curs adela hbv 2013-fin (1)
Post on 02-Jun-2018
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
1/156
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
2/156
EPIDEMIOLOGIE
Se estimeaza ca 40% din populatia lumii a intratin contact sau este purtator cronic al virusuluihepatitei B (VHB).
Aceasta corespunde unui numar estimativ de 350
de milioane de purtatori de VHB pe glob(Goldstein 2005): 2 mln SUA, 14 mln Europa,112 mln Asia (93 mln-China).
Cancerul hepatic cauzat de VHB/VHC se afla
pe locul 5 dintre cancere in intreaga lume
1 om din 20 sufera de infectie cronica cu HBV
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
3/156
EPIDEMIOLOGIEPentru prima dat ca form nozologic hepatitaviral B n RM a fost nreg. n 1966 - 34.3 cazuri la100.000 locuitori.
n RM anual se nregistreaz circa 2700 depurttori ai AgHBs noi depistai.
n RM predomin formele AgHBe- negativ, ceea ce
sugereaz infecia cu VHB mutant.O atenie deosebit se atrage asupra infecieioculte cu VHB.
Infecia ocult cu VHB se poate transmite de la
donatori la recipieni n 25-94% cazuri, care larndul lor pot ulterior dezvolta hepatita viral Bacut.
Infecia ocult cu VHB are risc nalt de
dezvoltare a cancerului hepatic.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
4/156
RSPNDIREA GEOGRAFIC AVIRUSULUI HEPATITEI B
Zona de endemieredus (0,1%-2%):America de Nord,Europa de Vest ,Australia Zona de endemiemedie (2-7%):Europa de Est i deNord, Japonia,
America de Sud,Centrul Asiei. Zona de endemienalt (8-15%):China, InsuleleOceanului Pacific,Asia de Sud-Est,Africa
Moldovase refer laregiunea curspndirea larg ainfeciei HBV 5-8%.
Indicele de mortalitate prin bolile hepatice n
Moldova: 300 la 100 000 populaie de 2-3 ori mai
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
5/156
TRANSMITEREACai de transmitere ale VHB: Sexuala (se considera ca 40% dintre noile infectii cu VHB sunttransmise prin contact heterosexual, si 25% -homosexuali (Wasley 2008).
Percutana si permocoasa (este folosirea in comun a siringilor si aacelor de catre utilizatorii de droguri intravenoase, riscul transmiterii
VHB creste proportional cu numarul anilor de consum, frecventainjectarii si folosirea in comun a echipamentului de preparare a
drogurilor. Alte situatii de posibila transmitere parenterala a VHB suntfolosirea in comun a aparatelor de ras si periutelor de dinti, acupunctura,tatuarea si piercingul).
Perinatala(de la o mama AgHBe-pozitiva la copil poate avea loc inutero, in timpul expulziei sau dupa nastere/ rata de infectie poate fi depana la 90%).
Orizontala(copii pot achizitiona infectia cu VHB prin transmitereorizontala, prin leziuni minore la nivelul tegumentelor sau mucoaselorsau prin contact direct cu alti copii; prin obiecte casnice contaminate cumar fi periutele de dinti, aparatele de ras, si chiar jucarii.
Prin transfuzie / Prin transplantatul de organ
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
6/156
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
7/156
FACTORII DE RISC N ACHIZITIONAREA VHB
Administrarea percutan a medicamentelor i drogurilor cu
utilaj medical nesteril Recipieni de snge i organe (transplant de organe,
hemodializ) Tatuaje,piercingi acupunctur
Copii nscui de mame VHB infectate Contact habitual Pacieni cu multiple transfuzii de snge n anamnez Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu
snge infectat Persoanele cu contacte sexuale neprotejate Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat Procedurile medicale
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
8/156
VIROLOGIEParticule virale,
particule Dane
(1970), form
sferic, diam 42-
44 nm, conin o
sinur copie a
enomului viral
! "D#-ul viral,
leat covalent la
proteina
terminal a
virusului$
Dou tipuri
suplimentare de
particule%
sferele &i
'lamentele,
care sunt
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
9/156
A liver biopsy and genetic analysis on a mummified Korean child by an Israeli-South Korean research team has revealed a unique hepatitis B virus genotype
C2 sequence common in Southeast Asia. Carbon ! tests of the clothing ofthe mummy suggests that the boy lived around the "th century during theKorean #oseon $ynasty.
Based on the observed mutations rates over time, the analysis suggests that thereconstructed mummys hepatitis B virus DN had its origin bet!een 3,000to100,000years ago"
Bar-%al %K et al. &2'2( )racing hepatitis B virus tothe "th century in a Korean mummy.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.25852/abstracthttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.25852/abstracthttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.25852/abstracthttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.25852/abstract -
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
10/156
*"+ , descopera BsAg*' , premiul /obel
*! - F.O. MacCallum0using human volunteers0 differentiates hepatitis A0 1hich is
spread by contaminated food and 1ater0 from hepatitis B0 1hich is spread by blood.
*"+ - Baruch Blumbergand Harvey Alter discover Aa0 the Australian antigen &latercalled BsAg(..
*' - D. S. Dane discovers 1hole hepatitis B virus particles in blood samples eamined1ith the electron microscope.
*2 , Magnius and Espmark discovers BeAg.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
11/156
VHBvirus hepatotrop, aparine familiei hepadnaviridaelor,singurul dintre virusurile hepatotrope cu ADN dublu catenar
Virionul VHB- diametrul de 42 nm, este format dintr-un nveliextern cu coninut lipidic (anvelopa, 7 nm) i o component sfericcentral (core sau nucleocapsida, 27 nm).
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
12/156
VHB con ine o ADN-polimeraz (necesar
pentru repararea lan ului intern de ADN) i
con ine 4 antigene: HBsAg, HBcorAg, HBeAg,
HBxAg
Nucleocapsida (AgHBcor) e !ormat din "4#
proteine, care $ncon%oar ADN &iral (genomul)
i ADN-polimeraza
'enomul VHB const dintr-o molecul de ADN
circular, relaxat, par ial dulu catenar,
compus din *"## de nucleotide, &ariind usor
$n lungime de la genotip la genotip
ADN-ul &iral e prezent $n c+te&a !orme $n celula
in!ectat:
orma prezent doar $n nucleul celular:
inelar, co&alent $nc.is - ccc-ADN, *#-4#
molecule
"
orma relaxat - $n citoplasm*orma linear - $n citoplasm
STRUCTURA VIRUSULUI HEPATITEI B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
13/156
EPIDEMIOLOGIEAu fost identificate8 genotipuri, n divers
frecven (A35%, B22%, C31%, D10%, E -H 2%), care sunt n directproporionalitate cu progresia hepatitei irspunsul la interferonoterapie.
Genotipul B progresie mai lent ctreciroza hepatic, indice necroinflamator mairedus i rata sczut de progresare ctre
cancer hepatic.Genotipurile A i Bse asociaz cu ofrecven mai nalt de seroconversie aHBeAg n ani-HBeAg sub
interferonoterapie.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
14/156
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
15/156
P"./#/ Nuexista dovezi ca VHBeste citotoxicpentru hepatocitulinfectat.In conditiile unei infectii obisnuite, contrar altor virusuri
care pot infecta ficatul, cum ar fi virusul herpes simplex (VHS),VHB este incapabil sa induca efecte citopatice.
3e4iunea hepatica&fibro4a0 ciro4a0 si
probabil carcinomulhepatocelular( estere4ultatul unei reactiiimune continuie si aunui proces inflamatorhepatic consecvent.
Actiunea masiva a 3tcitotoice si a celulelor/K este esentialapentru eliminareainfectiei si se soldea4acu distrugerea
hepatocitelor infectate.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
16/156
ISTORIA NATURALA A VHB
5ata de cronici4are in hepatita cu 6B este deaproimativ +7 sau mai putin atunci cand infectiaeste dobandita de adulti0 dupa cum s-a mentionatanterior. In infectia dobandita perinatal cronici4area
este de aproimativ *'70 si de 2'-+'7 la varsteintre si + ani
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
17/156
Rata mortalitatii asociata bolii hepatice cronice esteestimata a fi 40-50% pentru barbati si 15% pentru femei.
Riscul de progresie a bolii pare a fi mai crescut daca are locactivare imuna.
