curso clinico esclerosis multiple

Episodios Neurológicos

PROGRESIVO

RECAÍDAS

SIN SECUELAS CON SECUELAS

EMPEORAMIENTO DE SECUELA PREVIA

un mínimo de un año de deterioro continuo independientemente del porcentaje de deterioro. (Ebers.)

Inicio Clínico

debut con secuelasdebut sin secuelas

Inicio RR

Inicio progresivo

sin recaída inauguralcon recaída inaugural

Curso

secundariaprogresiva

Secundaria progresiva sin recaídas

Secundaria progresiva con recaídas

Recaída-remisión Recaída-remisión1

2

Curso

Primaria progresivano recaídas

Primaria progresiva

Progresiva recurrentePrimaria progresivaCon recaídas

3

Despues de 10 añosinicio

PROGRESO de la ENFERMEDAD

Compston A, Coles A. Lancet. 2002;359:1221-1231.

Remitente-Recurrente

Progresión secundariaDiscapacidad Clínica

UmbralClínico

Volumen Cerebral

Inflamación

Pérdida axonal

Inflamación frecuente,desmielinización, corteaxonal, plasticidad yremielinización

Inflamación continua,desmielinización persistente

Inflamación no frecuente,degeneración axonalcrónica, gliosis

Inflamación y Pérdida Axonal en la EM

Progresión activa en la IRM (T2)

Diagnóstico Temprano en la EM Comparado con Otras Enfermedades

Neurodegenerativas

Ziemssen T. Adv Exp Med Biol. 2004; 541: 111-134.

Factores clínicos que empeoran el pronóstico

1.- edad2.-síntomas motores Cerebelosos, esfinterianos, poliregional al inicio3.-cuando las recaídas son frecuentes al inicio de la enfermedad4.- intervalo corto entre el primero y segundo ataque5.- remisiones incompletas6.- cuando la discapacidad progresa rápidamente

Atrofia cerebral progresivaMasc. de 41 A .Forma RRal inicio

4 años mastarde

T 1 (sin GDL) Promedio anual de aparición de nuevas lesiones en la EMRR: 4

HISTORIA NATURAL DE LA EM:Inflamación temprana/Degeneración tardía

Medición de vol.cerebralMedición de vol.cerebral

Recaída-Remisión.Recaída-Remisión.

Tiempo

IRM carga total (T2)IRM carga total (T2)

Actividad en IRMActividad en IRM

exacerbacionesexacerbacionesSubclínicaSubclínica ProgressivaProgressiva

La relación exacta entre los hallazgos de la IRM y la clínica del paciente es La relación exacta entre los hallazgos de la IRM y la clínica del paciente es desconocidadesconocida

Kurtzke JF. Neurology.1983;33:1444-1452.

ESCLEROSIS MÙLTIPLE

TIPOS CLÌNICOS

Fieschi C, Onesti E, Tomassini. Medical Education and MS: Getting the Training Right.The International MS Journal 2005:12:20-31.

Wegner C. Pathological Differences in Acute Inflammatory DemyelinatingDiseases of the Central Nervous System. The International MS Journal 2005:12:12-19.

Muy alta Probabilidad de

EM

70-90% casos

50% casos

10-15%casos

5%

casos

SCASCA

EMRREMRR

EMSPEMSP

EMPPEMPP

EMPR EMPR

“ “ EM BENIGNA”EM BENIGNA”“ “ EM ASINTOMATICA”EM ASINTOMATICA”

SINDROME CLINICO AISLADO SINDROME CLINICO AISLADO

SCASCA ● ● NEURITIS NEURITIS OPTICAOPTICA

● ● MIELITIS MIELITIS TRANSVERSA TRANSVERSA

(incompleta)(incompleta)

● ● SINDROME DE SINDROME DE

TALLO/CEREBELOTALLO/CEREBELO

EMRR tempranaEMRR temprana

EMRR tardiaEMRR tardia

EMSPEMSPFr

ecu

en

cia,

exte

nsi

ón

y

severi

dad

LLESIONES QUE REFUERZANESIONES QUE REFUERZAN

Tiempo

Daño a la SB (RM)Daño a la SB (RM)

Deterioro clínicoDeterioro clínico

Curso clínico de la EM y perfiles de RM

Modificado de J. WolinskyLa relación exacta entre hallasgos de IRM y la clínica del paciente es desconocida.

A. Masc.31 años. sano

B. Fem 36 años, 2 años EM RR.C. fem de 43 a. EM SP 19 años de evolución.D. Relacion entre discapacidad clinica,atrofia cerebral y actividad en la IRM con el tiempo.

