curso bow tie para andina rev 1

1

Metodología BowtieCurso para CODELCO

División AndinaJunio de 2011

Modelo de Análisis Bow Tie

2

3

Lenguaje BTA - Términos / Conceptos Críticos

Peligro Evento Top (Evento Iniciador) Amenaza (Causa) Medida de Control (controles de

Prevención) Consecuencia Medida de Recuperación

(controles de Minimización)

Modelo de Análisis Bow Tie

45

123

4

5

1. EL EVENTO TOP

El Evento Top:EL EVENTO / INCIDENTE INICIAL oLA “PÉRDIDA DE CONTROL INICIAL”

Ejemplo de Eventos Top:l Pérdida de control de vehículosl Pérdida de adecuada separación de vehículosl Gas a niveles explosivos en mina subterráneal Derrames químicos

Modelo de Análisis Bow Tie

3 512

6

7

2. AMENAZAS (Causas)

MECANISMOS QUE PUEDEN LIBERAR EL PELIGROEjemplo: Vehículos en movimiento (en pistas de acarreo)

EVENTO TOPPérdida de control

de vehículos

Falta de visión, pendientesy peraltes incorrectos

Curvas angostas y ciegas

Caminos resbalosos

Operadoresinexpertos/no entrenados

Confusión en intersecciones

Modelo de Análisis Bow Tie

13

2 45

8

3. MEDIDAS DE CONTROL

‘MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS PARA EVITAR QUE LAS AMENAZAS LIBEREN UN PELIGRO’Ejemplos de amenaza– confusión en intersecciones:

Diseñar los caminos de acarreo y áreas del pit para asegurar máxima visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ángulo recto

Señalización instalada para control en intersecciones

Reglas de tránsito que incluyen el ceda el paso en intersecciones

Entrenamiento del conductor9

Modelo de Análisis Bow Tie

1 43

25

10

4. CONSECUENCIAS

‘EVENTOS O CADENA DE EVENTOS QUE RESULTAN DE LA LIBERACIÓN DE UN PELIGRO’

Ejemplo – pérdida de control de vehículos: vehículo se desbarranca por la rampa vehículo se vuelca vehículo colisiona con otro vehículo vehículo atropella peatones

11

Modelo de Análisis Bow Tie

153

42

12

5. MEDIDAS DE RECUPERACIÓN

‘TODAS LAS MEDIDAS QUE LIMITAN LAS CONSECUENCIAS UNA VEZ QUE EL EVENTO HA OCURRIDO’Ejemplo – pérdida de control de vehículos:

Cinturones de seguridad aprobados instalados en los vehículos

Estructuras ROPS instaladas en los vehículos que son inspeccionadas regularmente

Sistemas y extintores de incendio Procedimientos de emergencia y de respuesta a

emergencia

13

Términos claves

Peligro (Hazard) Evento Top (Top Event) Amenaza (Threat) Barrera (Barrier) Consecuencia (Consequence) Medida de Recuperación (Recovery Measure) Factor de Escalamiento (Escalation Factor) Control del Factor de Escalamiento (Escalation

Factor Control)

14

Peligro

“El potencial de causar daño, incluyendoenfermedades y fatalidades/heridos, daño a lapropiedad, productos o el medio ambiente,pérdidas de producción o aumento deresponsabilidades.”

Puede ser considerado similar a “tener energíaretenida”

Algunos ejemplos de categorías de peligrosl Gases a alta presiónl Objetos elevadosl Gases Tóxicos l Energía eléctrical Ruido

l Trabajos en altural Transporte en

carreteral Transporte aéreol Radiaciónl Vibración

15

Taller 1

Definiendo los Peligros

16

Taller 1 – Peligros (Hazards)

Seleccione un ítem de su instalación operación o una actividad. Por ejemplo: Mina Operaciones con

Bulldozer Trituración Túnel Tren Área tratado de escoria Taller de Mantenimiento Sistema de correas Subestación eléctrica Planta de ácido Estanque de

almacenamiento de Propano

etc.

Haga una lista de peligros asociados a su selección. Por ejemplo: Alta temperatura Alta presión Electricidad Operaciones con

vehículos pesados Tormenta de Rayos Operaciones de

Levante Área inclinada Trabajos en área

elevada Partes móviles (ej,

maquinaria) etc.