Rata estimata de progresie la 5 ani (Fattovich 2008; Lok
2008):De la hepatita cronica la ciroza 10-20%De la ciroza compensata la ciroza decompensata 20-30%De la ciroza compensata la carcinom hepatocelular 5-15% In consecinta, rata de supravietuire este:Ciroza compensata 85% la 5 aniCiroza decompensata 55-70% la un an si 15-35% la 5 ani
ISTORIA NATURALA A VHB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
18/156
FACTORII DE RISC IMPLICAI N PROGRESIAHEPATITEI VIRALE B
Factorii virali:
Viremia nalt Genotipul virusului(C>B; D>A) Mutaiile virusului (core-promoter, pre-S)Factorii gazd:Vrsta de mbolnvire (perinatal, copilrie) Genul masculin Determinarea fibrozei pronunate (F3) Determinarea activitii inflamatorii pronunate Coinfecia cu VHC, cu VHD i cu HIV
Predispunerea genetic*Ali factori:Abuzul de alcool Imunosupresie ndelungat (terapie cu steroizi, citostatice) Fumatul*, obezitatea*, steatoza hepatic*, diabetul zaharat*
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
19/156
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
20/156
CODUL BOLII(CIM 10):
B18.0 Hepatita cronic viral B,cu antigenul Delta
B18.1 Hepatita cronic viral B,fr antigenul Delta
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
21/156
- fenomen frecvent. Prezinto mutaie punctiform n regiunea pre-C(nlocuirea Guanozinei cu Adenozin), ca consecin se genereaz unstop-codon n interiorul genei, ceea ce duce la imposibilitate produceriiHbeAg. Aceast variant genomic se asociaz cu boal hepatic activcu evoluie mai grav.
A!"A#$E%E "!&S&!"%O! M&$A#$EA!"A#$E%E "!&S&!"%O! M&$A#$E
Varianta HbeAg negativ
Varianta cu mutaii n regiunea pre-S (pre-S1 i pre-S2)
Mutantele de nveli (HbsAg)
se c'relea() cu *'rme mai severe de b'al).
apar sub presiunea imunologic, generat de acte medicale (vaccinareantihepatic B, imunoprofilaxia reinfeciei grefonului cu Ig anti-HBs).Consecinele sunt legate de recunoaterea HbsAg de ctre Acmonoclonali sau antiserurile policlonale folosite n diagnostic. Existriscul ca aceast mutaie s devin tulpin dominant pe msura
extinderii vaccinrii antihepatice, cu implicaii clinice nc necunoscute.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
22/156
SCREENING-UL HCV Bn 70% cazuri bolnavii cu HCV B nu
prezint acuze i nu se adreseaz lamedic.
Din aceast cauz depistarea precoce
a patologiei hepatice necesit o
tactic activ, n special aceasta se
refer la pacienii din grupurile de
risc.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
23/156
GRUPURILE DE RISC Persoanele, care administreaz medicamente i droguriinjectabile
Recipienii de snge i organe (transfuzii repetate de snge,hemofilie, transplant de organe) Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cusnge infectat
Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic
tatuaje,piercing, acupunctura Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat Persoanele infectate cu HIV, cu VHC Persoanele supuse hemodializei
Persoanele cu elevarea inexplicabila a aminotransferazelor Persoanele ce necesit terapie imunosupresiv Persoanele nscute n zonele hiperendemice (>8% HBV),imigranii sau copii adoptai
Copiii nscui de la mame cu VHB Femeile gravide
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
24/156
DIAGNOSTICULDiagnosticul HCV B se confirm prin datele de
anamnez, rezultatele examenului clinic, aleinvestigaiilor instrumentale i de laboratorObligatoriu:Anamneza
Examenul clinic.Investigaii paraclinice obligatorii irecomandate (la necesitate)
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
patologiiAprecierea gradului de activitate, a caracteruluide evoluie i a prognosticului
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
25/156
MOMENTE CHEIE N EVALUAREAANTECEDENTELOR PERSONALE
Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatitede diferite etiologii, colangite etc.)Intervenii chirurgicale suportateTransfuzii de snge i/sau de preparate medicaledin snge
Toxicomanie, narcomanieCltorii n rile endemice pentru infecia cuVHBLucrtori medical (preponderent din seciile
chirurgicale, seciile de hemodializ, seciilehepatologice, boli infecioase, etc.)Transplantul de organeNscut de mam cu infecia cu VHB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
26/156
EXAMENUL CLINIC
Manifestrile clinice n HCV Bsunt n mare msur dependentede activitatea procesului hepatic.
n 70% de cazuri pacienii cu HCVB nu prezint acuze idiagnosticul se stabilete
ocazional.30% - sindroame clinice hepaticespecifice
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
27/156
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
28/156
MANIFESTRI EXTRAHEPATICE DIN HCV B:
Apar n 10-20% dintre pacienii cu hepatita cronica B i suntconsiderate a fi mediate de complexe imune circulante (Han2004).
Poliarterita nodoasa. Manifestrile clinice sunt similarecu cele la pacienii cu poliarterita care sunt VHB-negativ.S-ar putea fi un beneficiu clinic la tratamentul antiviral.
Nefropatia / Glomerulonefrita
VHB poate induce att nefropatie membranoas i, mai rar,
glomerulonefrita membranoproliferativ. Cele mai multecazuri apar la copii. Semnul distinctiv clinic este proteinurie.
n contrast cu poliarterita nodoasa, nu exist nici un
beneficiu semnificativ de tratament antiviral.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
29/156
ALTE MANIFESTRI EXTRAHEPATICE:
exo-endocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat, pancreatitacronic, tiroidit;
hematologice: anemia hemolitic, aplazie celular parial,imunoglobulinopatia monoclonal, leucemie acut sau
cronic, limfom, crioglobulinemie;cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulcero-necrotic;articulare i neuromusculare: artrita, poliartritareumatoid, polimiozita, mialgii;
pulmonare: alveolita fibrozant, granulomatozapulmonar, vasculita pulmonar;autoimune: miocardita, pericardita, tiroidita autoimun, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
30/156
RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL HCV B
Sunt stabilite teste serologice pentru evaluarea antigenilor ianticorpilor VHB.
Testele serologice sunt folosite pentru a distinge infeciaacut, auto-limitat de infecia cronic cu VHB i pentru a
monitoriza imunitatea indus de vaccin.Aceste teste sunt, de asemenea, efectuate pentru a determinadac pacientul ar trebui s fie luat n considerare pentruterapia antiviral.
Testarea acidului nucleic pentru VHB: ADN-VHB este utilizatca standard, pentru a cuantifica ncrctura viral cu VHB ipentru a msura eficacitatea terapiei antivirale.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
31/156
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B
Antigenul de suprafa al VHB (AgHBs)AgHBs este caracteristica serologic a infeciei cu VHB.AgHBs apare n ser de la 1 la 10 sptmni dup expunereaacut la VHB, nainte de debutul semnelor de hepatit i deelevarea alaninaminotransferazei serice.
AgHBs, de obicei, devine nedetectabil dup patru - ase lunila pacienii care s-au recuperat din hepatita B acut.Persistena AgHBs pentru mai mult de ase luni implicinfecia cronic.Printre pacienii cu infecie cronic cu VHB, rata clearance-
ului AgHBs este de aproximativ 0,5 - 1 % pe an (Liaw 1991).Dispariia AgHBs este urmat de apariia de anticorpi desuprafa ai virusului hepatitic B (anti-HBs).La majoritatea pacienilor, anti-HBs persist pe via,conferind astfel imunitate pe termen lung.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
32/156
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B
Antigenul core al VHB i anticorpii anti-HBc
Antigenul core al VHB(AgHBc) este un antigen intracelular, care esteexprimat n hepatocitele infectate.Acesta nu este detectabil n ser.Ac anti-HBc pot fi detectai pe parcursul infectiei cu VHB n ser.In timpul infeciei acute, anti-HBc este predominant de clasa IgM.Anti-HBc IgM este marker important al infeciei cu VHB n timpulperioadei de fereastr imunologic ntre dispariia AgHBs i apariiaanti-HBs.Aceti anticorpi pot rmne detectabili pn la doi ani dup infeciaacut.n plus, titrul de anti-HBc IgM poate crete la niveluri detectabile ntimpul exacerbrii hepatitei cronice B (Maruyama 1994). Acest lucrupoate prezenta o problem de diagnostic, sugernd n mod incorecthepatita B acut.Anticorpii anti-HBc IgG persist, mpreun cu anti-HBs la pacieniicare au recuperat de la hepatita acut viral B.Anticorpii anti-HBc IgG persist, de asemenea, n asociere cu AgHBsla cei la care infecia cronica cu VHB progreseaz.
TESTEDIAGNOSTICEPENTRUINFECIAVITALB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
33/156
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B
Antigenulcoreal VHB i anticorpii anti-HBc
Detectarea izolat a anticorpilor anti-HBc poate avealoc n trei setri:
1.n timpul de fereastr imunologic, n perioada dehepatita B acut, atunci cnd sunt predominant
anticorpii anti-HBc IgM;2.timp de mai muli ani dup recuperarea de la hepatitaacut viral B, atunci cnd anticorpii anti-HBs ausczut la niveluri nedetectabile;
3.dup muli ani de infecie cronic cu VHB cnd titrulAgHBs a sczut sub nivelul de detectare.Exist, ntr-un mic procent de cazuri teste cu
rezultatele fals-pozitive ale anti-HBc izolat.
TESTEDIAGNOSTICEPENTRUINFECIAVITALB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
34/156
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL BAntigenulcoreal VHB i anticorpii anti-HBcADN-VHB poate fi detectat n ficat la majoritatea
persoanelor cu anticorpi anti-HBc izolai.Transmiterea infectiei VHB a fost raportat ladonatorii de snge i de organe, cu anti-HBc izolat.Evaluarea persoanelor cu anti-HBc izolat trebuie s
includ testarea repetat pentru anti-HBc, AgHBs,anti-HBe, i anti-HBs.Cei care rmn cu anti-HBc pozitiv izolat ar trebuis fie testai pentru prezena anti-HBc IgM pentru a
exclude infecie recent cu VHB.Persoanele cu dovezi de boli hepatice cronice artrebui s fie testate pentru ADN VHB pentru aexclude infecia cronic cu VHB cu nivel sczut de
ADN VHB.