RECAIDAS Y DETERIORO

CARGA EN IRMACTIVIDAD IRM VOLUMEN CEREBRAL

PRECLINICA EXACERBACIONES SECUNDARIA PROGRESSIVA

A B C

Au

men

to d

e d

iscap

acid

ad

Trapp BD, Ransohoff RM, Fisher E, Rudick RA. Neurodegeneration in MS: Relationship to Neurological Disability. The Neuroscientist, 5(1): 48-57, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Atrofia cerebral e Historia Natural de la EM

Factores pronósticos

dato favorable desfavorable

genero femenino Masculino

Edad de inicio Temprano (<35años)

Tardío (>35 años)

Subtipo clínico RR progresivo

% recaídas Bajo alto

Tipo de recaída

monoregional poliregional

Recup.de recaída

Completa incompleta

discapacidad Minima en 5 años Moderada a severa en 3-5 años

IRM Lesiones minimas Lesiones marcadas

LCR BOC negativas BOC+. IgG (>1.0)Weinshaker BG. The Natural History of multiple sclerosis. Neurol clin 1995 ; 13: 119-146

Mortalidad y causa de la muerte

Reduce la expectancia de vida en 7 años

1.- Directamente relacionada a un ataque(herniacion en Marbug,desmielinización aguda cervical, edema

pulmonar neurogénico)

2.-secundaria a complicaciones de la EM 50%). (neumonía,broncoaspiración)

3.- sin relacion a EM (como en la poblacion)

4.- suicidio (29% de las muertes en EM). Aumenta 7 veces el riesgo que en la poblacion

Mortalidad y causa de muerte en EM

• La mayor parte de los estudios dicen que reduce la expectancia de vida en 6-7 años.

• 50% tienen complicaciones de la enfermedad y las otras causas son similares a los de la población general mientras que el rango de suicidios es varias veces mas alto en los pacientes con EM que en los que no la tienen.

Factores de mal pronostico durante la evolución de la

enfermedad1. Alta frecuencia de ataques (>3/año)

en los 2 y 5 primeros años.2. Intervalo de tiempo corto entre el

primero y segundo ataque.3. EDSS alto a los 2 y 5 años después

del inicio, o espacio de tiempo corto para llegar a 3 de EDSS.

Factores de buen pronóstico

1. Genero femenino2. Edad de inicio menor de 40 a.3. Curso RR.4. Frecuencia de ataques relativamente baja

(<3/año).5. Inicio con NO o síntomas sensitivos6. Inicio monoregional7. Mas tiempo para llegar a EDSS de 3.8. Alto grado de remisión después de la primera

recaída.9. Mayor tiempo entre los 2 primeros brotes10.IRM de cráneo inicial normal. Dra. Mireya Rodríguez Salas.2003.

EMRR (casi nunca) es “Benigna”

• RM (6 meses al azar y sin tratamiento) = 50 % muestran

lesiones activas reforzadas con iv Gadolíneo-->atrofia temprana.

• RM ha mostrado atrofia despues de 2 años sin tratamiento y tambien “hoyos negros”

• RMS = pérdida neuronal precoz.

EMRR (casi nunca) es “Benigna”

• PACIENTES QUE MUESTRAN 10 - 12 LESIONES POR

RM DETECTADAS CON EL PRIMER ESTUDIO AL PRIMER

ATAQUE TIENEN UN RIESGO MAS ALTO DE

DESARROLLAR ATROFIA CEREBRAL TEMPRANA

(MSCRG Study-Avonex®)

A los 15 años el 50%

25 años.

Principios Generales• ENFERMEDAD TARDIA

√ aumento en pérdida axonal

√ aumento en destrucción tisular

√ Atrofia cerebral y de médula >>> (degeneración retrógrada y anterógrada walleriana = degeneración neuronal transináptica)

►►► ENFERMEDAD ENFERMEDAD PROGRESIVAPROGRESIVA

Atrofia de cuerpo calloso

Son mas frecuentes en la EMSP.Raramente son infratentoriales.Reflejan destrucción tisular severa.Se correlacionan con un incremento de la discapacidad. Truyen et al. Neurology 1996;47:1469-1476

Atrofia cerebral

42 a. sano Paciente con EM Paciente con EM

Vida media de la lesión activa

La duracion promedio del reforzamiento en la IRM varia entre 1 y 16 sem.

EXPECTATIVAS

1.- el tratamiento no cura2.- el tratamiento no mejora lo anterior3.- pueden no sentirse mejor .4.- los efectos adversos son frecuentes aunque

manejables .5.- es erróneo preguntar “ esta Ud. mejor” después

de iniciar los medicamentos modificadores.

“Aunque la esclerosis múltiple se percibe como una condición de deterioro linear progresivo o escalonado, hay muchos casos estables con reversión de los síntomas y reversión en la escala de discapacidad. El 40% de los pacientes no esta discapacitado y lleva vidas productivas y completas”.

Weinshenker G, Rice G.P., Noseworthy J.H. Carriiere W, Baskerville J, Ebers G.C.

The natural history of Multiple sclerosis: a geographically based study. Brain (1991) 114: 1045-1056

Conclusión

La historia de la Esclerosis Múltiple no esta aún

concluida, pero tampoco lo está la historia de la

medicina.Tracey Putnam

(1938)