17

Evento Top

El evento no deseado. La “liberación” del peligro o del estado inestable del peligro. Usualmente denominado como primera consecuencia.

Algunos ejemplos de ‘Eventos Top’:l Pérdida de

contenciónl Falla estructurall Caída de Objetos l Pérdida de controll Shock eléctrico

l Colisiónl Nivel de

compromisol Deficiencia de

Oxígenol Pérdida de

separación

18

● Una combinación de Peligro/Evento Top puede ser considerada como equivalente a un Peligro de Accidente Mayor.

● El Peligro, debe ser seleccionado desde la jerarquía del peligro y tener el contexto bien definido.

● El evento Top debe ser un escenario específico en consideración a la “ubicación”.

Peligro/Evento Top

19

Taller 2

Definiendo Eventos Top

20

Taller 2 – Peligros/Eventos Top

Defina un Evento Top para cada Peligro del Taller 1

Ejemplo para correa transportadora: Alta temperatura/Incendio (rodamiento se

bloquea y recalienta) Partes móviles/Contacto a personal (ej.,

ropas quedan atrapadas)

21

Amenaza

Una causa posible que potencialmente liberaría un peligro/evento top.

l Térmicoü Alta Temperatura

l Químicaü Corrosión

l Comunicaciónü Confusión de Lenguaje ü Falla de Radio

l Radiaciónü Ultravioleta

l Cinéticaü Fatiga

l Eléctricaü Alto Voltaje

l Condición Ambientalü Mala Visibilidadü Inundaciónü Rayosü Viento

l Incertidumbreü Incógnitas de Diseño

l Factor Humanoü Incompetenciaü Confusión del

Operador

22

Amenaza

Que libera un peligro en la forma de evento top

23

Taller 3

Identificando Amenazas

24

Taller 3 – Amenazas

Identificar las amenazas para cada Peligro/Evento Top del Taller 2

Ejemplo para la correa transportadora: Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se

traba y sobrecalienta):l Mala instalación del rodamiento, falta de

mantenimiento, etc. Partes móviles/Contacto de las personas

(ej., atrapamiento de ropa):l Falta de atención, mala iluminación en la noche,

baja visibilidad por tormenta, etc.

25

26

Barreras

Medida de protección implementada para prevenir amenazas que puedan liberar un peligro/evento top.

27

Barreras

Categorización de Barreras

De eliminación (cambios de diseño) Sustitución / Minimización Ingeniería (pasivos y activos) Administrativa / Procedimental /

Señalización PPE

30

Taller 4

Identificando Barreras

32

Taller 4 – Barreras

Identificar las barreras para cada amenaza del Taller 3

Ejemplo para correa transportadora: Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se traba y

sobrecalienta):l Deficiente instalación del rodamiento:

ü Procedimiento de Mantenciónü Entrenamiento del personal de Mantenciónü Supervisión independienteü Pruebas luego de re-montajeü etc.

l Falta de mantención de rodamiento:ü Programa de mantenimiento computarizado con

revisiones y balancesü Responsabilidad claramente asignadaü etc.

33

Reglas de Validación para Barreras

Efectiva – La barrera previene la consecuencia cuando ésta funciona como está considerado. Una barrera efectiva debe considerar los siguientes tres elementos: Un detector – detecta la condición que requiere acción, Un resolvedor lógico – decide qué acción a tomar, y Un actuador – acción tomada para asumir la condición

Independiente – La Barrera es independiente del Evento iniciador (amenaza), y el componente de cualquier otra barrera ya validada para la misma condición. Las Barreras no pueden ser consideradas independientes una de la otra si hay una causa común de falla.

Auditable – La barrera puede ser evaluada para asegurar que puede operar correctamente cuando es requerida.

34

Consecuencias son...