TESTEDIAGNOSTICEPENTRUINFECIAVITALB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
35/156
Antigenuleal VHB ianticorpii anti-HBeAntigenul e al VHB(AgHBe) este o protein secretorietransformat pe baz de proteina precore.AgHBe este, n general, considerat a fi un marker de replicarea VHB i de infeciozitate.Prezena AgHBe este, de obicei, asociat cu niveluri sericeridicate de ADN VHB i rate mai mari de transmitere ainfectiei cu VHB.Seroconversia AgHBe la anti-HBe apare timpuriu la pacieniicu infecie acut, nainte de seroconversia AgHBs la anti-HBs.Cu toate acestea, seroconversia AgHBe poate fi ntrziat, dela ani la zeci de ani, la pacienii cu infecie cronic cu VHB.La aceti pacieni, prezena AgHBe este de obicei asociat cu
detectarea nivelurilor ridicate ale ADN VHB n ser i boalhepatic activ.Pacienii cu AgHBe pozitiv, cu infecia cu VHB dobnditperinatal pot avea concentraiile serice normale de ALT iinflamaie minim n ficat (Chang 1988).
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
36/156
Antigenuleal VHB i anticorpii anti-Hbe
Seroconversia AgHBe la anti-HBe poate fiasociat cu o scdere a AND-VHB n ser i curemisiunea bolii hepatice.
Totui, unii pacieni continu a avea boalahepatic activ dup seroconversia AgHBe.Astfel de persoane pot avea niveluri sczutede variante de tip salbatic cu VHB, sau VHBcu un codon stop n precore, sau substituiiduble de nucleotide n regiunea promotor debaz care s mpiedice sau s scad producia
de AgHBe (Carman 1989).
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B
S S
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
37/156
Teste ADN-VHBPentru a evalua replicarea VHB au fostelaborate testele calitative i cantitative
pentru ADN VHB n ser.n prezent, cele mai multe teste ADNVHB utilizeaz tehnici PCR n timp real,
cu o limit inferioar de detecie ainfeciei de aproximativ 20 UI / ml i ogam de liniaritate de pn la 8 log10UI /
ml.
TESTE DIAGNOSTICE PENTRUINFECIA VITAL B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
38/156
Teste ADN-VHBRecuperarea de la hepatita acut B este, deobicei nsoit de dispariia ADN VHB n ser.Cu toate acestea, ADN VHB poate rmnedetectabil n ser pentru mai muli ani daceste testat de teste PCR (Cornberg 2011),sugernd c virusul persist, dar infecia este
controlat de ctre sistemul imunitar.Deci , recuperarea de la hepatita acut Bnu semnific vindecare total.
TESTE DIAGNOSTICE PENTRUINFECIA VITAL B
TESTEDIAGNOSTICEPENTRUINFECIAVITALB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
39/156
Determinarea genotipului VHBSe face nainte de iniierea tratamentului antiviralpentru hotrrea tacticii de tratament.
VHB pot fi clasificate n opt genotipuri i patruserotipuri majore.
Actualmente nu sunt rapoarte cu privire la
rspunsuri terapeutice la AN i la interferon cares difere n ceea ce privete diferite genotipuri.
Unele genotipuri, astfel ca B si C, pot avea un riscmai mare de dezvoltare a carcinomului
hepatocelular.Cu toate acestea, n contextul clinic, n contrast cuhepatita C, diagnosticul genotipurilor VHB nu faceparte din rutina clinic (Thursz 2011).
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA VITAL B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
40/156
Diagnosticul infeciei cu VHB poatefi, de asemenea, fcut prin:detectarea AgHBs sau a AgHBc n
esuturile hepatice prin colorareaimunohistochimicdetectarea ADN-VHB prin
hibridizare Southern, hibridizareinsitusau prin PCR.
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU VHB
TERMINOLOGIACLINICPENTRU
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
41/156
TERMINOLOGIA CLINIC PENTRUINFECIA CU VHB
Hepatita cronic AgHBe pozitiv:prezena n serul sangvin a AgHBs nu maipuin de 6 luni,
AgHBe pozitiv i ADN HBV > 20.000 UI/ml,sporire intermitent sau persistent atransaminazelor,
activitate necroinflamatorie hepaticmoderat sau sever iprogresie a fibrozei hepatice.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
42/156
TERMINOLOGIA CLINIC PENTRUINFECIA CU VHB
Hepatita cronic AgHBe negativprezena n serul sangvin a AgHBs nu mai puin de6 luni,lipsa AgHBe iprezena anticorpilor anti-HBe n serul sangvin,ADN HBV > 2000 UI/ml,activitate crescut a ALT i,
histologic hepatit activ (indicele activitiihistologicedup Knodell> 4 baluri), gradul defibroz hepatic variat.
TERMINOLOGIACLINICPENTRUINFECIACU
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
43/156
TERMINOLOGIA CLINIC PENTRU INFECIA CUVHB
Portaj inactiv de VHBprezena AgHBs n serul sanguin maimult de 6 luni,AgHBe negativ,
Ac anti-HBe pozitiv,ADN HBV* de la nedetectabil pn la 20.000 UI/ml),
niveluri crescute sau fluctuante ale transaminazelor,
necroinflamaie hepatic moderat sau severi progresia mai
rapid a fibrozei, comparativ cu faza anterioar.
Aceast faz poate aprea dup mai muli ani de toleran imun
(epuizare, parial a toleranei) i este mai frecvent i/sau mai rapid
atins de subiecii infectai, fiind aduli (n timpul maturitii),
paralel cu maturizarea imunitii anti-VHB specifice. Aceasta poate
dura de la cteva sptmni la civa ani. Aceast faz se ncheie cu
seroconversia la anti-HBe.
FAZELEINFECIEIVIRALECUVHB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
51/156
FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHBFaza III, controlului imunologic - statut de purttor inactivde VHB:
niveluri sczute sau nedetectabile ale ADN VHB: < 2000UI/ml.aminotransferaze serice normale.nainte de clasificarea unui pacient ca purttor inactiv de
VHB este necesar de studiu al nivelurilor serice ale ALT, siale ADN VHB, cel puin o dat la 3-4 luni, pe parcurs deminim 1 an.
Pacienii cu ADN VHB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
52/156
FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHB
Faza IV, AgHBe-negativaa HCV B
poate s urmeze seroconversia din AgHBe laanticorpi anti-HBe din timpul fazei de reactivareimun sause poate dezvolta dup ani sau zeci de ani la un
pacient cu statut de purttor inactiv.Aceasta reprezinto etap mai trziedereactivare imunn istoria natural a infeciei
cronice cu VHB.Estecaracterizat prin reactivarea periodic, cuun model fluctuant al nivelurilor de ADN VHB(ADN HBV > 2000 UI/ml)i al aminotransferazelor
i hepatit activ.
FAZELEINFECIEIVIRALECUVHB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
53/156
FAZELE INFECIEI VIRALE CU VHBFaza V,de infecie cu VHB ocult (latent),
AgHBs-negativ.Dup pierderea AgHBs, nivel sczut al replicrii VHBpoate persista, cu ADN VHB detectabil n ficat.n general, ADN-ul VHB nu este detectabil n ser, n timp
ce anticorpii anti-HBc, cu sau fr anti-HBs suntdetectabili.Pierderea AgHBs nainte de debutul cirozei este asociatcu o ameliorare a rezultatului cu risc redus de ciroz, dedecompensare i de HCC.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
54/156
INFECTIA OCULTA CU HBV (IOB)
IOB definita prin nivel redus de ADN VHB (
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
55/156
Implicatia clinica a IOB:reactivarea HBV, care va conduce la dezvoltareaafectiunei hepatice cronice virale B;
trensmiterea infectiei B prin transfuzia de singe sau
transplant hepatic, dezvoltind ulterior HBV larecipienti;rol in progresia afectiunilor hepatice cronice;rol in hepatocarcinogeneza
se poate reactiva in terapia cancerelor/ sau uneipatologii autoimune;responsabila de accelerarea progresiei HCV siinterferarea cu raspuns la tratament
INFECTIA OCULTA CU HBV (IOB)
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
56/156
IOB necesita a fi stabilitain ur/le situatii:in cazul transfuziilor sanguine sau hemodializatransplant de organe solide sau celule- stem hematop.terapie imunosupresivahepatita cronica criptogena sau cancer hepatichepatita alcoolica atipicahepatita cronica virala C (in special, cu reactivaribiochimice)
INFECTIA OCULTA CU HBV (IOB)
DEREGLRILEPOSIBILEALE
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
57/156
DEREGLRILE POSIBILE ALEHEMOLEUCOGRAMEI N VHB
Anemie hemolitic, mai des, n caz de HVB C asociat cu
hepatita autoimun.Anemie, leucopenie, trombocitopenie ca rezultat al terapiei
antivirale cu interferoni sau cu analogi nucleozidici. Leucopenia este de cele mai multe ori expresia
hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzat i deefectul supresor asupra mduvei hematogene, exercitat de
virusurile hepatice.Anemie normocrom, normocitar datorathipersplenismului (CH).
