

CONCLUSIONES

EVALUAR, EVALUAR, EVALUAR

30 Fundación SIS,

El incremento de un 50% (2002-2007) en el gasto del NHS no visualizó redimiendo sanitario alguno (A. Maynard

(2008) P4P. International Experience and a cautionary proposal for Estonia).

En sanidad también el control de los costes depende de cómo se paga: si los incentivos (coste) para sacar el máximo rendimiento (efectividad) del sistema están mal alineados con lo que se pretende o se cambia de coche o uno se arruina.

P4P: influencia en el comportamiento (coste-efectivo) de los chóferes (clínicos) para mejorar las prestaciones y rendimiento del vehículo (organización clínica)

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

31 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

Contexto: profesión, organización, sociedad

civil

Reinvención de la sanidad pública: elección,

competencia, capacidad

Incentivar: ¿qué y para qué?: evidencia

incompleta, variabilidad, seguridad del paciente,

resultados en salud

Revisión de la evidencia en P4P

Conclusiones

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Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

P4P Y PROBELMAS RECIDIVANTES

Énfasis en estructura y proceso sin atención al resultado (y sin evidencia que sustente las decisiones gerenciales/clínicas)

Prestaciones asistenciales:

¿qué funciona y no funciona en medicina?: ¿fe o hechos?

variabilidad asistencial sin explicación

atención apropiada e inapropiada (ver slides HEDIS, QOF)

incentivos no alineados con dianas de reducción de errores médicos

falta de medición, transparencia y gestión de los resultados de las intervenciones

33 Fundación SIS,

Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?

Población protegida pequeña

Discriminación de objetivos

Discriminación contra los “buenos”

¿Cuánto es suficiente?

Limitaciones P4P: diseño