Un evento o cadena de eventos que resultan de la liberación del peligro

Ejemplos de Consecuencias:l Incendiol Explosiónl Fatalidadesl Daño a Activos

l Humol Contaminación l Disturbios

Sociales l Emisión

encendidal Emisión no

encendida

35

Consecuencias

36

Medidas de Recuperación

Todas las medidas técnicas, operacionales y organizacionales que limitan la cadena de consecuencias derivadas del Evento Top. Sistemas para Detectar Incidentes

l Alarmas de Gas, fuego y humo, supresión Sistemas que deben Proteger

l Recubrimientos Intumescentes, equipos de supervivencia, EPP

Sistemas Operacionales para Gestión de Emergencias

l Planes de Contingencia, entrenamiento y ejercicios Medidas Curativas

l Limpieza, restauración, paisaje, primeros auxilios, tratamiento de hospital

Medidas Compensatoriasl Compensación, accionaria, financiera o de naturaleza

37

Medidas de Recuperación

Taller 5

Identificando Medidas de Recuperación

39

Taller 5 – Medidas de Recuperación

Identificar medidas de recuperación para cada Peligro/Evento Top del Taller 2

Ejemplo para correa transportadora: Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se

traba y sobrecalienta):l Detectores de humo y llamal Interruptores locales de alarma de incendiol Teléfonos de Emergencial Extintores de manol Sistema de rociadoresl Personal médico en el lugarl Ambulancia y helicóptero

40

Factores de Escalamiento

Condiciones que llevan a incrementar elriesgo debido a la pérdida o evasión delas barreras, o de la preparación de lasmedidas de recuperación (Debilidades delos Controles) Condiciones de Operación Anormales

l Forma de Mantenimiento, pruebas de equipos Operación fuera de los límites del diseño

l Niveles o temperaturas incorrectas Variaciones Ambientales

l Clima extremo y condiciones de marea Error Humano

l Lapsus, violaciones de reglas

41

Factores de Escalamiento

42

Control de Factores de Escalamiento

43

Factores de Escalamiento

El análisis de cada Medida de Control (ode recuperación) en busca de Debilidades(Factores de Escalamiento) debe hacersecada vez que se incorpora una Medida alDiagrama BowTie y, como mínimo, cadavez que se han completado las Medidasde Control para una Causa (o las Medidasde Recuperación para unaConsecuencia)

Ranking de Efectividad de los Controles

Teoría

¿Cuánta reducción de riesgos es suficiente?

45

Gestión de Riesgos

Riesgo alto Riesgo bajo

Recuerde que Peligro(cualquier cosa que puede causar daño)

No es lo mismo que Riesgo(probabilidad que el daño pueda ocurrir y su severidad)

46

Modelo del “Queso Suizo”

Riesgo bajo

47

Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

ConsiderarJerarquía

del Control

¿Estádisponble y es efectivo?

A =o> 90%

B 60 – 90%

C 30 – 60%

D < 30%

Eliminación

Sustitución / Minimización

Ingeniería

Administrativo / Procedimental

EPP

Tip

o d

e C

on

tro

l

Efectividad del Control

Buena idoneidadSatisfactorio pero mejorableInadecuado - se requiere acción

48

Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

A =o> 90%

B 60 – 90%

C 30 – 60%

D < 30%

Eliminación

Sustitución / Minimización

Ingeniería

Administrativo / Procedimental

EPP

Tip

o d

e C

on

tro

l

Efectividad del Control Confiabilidad ¿Operará el control en

demanda y como se pretende?

Supervivencia ¿Permanecerá intacto

el control durante el evento no deseado?

Disponibilidad ¿Estará disponible el

control para cumplir su rol?

49

Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

A =o> 90%

B 60 – 90%

C 30 – 60%

D < 30%

Eliminación

Sustitución / Minimización

Ingeniería

Administrativo / Procedimental

EPP

Tip

o d

e C

on

tro

l

Efectividad del Control El control debiera ser

muy efectivo Control satisfactorio

Debiera ser mejorado primero

El control no contribuye efectivamente a reducir el riesgo del evento no deseado

50

Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

A =o> 90%

B 60 – 90%

C 30 – 60%

D < 30%

Eliminación

Sustitución / Minimización

Ingeniería

Administrativo / Procedimental

EPP

Tip

o d

e C

on

tro

l

Efectividad del Control Resumen de la

efectividad total de todos los controles

La decisión de adecuación de los controles se puede probar por la regla:

IDEALMENTE, debiera haber dos controles

preventivos verdes por cada causa de un

evento no deseado prioritario

51

Clasificación de Idoneidad del Control (CIC)

A =o> 90%

B 60 – 90%

C 30 – 60%

D < 30%

Eliminación

Sustitución / Minimización

Ingeniería

Administrativo / Procedimental

EPP

Tip

o d

e C

on

tro

l

Efectividad del Control

Buena idoneidadSatisfactorio pero mejorableInadecuado - se requiere acción

Opinión del

equipo

Selección objetiva

52

Taller 6

Determinación de la Jerarquía y Efectividad de los Controles

54

Taller 6 – Determinación de la Jerarquía y Efectividad de los Controles

Hacer análisis de cada control, para determinar su jerarquía y efectividad

Colocar algún símbolo (p.ej., raya diagonal en color verde, amarillo o rojo) que visualice la idoneidad de la medida de Control o de Recuperación

Taller 7

Determinación de la Idoneidad de los Controles

56

Taller 7 – Determinación de Idoneidad de Controles

Hacer un análisis crítico de la calidad con que las medidas de control son capaces de prevenir la liberación del peligro, para cada una de las causas.

Hacer un análisis crítico de la calidad con que las medidas de recuperación son capaces de controlar la escalada de las consecuencias

57

Taller 7 – Determinación de Idoneidad de Controles

Si se determinara que las medidas de control no son lo suficientemente adecuadas, se debe: Introducir un nuevo control Mejorar la efectividad de un control Modificar el tipo de control a un nivel de

jerarquía más alto, p.ej., de activo a pasivo

Clasificación de Idoneidad del Control

Consejos

Consejos para Idoneidad del Control

Recuerde que CIC es un método básico

Sirve para iniciar mejores discusiones acerca de los controles

Establecer la aceptabilidad del riesgo no es necesario en este momento

Pregunte al equipo acerca de la ‘efectividad’

Identifique ideas de mejora cuando sea posible

59

60

Definición de Análisis de Peligro - Resumen

El potencial de causar daño, incluyendoenfermedades y fatalidades/heridos, daño a lapropiedad, productos o el medio ambiente, pérdidasde producción o aumento de responsabilidades.

Evento Top – La “liberación” del Peligro, la primera consecuencia

Amenaza – Una causa posible que potencialmente liberará un peligro y producirá un evento Top.

Consecuencia – Un evento o cadena de eventos que resultan de la liberación del peligro

Barrera – Una medida de protección implementada para prevenir amenazas que puedan liberar un peligro/evento top.

61

Definición de Análisis de Peligro - Resumen

Medidas de Recuperación - Todas las medidastécnicas, operacionales y organizacionales quelimitan la cadena de consecuencias derivadasdel Evento Top

Factores de Escalamiento - Condiciones quellevan a incrementar el riesgo debido a lapérdida o evasión de las barreras o de lapreparación de las medidas de recuperación

Control de Factores de Escalamiento – Controlesimplementados para gestionar las condicionesque llevan a incrementar el riesgo debido a lapérdida de barreras o pérdida de medidas derecuperación.

62

Riesgo

● RIESGO – el producto de la probabilidad que un evento indeseado especificado ocurra y de las consecuencias de tal evento.

● El nivel del Riesgo Residual dependerá de:■ Qué controles existen■ Qué tan efectivos son los controles en reducir

la probabilidad y/o severidad

RIESGO= PROBABILIDAD / FRECUENCIA

CONSECUENCIA / SEVERIDADx

63

Matriz de Evaluación de Riesgo (Cont)

Evaluación Bowtie

1 2 4 8

1 1 2 4 8

2 2 4 8 16

4 4 8 16 32

8 8 16 32 64

SEVERIDAD (C)

PROBABILIDAD (P)

64

¿Qué es un Diagrama de Bow-Tie?

Los Bow Ties son una representación gráfica de las relaciones entre todos los factores para un escenario de riesgo elevado

Ellos muestran las relaciones entre peligros, amenazas, controles, consecuencias y medidas de recuperación

Son usadas para demostrar que los controles adecuados están operativos para la gestión de los peligros