Rezultatele testelor biochimice ce reflect funciile hepatice
se ncadreaz n urmtoarele sindroame: de citoliz, de
colestaz, imuno-inflamator, hepatopriv.
EVALUAREA INVAZIV A HISTOLOGIEI HEPATICE
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
58/156
Tabloul morfologic al HCV B este cel al unei HC, care sencadreaz n unul dintre gradele de severitate cuantificate
prin sistemele de scorificare (Knodell, METAVIR,etc.). Manifestri histologice caracteristice: Distrofie hepatocitar hidroptic Trstur particular: se evideniazaspectul de sticl
mat al hepatocitelor(ground glass)iNuclee nisipoase Corpi acidofili Councilman Focare de necroz hepatocitar de diferit grad Infiltraie limfohistiocitar, limfomacrofagal n spaiileporte i lobulii hepatici
Fibroza tracturilor portale, scleroza tracturilor portale
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
59/156
SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA INVESTIGAIILOR
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
60/156
Metod Specificitate Sensibilitate
Tomografia computerizat (pentruleziuni de focar)
86-100% 84-96%
Tomografia computerizat (pentrudiagnosticul diferenial al icterelor) 76% 77-97%Rezonana magnetic nuclear (ntumori)
87% 98%
Colangiopancreatografia retrograd (nictere mecanice)
78-93% 95-90%
USG (hepatita cronic sau cirozahepatic)
75-89% 70-69%
USG (steatoza hepatic) 75-89% 90%USG (transformarea cirozei n cancerhepatic)
75-98% Pn la 50%
USG (ictere mecanice) 75-89% 30-60%Laparoscopia cu biopsie (tumori, cirozhepatic)
100% 78%
Biopsia hepatic transcutan (hepatitecronice)
100% 80%
Biopsia hepatic transcutan (ciroze
hepatice)
100% 60-95%
DIAGNOSTICULDIFERENIALALHCVB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
61/156
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HCV B HCV B necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatita cronic de genez viral C sau cauzat de ali
virui hepatotropi (obligatori sau facultativi) Hepatitele autoimune Boala alcoolic a ficatului Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice sau
medicamente Ciroza biliar primitiv Colangita scleroxant primar Boala Wilson Deficit de alfa-1 antitripsin
Hemocromatoza Fibroza hepaticAfectarea parazitar a ficatului Colangit cronic Cancerul hepatic
Ciroz hepatic
MOMENTE CHEIE N DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
62/156
HCV B
Repere n diagnosticul diferenial al HCV C Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic
(absena semnelor de hipertensiune portal clinic).Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cuinsuficiena hepatocelular cronic i / sau cu sindrom dehipertensiune portal sunt caracteristice CH.
Pentru o difereniere reuit este necesar de identificatformele clinice particulare de hepatit: colestatic, cuhipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cumanifestri autoimune.
Stabilirea diagnosticului clinic de HCV B necesit
certificarea etiologiei virale B a bolii, identificarea hepatiteicronice pe baza factorilor pozitivi: elevarea tansaminazelorcu durata de minim 6 luni, prezena semnelor histologice dehepatit cronic. Se au n cosiderare i factorii de excludere(absena semnelor serologice, biochimice i morfologice
pentru alte boli).
C!"$E!""%E DE S+"$A%",A!E
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
63/156
Hepatita cronic viral B primar depistat (ALT, ASTnormale sau sporite), pentru precizarea diagnosticului i
elaborarea tacticii de tratament adecvat. Necesitatea interveniilor i procedurilor diagnostice carenu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu(laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic
retrograd etc.) Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru terapiaantiviral i iniierea tratamentului antiviral.
Asocierea altor infecii (VHC, VHD; VHS 1,2; VCM), careinflueneaz evoluia HCV B.
Evoluia progresiv a bolii, apariia manifestrilorextrahepatice i autoimune n hepatita cronic viral B.
Exacerbarea HCV B pe fondal de tratament ambulatoriu.
TRATAMENTULHCVB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
64/156
TRATAMENTUL HCV BScopul terapiei. Scopul tratamentuluipentru HVC B este de a mbunti
calitatea vieii i supravieuirea prinprevenirea progresiei bolii la ciroz, laciroz decompensat, stadiul final al boliihepatice, la HCC i la moarte.
Acest obiectiv poate fi atins n cazul n carereplicarea VHB poate fi suprimat n omanier susinut. Apoi, prin reducerea
activitii histologice a HVC B, diminueazriscul de ciroz si scade riscul de carcinomhepatocelular (HCC), n special la pacieniifr ciroz hepatic (B1).
TRATAMENTULHCVB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
65/156
TRATAMENTUL HCV BScopul terapiei.Cu toate acestea, infecia cronica cu VHBnu poate fi eradicat complet ca urmare apersistenei de ADN covalent nchiscircular (cccDNA) n nucleul hepatocitelor
infectate, ceea ce poate explica reactivareaVHB.n plus, genomul VHB se integreaz ngenomul gazd i ar putea favoriza i
oncogenez cu dezvoltarea de carcinomhepatocelular.
EA%&A!EA +!E$E!A+E&$"C- A BO%"" HE+A$"CE
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
66/156
EA%&A!EA +!E$E!A+E&$"C- A BO%"" HE+A$"CE.Sunt necesare:
Evaluarea gradului de severitate al boliihepatice ar trebui s includ: markeribiochimici, inclusiv:
aspartataminotransferaza (AST), ialaninaminotransferaza (ALT),
gama-glutamil transpeptidaza (GGTP),fosfataza alcalin, bilirubina,
albumin seric i globulinele din snge,timpul de protrombini ecografia hepatic (A1).
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
67/156
EA%&A!EA +!E$E!A+E&$"C- A BO%"" HE+A$"CE.
Toate rudele de gradul I i partenerii sexuali ai pacienilorcu hepatit viral cronic B ar trebui s fie sftuii s fietestai serologic pentru markeri ai VHB (AgHBs, anti-HBc,anti-HBs), i n cazul n care sunt negativi pentru aceti
markeri urmeaz s fie vaccinai (A1). Nu toi pacienii cu infecie cronic cu VHB au persistentvalori ridicate ale aminotransferazelor. Pacienii din fazadetoleran imunitar i de purttor inactiv de VHBauniveluri normale de ALT persistent, n timp ce un procent depacieni cu HVC B AgHBe-negativ pot s aib intermitentniveluri normale de ALT. Prin urmare, este oportunlongitudinal, pe termen lung de efectuat cercetri.
INTREBARILEACTUALEINTERAPIA
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
68/156
INTREBARILE ACTUALE IN TERAPIAANTIVIRALA
Indicatiile catre terapia AV: tratare sausupraveghere
Selectarea strategiei de tratament: interferoniisau analogii nucleozi(ti)dici
Raspunsul terapeutic indepartat: regresiafibrozei, profilaxia cirozei si Cr hepatic
Inofensivitatea in administrarea de durata
INDICAIILE PENTRU TRATAMENTUL ANTIVIRAL
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
69/156
Indicaiile pentru tratament antiviral sunt aceleaila pacienii cu hepatit AgHBe+ i AgHBe-i se
bazeaz, n principal, peocombinaie de treicriterii:Pacienii cu ALT mai sus de limita superioar avalorilor normale (LSVN)
Pacienii cu HBV ADN > 2000 IU/ml (10000 copii/ml)Pacienii cu activitatea necroinflamatorie de gradmoderat sau sever i / sau fibroz, cel puin,moderat (respectiv: gradul A2, stadiul F2 dup
METAVIR)NB:la bolnavii cu ciroza hepatica la orice nivel deviremie independent de activitatea ALT serecomanda terapia AV cu analogi.
GRUPELE SPECIALE CONSIDERATEPENTRUTRATAMENTANTIVIRAL
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
70/156
PENTRU TRATAMENT ANTIVIRALGrupele speciale considerate pentru
tratament antiviralTactica
Pacienii imunotoleraniAgHBe pozitivSub 30 aniNiveluri persistent normale de ALT
Nivelul nalt de ADN HBVFr nici o dovad a bolii hepaticeFr un istoric familial de carcinomhepatocelular sau de ciroz hepatic
Nu necesit biopsiehepatic imediat
Nu se recomandtratament antiviral
Se recomandmonitoring -cercetri, cel puin odat la 3-6 luni, sunt
obligatorii (B1).
Pacienii imunotolerani
AgHBe pozitivPeste 30 aniNiveluri persistent normale de ALTNivelul nalt de ADN HBV
Fr nici dovezi de bolii hepatice
Trebuie luai n
considerare pentrubiopsie hepatic Trebuie de consideratterapia AV
GRUPELE SPECIALE CONSIDERATE PENTRU TRATAMENTANTIVIRAL
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
71/156
ANTIVIRAL
Grupele speciale consideratepentru tratament antiviral
Tactica
Pacienii cu AgHBe negativ cu:Nivelurile ALT persistentnormale (determinri ale ALT,cel puin la fiecare 3 luni, celpuin 1 an)
Nivelul ADN VHB > 2000 UI/ml,dar < 20.000 UI/mlFr nici o dovad de bolihepatice (C1).
Nu necesit biopsie hepatic imediat Nu se recomand tratament antiviral Se recomand: monitoringobligatoriu cel puin 3 anicu cercetri ale ALT la fiecare 3 luni i
ale ADN VHB la intervale de 6-12 luni(C1); dupa 3 ani evaluarea severitii fibrozeiprintr-o metod non-invaziva, cum ar fiFibroscan, ar putea fi util n astfel de
cazuri (C2).
Pacienii cu HCV B, evidentactiv:
Pacienii cu AgHBe-pozitiv i ceicu AgHBe-negativNivelul ALT > 2 NADN VHB peste 20.000 UI/ml
Initierea tratamentul antiviral chiar ifr o biopsie hepatic(B1).
O metod non-invaziv pentruestimarea gradului de fibroz i, cel maiimportant, pentru a confirma sauinfirma ciroza este extrem de utilpentru pacienii care ncep tratamentul
fr biopsie hepatic
GRUPELE SPECIALE CONSIDERATE PENTRU TRATAMENTANTIVIRAL
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
72/156
N VR
Grupele specialeconsiderate pentrutratament antiviral
Tactica
Pacienii cu cirozhepatic compensatcu:ADN VHB detectabilChiar dac nivelurilede ALT sunt normale
Trebuie s fie luai n considerarepentru tratament antiviral(B1).
Pacienii cu cirozahepatic decompensat:ADN HBV detectabil
Necesit tratament antiviral cu AN.mbuntirea semnificativ clinicpoate fi asociat cu controlul replicrii
virale.
Not:Necesitatea de biopsie hepatic si de tratament ar trebui s fie luate n considerareseparat, n aceste subgrupuri de pacieni.
Cu toate acestea terapia antiviral nu poate fi suficient pentrua salva unii pacieni cu boal hepatic foarte avansat, i acetiaar trebui s fie luai n considerare, n acelai timp, pentrutransplant de ficat (A1).
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
73/156
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
74/156
Ev'luti'n '* chr'nic HB therapy 'ver time.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
75/156
INTERFERONIIInterferonii reprezinta citokine produse natural, cu
efecte antivirale, antitumorale si imunomodulatorii.IFN -a standard a fost aprobat pentru tratamentulhepatitei cronice B in anul 1992, fiind indicat in dozevariind intre 5 milioane unitati (MIU) si 10 MIU de trei
ori pe saptamana (sau la doua zile)Aditia unei molecule de polietilen-glicol (PEG) lastructura IFN determina cresterea timpului deinjumatatire a produsului, putand fi administrat o data
pe saptamana, in multe tari interferonul standard fiindinlocuit pe scara larga in terapie cu PEG-IFN a.
ANALOGIINUCLEOZIDICI
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
76/156
ANALOGII NUCLEOZIDICIAnalogii nucleoz(t)idiciinhibareplicarea virala prin blocarea situsului delegare al polimerazei virale si competitia cusubstratul natural deoxiadenozintrifosfat(dATP) si prin blocarea elongatiei lantului
ADN dupa incorporarea in ADN viral. Totusi, mecanismele lor de actiune pentruinhibarea sintezei ADN VHB variaza foarte
mult de la un agent la altul.Analogii nucleozidici si analogii nucleotidiciaciclici reprezinta subclase diferite aleinhibitorilor reverstranscriptazei: in timpce ambii au la baza purine si pirimidine,analogii nucleotidici aciclici poseda un inel
de riboza aciclic, care confera o mai marecapacitate de legare la polimerazatulpinilor VHB rezistente
An.nucleo4idici3amivudine)elbivudine8ntecavire
An.nucleotidiciAdefovir)enofovir
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
77/156
SELECTAREA TERAPIEI AV
Selectarea strategiei de tratament AV depinde defactorii:
Caracteristica preparatului9
puterea de actiune0profilul re4istentei0inofensivitatea0
costul
:actorii ga4da9
activitatea A3)0stadiul fibro4ei0boli asociate0
:actorii virali9
genotipul virusului0nivelul viremiei0mutatiile virale0
F HB A ti
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
78/156
TERAPIA CU PEGIFN Forma HBeAg pozitiva Eficacitatea PegIFN depindede genotipul virusului: A 47-52%; B -44% seroconversiaHbeAg in antiHBe.
Criterii de prognosticefectivin terapia cu PegIFN: Genotip A, BALT > 2-5NAND VHB < 2 x10 8 UI/ml Lipsa cirozei
Forma HBeAg negativa Criterii de prognostic efectivin terapia cu PegIFN:
Genotip AAND VHB < 2 x10 7 UI/ml Lipsa cirozei Reducerea HBsAg > 1 log 10
la a 12 sapt Reducerea AND VHB > 2 log10 la a 12 sapt
In prezenta acestor criteriieficacitatea 40 %
(seroconversia HBsAg)$eci0 ;egI:/ se va indica ca monoterapie initiala in9pre4enta factorilor de prognostic favorabili0in ur-le situatii clinice9 la pacientii tineri & femeile de virsta fertila ce-siplanifica sarcina(0 lisa bolilor asociate0 deci4ia pacientului0 asocierea B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
79/156
S$!A$E"" DE $!A$AME#$Actualmente, combinaii PEG-IFN,
cu Lamivudin sau cu Telbivudinanu sunt recomandate (A1). Existinformaii limitate cu privire la
eficacitatea i sigurana combinaieide PEG-IFN, cu ali AN i n prezentacest tip de asociere nu esterecomandat.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
80/156
ANALOGII NUCLEZI(TI)DICI
AN se pot indica in diverse situatii a boliihepatice HBV:
Hepatita acuta, cronica, ciroza hepatica, cancer
hepaticProfilaxia si tratamentul reactivarii virale dupatransplant hepatic
Profilaxia si reactivarea virala in rezultatul
chimioterapieiHepatita virala B cu manifestari sistemiceProfilaxia infectiei perinatale
STRATEGII DE TRATAMENT
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
81/156
Entecavir i Tenofovirsunt inhibitori puternici aiVHB cu un nivel ridicat de obstacol n calea
rezistenei. Sunt utilizai caprima linie demonoterapie(A1).Ceilali trei AN pot fi utilizai n tratamentul HCVB numai n cazul n care medicamentele puternice,
cu barier nalt de rezistent nu sunt disponibilesau potrivite (A1).Lamivudina este un agent ieftin, dar genereazrate foarte ridicate de rezistent pe termen lung de
monoterapie.Adefovir este mai puin eficace i mult mai scumpdect Tenofovir, genernd rate de rezisten mairidicate.
STRATEGIIDETRATAMENT
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
82/156
STRATEGII DE TRATAMENT
Telbivudinaeste un inhibitor puternic al replicriiVHB, dar, din cauza barierei mai mici derezisten, a fost observat o inciden ridicat derezisten la pacienii cu valoarea iniial mare aADN VHB i la cei cu nivelurile de ADN VHBdetectabil dup 6 luni de la iniierea terapiei;
Ratele de rezistenta la Telbivudin sunt relativsczute la pacienii cu viremie iniial mai mic(ADN VHB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
83/156
pacientii fara supresie puternica a replicarii virale
In general0 re#istenta a fost mai mare la pacientii g Hbe po#itiv decat la cei gHBe negativi.$ate pe termen lung despre adefovir au fost raportate doar pentru pacienti AgBe negativi=gradul de re4istenta poate fi mai mare pentru pacientii AgBe po4itivi.$atele pentru entecavir sunt obtinute de la pacientii cu cel mai bum raspuns &e.g. cei cuseroconversia AgBe( si de la pacientii cu raspuns virusologic suboptimal &>''.''' copii?ml dupa
un an de tratament( care au incheiat un an de tratament.
$ncidenta in crestere a re#istentei la inhibitoriiVHB polimera#ei"
$erapia cu anal'gi in HC B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
84/156
A 2!-a sapt
DURATATERAPIEIANTIVIRALE
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
85/156
DURATA TERAPIEI ANTIVIRALE
1. Durata finit atratamentului cu(PEGIFN)!@ spt ;8%-I:/ recomandatin forma AgBe po4itiva&ob inem seroconversia nanti-be(0 AgBe negativa&ofera o ans de rspunssus inut post-tratament(.2. Durata finit detratament cu ANin forma gHBe po#itiva0 ceob ine seroconversie la anti-Be n timpul terapiei0 dupacare va continua inca 2 luni/
$ratamentul pe termenlung cu A# 0 strategienecesar pentru pacienDii lacare nu este de ateptatr%spunsul virusologic sus&inutpost'tratamenti necesittratament prelungit9E
forma gHBe po#itiva, carenu de#volt% seroconversia (nanticorpi anti'HBeEforma gHBe negativaEpacien&ii cu ciro#%, indiferentde statutul gHBe i deseroconversia (n anti'HBe (n
timpul terapiei
Peginterferon Analogii nucleoz(t)idici
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
86/156
g gAvantaje AvantajeEDurata finita EDosaj per os zilnicELipsa resistenteiantivirale
Esupresia HBV DNA potenta
ERaspuns mai durabilpostterapie vs analoginucleoz(t)idici
Eefecte adverse minimale la
termen scurt de tratament
ESporeste rata HBsAgseroconversiei vs analoginucleoz(t)idici la un 1 ande tratament
Eefective si neofensive lapacientii cu afectiune hepaticaavansata sau decompensataECost redus pe durata unui ande terapie vs PegIfn, darcostisitor pe durata mare detratament
Peginterferon Nucleos(t)ideAnalogues
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
87/156
Dezavantaje Dezavantaje
EFenomene adversefrecvente
ERisc de rezistenta
EAdministrarea s/c
saptaminal
ERata HBsAg
seroconversieilimitataESlab efective insupresia HBV DNA
ERaspuns nedurabilposttherapie
ECostisitorEDurata terapiei petermen lung sauindefinita
Peginterferon Nucleos(t)ide Analogues
+C$E F"#A%E DE $!A$AME#$
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
88/156
Inducerea rspunsului virusologic i biochimicsusinut post-terapie la pacienii AgHBe negativi(cazuri cu AgHBe pozitiv de la momentul iniial cuseroconversie durabil la anti-HBe sau cazuri cuAgHBe iniial negativ) este un punct final
satisfctor, pentru c a fost dovedit a fi asociat cuameliorarea prognosticului (A1).O remisiune virusologic meninut (ADN VHBnedetectabil de un test sensibil PCR),n temeiulunei terapii antivirale pe termen lung la pacieniicu AgHBe pozitiv, care nu ating seroconversie nanti-HBe i la pacienii cu AgHBe negativeste
urmtorulpunctfinalcelmaidedorit(A1).
CRITERII DE EVALUARE A RASPUNSULUI
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
89/156
AV:Virusologice:
Scadere sustinuta a ADN-ului VHB, pana la cel putin sub 104copii/ml (2x103 IU/ml), ideal pana la mai putin de 300 copii/ml(60 IU/ml).
Seroconversie sustinuta la antiHBe la pacientii AgHBe pozitivi Ideal, eliminarea AgHBs Biochimice: normalizarea sustinuta a nivelului transaminazelor Histologice: reducerea stadiului de fibroza sau absenta progresiei
reducerea activitatii inflamatoare Efecte potentiale pe termen lung:evitarea cirozei, carcinomului hepatocelular (CHC),transplantului, si mortalitatii
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
90/156
Rspunsul biochimiceste definit ca valori normale ALT.Deoarece activitatea ALT fluctueaz deseori n timp, un
minim de cercetri de cel puin 1 an post-tratament cudeterminri ale ALT cel puin o dat la 3 luni este necesarpentru a confirma rspunsul biochimic susinut post-tratamentRatele de rspuns biochimic susinut pot fi, uneori, dificil deevaluat, deoarece creteri tranzitorii (de obicei, cu durata de 3 luni) ale ALT nainte de remisiunea biochimic pe termenlung pot s apar la unii pacieni cu HCV B n timpulprimului an dup ntreruperea tratamentului.n astfel de cazuri, monitorizarea suplimentar a ALT timpde cel puin 2 ani dup ridicarea ALT pare a fi rezonabil, n
scopul de a confirma remisiunea biochimic susinut (C2).
ALGORITMUL GENERAL AL PUNCTULUI FINAL POSIBIL NTRATAMENTUL INFECIEI CRONICE CU VHB
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
91/156
AgHBe-pozitiv AgHBe-negativ
SeroconversiaAgHBe-/anti-e+
Lipsaseroconversiei
ntreruperea
tratamentului peste6-12 luni dupseroconversie
Continuarea
tratamentului
Tratamentul pe
termen lung
Sfritul tratamentului cu seroconversia AgHBs (AgHBs
negativ, anti-HBs > 100 UI)
Not:Dup realizarea seroconversiei AgHBe sau a AgHBs, tratamentul antiviral poate fioprit. Cu toate acestea, se recomand de a menine tratamentul pentru o perioad de 6-12luni dup seroconversia AgHBe sau a AgHBs.
.
ALGORITMUL DE TRATAMENT PENTRU INFECIA CRONICHBV(DUP GERMAN GUIDELINES, CORNBERG 2011).
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
92/156
,
Not: Trebuie ntotdeauna luat n consideraie indicaia pentru terapia cu interferon.Pentru tratamentul cu analogi nucleotidici sau nucleozidici, se prefer ageni cu barier
genetic nalt mpotriva rezistenei, aa ca Entecavir i Tenofovir.
DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTULA A
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
93/156
ANTIVIRAL
Rspunsul serologic pentru AgHBeseaplic numai la pacienii cu HCV B AgHBe-
pozitiv - definit ca pierderea de AgHBe i
seroconversia n anti-HBe.Rspunsul serologic pentru AgHBsse aplic
la toi pacienii cu HCV B i este definit cadispariia AgHBs i dezvoltarea de
anticorpi anti-HBs.
DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
94/156
Rspunsurile virusologice la terapia cu IFN / PEG-IFN:Lipsa de rspuns primarnu a fost bine stabilit.Rspunsul virusologiceste definit ca o concentraiede ADN VHB de mai puin de 2000 UI/ml. Acestaeste, de obicei, evaluat la 6 luni de la nceputultratamentului, la sfritul tratamentului, precum ila 6 i 12 luni dup ncheierea tratamentului.Rspunsul virusologic susinutpost-tratamenteste
definit ca niveluri de ADN VHB sub 2000 UI/ml, timpde cel puin 12 luni dup ncheierea tratamentului.
DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL
R il i l i l t i AN
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
95/156
Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:Lipsa de rspuns primarse definete ca scderea
nivelului ADN VHB mai puin de 1 log10UI/ml la 3luni de la de la momentul iniial al terapiei.Rspunsul virusologiceste definit ca ADN VHB
nedetectabil de un test sensibil PCR. Acesta esteevaluat, de obicei, la fiecare 3 - 6 luni n timpultratamentului, n funcie de severitatea boliihepatice i de tipul de AN.Rspuns virusologic parialeste definit ca oscdere a ADN VHB de mai mult de 1 log10UI/ml, darADN-ului VHB detectabil dup cel puin 6 luni de
tratamentlapacieniicompliani.
DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
96/156
Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:Spargere (breakthrough)virusologic este definit ca o
confirmare a creterii nivelului ADN VHB cu mai mult de 1log10UI/ml, fa de cea mai mic valoare a nivelului de ADNVHB din timpul terapiei; aceasta poate preceda ospargere(breakthrough)biochimic, caracterizat printr-o cretere a
nivelului ALT. Principalele cauze de breakthrough(spargerea) virusologicla tratament cu AN sunt aderentaslab la tratament si / sau selectarea variantelor VHBrezistente la medicaie (A1).Rezistena VHB la ANse caracterizeaz printr-o selectare devariante ale VHB cu substituii aminoacide care confersensibilitate redus la AN administrai. Rezisten poate ducelalipsa de rspuns primar la tratamentsau laspargere(breakthrough)virusologicca rspuns la tratament (A1).
DEFINIII DE RSPUNS LA TRATAMENTUL ANTIVIRAL
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
97/156
Rspunsurile virusologice la terapia cu AN:ntreruperea AN nu este o practic obinuit actualmente.
Cu toate acestea, AN pot fi ntrerupi la unii pacieni.Rspunsul virusologic susinut post-tratamentpoate fidefinit n mod similar cu definiia utilizat pentru terapia cuIFN, sunt necesare valori ADN VHB sub 2000 UI/ml pentru cel
puin 12 luni dup ntreruperea tratamentului.Rspunsul histologiceste definit ca scdere a activitiinecroinflamatorii ( 2 puncte n sistemulHAIsauIshak), fragravare a fibrozei, comparativ cu constatrile histologice
pre-terpeutice.Rspuns completeste definit carspuns virusologic susinutpost-tratament, mpreun cupierderea de AgHBs.
TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
98/156
II. Rspuns virusologic parial.Rspuns virusologic parial poate fi ntlnit, la toi
AN disponibili.La pacienii tratai cu Lamivudin sauTelbivudin (medicamente cu o barier geneticsczut pentru rezisten), cu un rspuns
virusologic parial la 24 de sptmni sau lapacienii tratai cu Adefovir (medicament moderatputernic, care genereaz apariia rezisteneirelativ trziu), cu un rspuns parial la sptmna
a 48-a, este recomandat de a schimba cu unmedicament mai puternic (Entecavir sauTenofovir), de preferin, fr rezistenncruciat (A1).
TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
99/156
Managementul optim al pacienilor cu rspuns virusologicparial, care administr. Entecavir or Tenofovir (medicamente
cu o barier genetic nalt pentru rezisten) este discutabil.La astfel de pacieni cu un rspuns virusologic parial lasptmna a 48-a, trebuie s fie luate n considerare niv.ADN
VHB n sptm. a 48-a.
Pacienii cu niv. ADN VHB n scdere pot continuatratamentul cu acelai agent (Entecavir sau Tenofovir), avndn vedere creterea ratei de rspuns virusologic n timp i riscfoarte sczut de rezisten pe termen lung n monoterapie, la
ambele medicamente (B1). Unii experi sugereaz adugarea altor medicamente pentru apreveni rezistenta pe termen lung, n special la unii pacienii,fr continuarea declinului ADN VHB n ciuda respectriiposologiei (C2).
TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
100/156
III. Spargerea (breakthrough) virusologic.
Spargerea (breakthrough) virusologic lapacienii compliani este legat de dezvoltarea
rezistenei VHB la medicamente.
Testarea rezistenei genotipice poate fi efectuat lapacienii compliani cubreakthrough(spargerea)
virusologic confirmat, dei nu este absolut
necesar pentru pacienii netratai anterior cu AN,cu breakthrough (spargerea) virusologic
confirmat n monoterapie cu Lamivudin sau
Telbivudina(B1).
TERAPEUTIC
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
101/156
Recomandri:
Rezistena la Lamivudin: trecerea la Tenofovir (ase aduga Adefovir n cazul n care Tenofovir nueste disponibil) (B1).
Rezistena la Adefovir: dac pacientul a fost naiv
pentru AN nainte de Adefovir, a comuta laEntecavir sau la Tenofovir (B1); Entecavir poate fide preferat la astfel de pacieni cu viremie mare(C2). Dac pacientul a avut nainte rezisten laLamivudin, a comuta la Tenofovir i a aduga unanalog nucleozidic (C1).
TRATAMENTUL EECULUI TERAPEUTIC
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
102/156
Recomandri:Rezistenta Telbivudina: comutare laTenofovir sau adugare de Tenofovir(se adaug Adefovir dac Tenofovir nu
este disponibil) (C1).Rezistenta la Entecavir: comutare laTenofovir sau adugare de Tenofovir
(se adaug Adefovir dac Tenofovir nueste disponibil) (C1).
TERAPEUTIC
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
103/156
Recomandri:
Rezistena la Tenofovir: rezistena la Tenofovir nua fost detectat pn n prezent i, prin urmare, nuexist experien, dar se pare rezonabil de aaduga Entecavir, Telbivudin, Lamivudin sauEmtricitabin dac rezistena la Tenofovir este
confirmat (C2). O comutare la Entecavir poate fisuficient n cazul n care pacientul nu a fost tratatcu Lamivudin n trecut, adugarea de Entecavirpoate fi opiunea preferat pentru pacienii cu
rezisten anterioar la Lamivudin (C2).
$!A$AME#$&% 1# !&+E S+EC"A%E DE +AC"E#2"P i ii if ti VHC
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
104/156
Pacienii co-infectai cu VHC
La pacienii infectai cu VHB, co-infecia cu VHC accelereaz
progresia boli de ficat i crete riscul de HCC. VHB i VHC sereproduc (replic) n acelai hepatocite, fr interferene. Oparte dintre aceti pacieni pot avea niveluri serice de ADN
VHB fluctuante, indicnd astfel necesitatea de evaluare
longitudinal a ncrcturi virale nainte de a ncepe oricetratament cu antivirale, pentru a clarifica rolul patogeneticrespectiv al fiecrui virus.
Cu toate acestea, nivelul ADN VHB este adesea sczut sau
nedetectabil i VHC este responsabil pentru activitateahepatitei cronice la majoritatea pacienilor, dei, aceasta estevariabil, probabil, din cauza unor mecanisme indirectemediate de rspunsuri nnscute i/sau imunitar-adaptative
ale gazdei.
TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE PACIENI
P f VHC
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
105/156
Pacienii co-infectai cu VHC
Astfel, pacienii trebuie s primeasc, de obicei, untratament pentru VHC (B1).
Ratele de rspuns virologice susinut pentru VHCsunt, n general, comparabile cu cele de la pacienii
cu mono-infecie cu VHC.Exist un risc potenial de reactivare a VHB ntimpul tratamentului sau dup clearance-le VHC.
Prin urmare este necesar de monitorizat ADN VHB.Orice reactivare a VHB trebuie apoi tratat cu AN(B1).
TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALE DE PACIENIPacienii co-infectai cu VHD
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
106/156
Hepatita sever sau fulminant este mai frecvent observat nco-infecia VHB-HDV comparativ cu mono-infecia cu VHB.
Infecia cronic dup hepatita acut HBV-HDV este mai puincomun, n timp ce hepatita cronic delta se dezvolt la 70-90%dintre pacienii cu suprainfecie cu HDV.
Co-infecia activ cu VHD este confirmat de ARN-HDV
detectabil, de colorarea imuno-histochimic pentru antigenulVHD, sau/i de anticorpi anti-VHD IgM . Cu toate acestea, diagnosticul de infecie activ cu VHD poate fidificil, deoarece testele ARN-HDV nu sunt standardizate itestele antigenului VHD i anticorpilor anti-VHD IgM nu sunt
disponibile pe scar larg. Persistena replicrii VHD conduce la ciroz i HCC la rateanuale de 4% i 2,8%, respectiv, i este cel mai importantpredictor al mortalitii care atest necesitatea terapiei
antivirale.
SARCINAncazulpacientelordevrstfertilnaite
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
107/156
n cazul pacientelor de vrst fertil, naitede iniierea terapiei HBV, trebuie discutat
planificarea familiei. Pacienta trebuieinformat despre sigurana tratamentuluintr-o posibil sarcin (A1).
(PEG-)INF este contraindicat n sarcin(A1).
Lamivudina, adefovir i entecavir suntclasificate de FDA ca medicamente n
timpul sarcinii de categoria C, iarTelbivudina i tenofovir - n categoria B.Sigurana Entecavir n sarcin nu estecunoscut.
SARCINATenofovirtrebuieconsideratdeprimintenie
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
108/156
Tenofovir trebuie considerat de prim inteniepentru c are un profil mai bun de rezisten i
mai multe date de singuran la pacientensrcinate HBV-pozitive (B1).La o pacient de vrst fertil, fr fibrozavansat, care planific o sarcin n viitorulapropiat, ar putea fi prudent s fie amnat terapiapn cnd copilul se nate (C1).
La o pacient de vrst fertil, cu fibroz avansatsau ciroz, care accept o "sarcin planificat" nviitor, (PEG-) INF poate fi ncercat dat fiind ctratamentul are o durat finit (C1).
SARCINA
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
109/156
Pe parcursul terapiei cu (PEG-)INF este necesaro contracepie eficient. Dac tratamentul cu
(PEG-)INF nu este posibil sau a euat, tratamentulcu AN trebuie iniiat i meninut chiar i n timpulunei sarcini viitoare (C1). Tenofovir este cea mairezonabil alegere pentru aceste paciente (B1).
Dac o pacient devine nsrcinat neateptat ntimpul terapiei anti-HBV, indicaiile de tratamenttrebuie reevaluate (C1). Aceleai indicaii detratament se aplic pacientelor care sunt
diagnosticate cu HCV B n timpul sarcinii (C1).
SARCINAP l fib
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
110/156
Pacientele cu fibroz avansat sau cirozau indicaie absolut de continuare atratamentului, dar medicamentul trebuiereconsiderat (C1). (PEG-)INF trebuie opriti pacientele trebuie s continue un AN, iar
AN de categoria C a FDA, mai ales, adefoviri entecavir, trebuie schimbate cu un AN decategoria B (C1).
Dintre AN de categorie B a FDA tenofovir
este preferat datorit potenei nalte,barierei genetice nalte i prezenei datelorde siguran n sarcin (C1).
SARCINAP i t iii i tl HBV
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
111/156
Prevenirea transmisiei perinatale a HBV, care seconsider c are loc, mai ales, la natere, este
bazat, de obicei, pe o combinaie de imunizareactiv i pasiv cu imunoglobulina anti-hepatita B(HBIg) i vaccinarea VHB. Totui, aceast strategiepoate fi ineficient la o proporie de nou-nscui
de la mame cu viremie nalt ( ADN HBV seric >106-7IU/ml ) i frecvent - HBeAg-pozitive, careprezin un risc >10% de transmitere vertical nciuda profilaxiei cu IgHB i a vaccinrii. Mamelecu aceste concentraii de ADN HBV trebuie
informate c utilizarea unui AN pentru a reduceviremia poate crete eficacitatea HBIg i avaccinrii (B1).
SARCINA Terapia cu Lamivudin i mai recent, cu Telbivudin n
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
112/156
eapacu a vud a ecet,cu ebvud timpul ultimului trimestru de sarcin la paciente HBsAg-pozitive, cu nivel crescut al viremiei, s-a demonstrat a fi
sigur i a reduce riscul de transmisie intrauterin iperinatal al HBV, dac este administrat n adiie lavaccinarea pasiv i activ cu HBIg i vaccinarea HBV (B1).
Deci, Telbivudina (FDA: B), lamivudina (FDA: C) i tenofovir(ca agent potent din categoria B a FDA) pot fi folosite pentru
prevenirea transmisiei perinatale i intrauterine a HBV, nultimul trimestru de sarcin la paciente HBsAg-pozitive cunivel nalt de viremie (AND HBV seric >106-7IU/ml) (B1). Nu s-a efectuat nici un trial clinic controlat al preveniriitransmisiei perinatale cu tenofovir. Dac AN este administratnumai pentru prevenirea transmisiei perinatale, tratamentulpoate fi ntrerupt n timpul primelor 3 luni dup natere (C1).
SARCINAD i t i t t tt
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
113/156
Dac o pacient nsrcinat rmne netratat,sau terapia anti-HBV este oprit n timpul sarcinii
sau mai devreme dup natere din orice motiv,este necesar monitorizarea atent a pacientei,datorit riscului de acutizare, mai ales, dupnatere (B1).
Sigurana terapiei cu AN n perioada lactaiei estenesigur. AgHBs poate fi detectat n laptelematern, dar alaptarea nu poate fi contraindicatpentru mamele HBsAg-pozitive. Tenofovir estedetectabil n lapte, dar biodisponibilitatea oraleste redus, deci sugarii sunt expui laconcentraii mici.
CUM S MONITORIZM TRATAMENTULIPUNCTULDENCETARE
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
114/156
I PUNCTUL DE NCETARE
Terapia finit cu PEG-IFN. Pacienii tratai cu PEG-IFN care ating o scdere rapid aAND HBV i/sau a nivelurilor AgHBs n timpul terapiei de la3 la 6 luni dispun de o probabilitate ridicat a rspunsului.n schimb, pacienii cu AgHBe pozitiv tratai cu PEG-IFNcare nu reuesc s ating nivelurile serice de AgHBs sub20.000 UI/ml sau nu se atest scdere a nivelurilor serice deAgHBs timp de trei luni dispun de o probabilitate sczut dea atinge seroconversia n anti-Hbe; prin urmare, ncetareaterapiei PEG-IFN poate fi luat n calcul (C2).
La pacienii cu AgHBe negativ, nivelurile AND VHB trebuie
msurate la 6 i 12 luni de tratament i la 6 si 12 luni post-tratament. Rspunsul virologic post-tratament cu ADN VHB< 2000 UI/ml n general este asociat cu remisia boliihepatice.
CUM S MONITORIZM TRATAMENTULIPUNCTULDENCETARE
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
115/156
I PUNCTUL DE NCETARETerapia finit cu PEG-IFN.AND VHB nedetectabil de ctre tehnica real-timePCR reprezint idealul dorit al rspunsuluivirologic post-tratament cu o mare probabilitate ascderii AgHBs pe termen lung. AgHBs trebuie s
fie verificat la intervale de 12 luni dac AND VHBrmne nedetectabil (B1).Pacienii care devin cu AgHBs negativ trebuie sfie testai penrtu anti-HBs. Pacienii cu AgHBe
negativ care reuesc s ating un rspuns post-tratament la 12 luni dup cursul PEG-IFN necesito reexaminare pe termen lung ntruct persistriscul unei viitoare reactivri a bolii care se poatediminua n timp (A1).
CUM S MONITORIZM TRATAMENTUL IPUNCTULDENCETARE
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
116/156
PUNCTUL DE NCETARE
Terapia finit cu PEG-IFN.Pacienii cu AgHBe negativ, n special ceicu genotipul D, tratai cu PEG-IFN care nureuesc s ating o scdere a nivelurilor
serice AgHBs precum i un declin de P2log10 UI/ml n nivelurile serice ale AND-ului VHB n 3 luni dispun de oprobabilitate sczut a rspunsului. Prinurmare, ncetarea terapiei cu PEG-IFNpoate fi luat n consideraie (B2).
TRATAMENTUL CU DURAT FINIT CU AN LAPACIENII CU AgHBe POZITIV
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
117/156
Obiectivul tratamentului finit cu AN reprezint
meninerea seroconversiei n anti-HBe post-tratament, cu AND VHB < 2000 UI/ml i cu nivelurinormale ale ALT sau chiar i clearance-ul AgHBs(A1).
AgHBe i anti-HBe necesit verificare la fiecare 6luni. AND VHB trebuie s fie msurat de ctre otehnica sensibila PCR la fiecare 3-6 luni n perioadatratamentului. Suprimarea AND-ului VHB laniveluri nedetectabile prin PCRn regimreal-time,
iar ulterior i seroconversia anti-HBe este asociatcu rspunsuri biochimice i histologice. Studiile ausugerat ca terapia cu AN s fie oprit la 12 lunidup seroconversia anti-HBe (B1).
TRATAMENTUL CU DURAT FINIT CU AN LAPACIENII CU AgHBe POZITIV
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
118/156
Parte din pacienii care ntrerup terapia cu AN
dup seroconversia anti-HBe pot avea nevoie detratament , dac ei nu reuesc s-i meninrspunsul serologic i/sau virologic. Prin urmare,tratamentul cu AN poate fi continuat pn seajunge la clearance-ul AgHBs cu sau fr anticorpila AgHBs, n special la pacienii cu fibroza seversau ciroz (C1).
AgHBs trebuie s fie verificat la intervale de 12luni dup seroconversia anti-HBe. Reducerea
AgHBs, cu toate acestea, nu se observ suficient defrecvent n timpul sau dup terapia cu AN
TERAPIA DE LUNG DURAT CU AN R d AND liVHBl i l i dt tbil i
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
119/156
Reducerea AND-ului VHB la niveluri nedetectabile printehnicareal-timePCR (ex. sub 10-15 UI/ml), ideal ar trebui sfie atins pentru a evita rezistena. Astfel monitorizarea
AND-lui VHB este esenial pentru a detecta ineficienatratamentului (A1).
Nivelurile AND-ului VHB trebuie monitorizate n luna atreia pentru a se asigura de rspunsul virologic i mai apoi-la 3-6 luni. n perioada terapiei cu entecavir sau tenofovir, la
agenii cu o barier nalt la rezisten, frecvenacontinurii msurrii AND-ului VHB poate fi redus odatce pacientul este compliant (se conformeaz) i eficacitateatratamentului este confirmat (C1).
AN sunt eliminai prin rinichi, iar ajustri corespunzatoarede dozare sunt recomandate pentru pacienii cu clearance-ulcreatininei
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
120/156
u ae,topace cae cepteapacu Ntebues efectueze o testare a nivelurile creatinei serice, precum ia clearance-ului creatinei estimate nainte de tratament. n
plus, riscul renal de baz trebuie s fie evaluat la toipacienii. Riscul nalt de insuficien renal include unulsau mai muli factori: ciroza decompensat, clearance-ulcreatinei
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
121/156
Prin urmare, la aceast etap este potrivit de amonitoriza efectele adverse renale prin estimarea
creatininei serice (clearance-ul creatininei) i anivelurilor fosfatului seric n perioada terapiei cuadefovir sau tenofovir la toi pacienii cu HCV B,precum i estimarea nivelurilor creatininei serice
(clearance-ul creatinei) n perioda terapiei cuanalogi nucleozidici la pacienii cu HCV B careprezint un risc nalt de insuficien renal (C1).
monitorizare mai minuioas este obligatorie la
pacienii care dezvolt clearance-ul creatinei
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
122/156
Concentraiile de medicamente sunt comparabilela pacienii cu diferite grade de insuficien
hepatic, dar acest lucru nu a fost studiat pedeplin. Reducerea densitii minerale osoase a fostrareori ntlnit la pacienii HIV-pozitivi tratai cutenofovir. Studii de evaluare a densitometrieiosoase la pacienii cu HCV B cror li seadministreaz tenofovir sunt n curs dedesfurare. Monitorizarea pe termen lung acarcinogenezei la pacienii cu HCV B carora li seadministreaz entecavir este n curs de
desfurare. Miopatia a fost rar raportat lapacienii cu CHB tratai cu Telbivudina. Siguranape termen lung a mai multor combinaii de AN,inclusiv, tenofovir i entecavir este n prezentnecunoscut.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIVIRALLA PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
123/156
La
iniiereaterapieiAV
n timpul
terapiei AV
Dup terapia
AV
Hemogr
ama
obligatorla sptmna 1, 2
i a 4-a, apoi lafiecare 4-8sptmni
la fiecare 1-3
luni timp de 1an, apoi - odatla 6 luniALT,
ASTobligatorla sptmna 1,
2, 4-a, i apoi la
fiecare 4-8sptmni
la fiecare 1-3luni timp de 1
an, apoi - odatla 6 luniFe seric obligatorla 6 luni de
tratamentobligator
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTIVIRALLA PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
124/156
Lainiiereaterapiei
AV
n timpul terapiei AV Dup terapia AV
AgHBe,anti-HBe,
ADN VHB,(lanecesitate, i ARN
VHD)
Genotipul
obligat,
obligat,
setesteaz
la fiecare 3-6 luniADN VHB cantitativ -reducerea ADN VHB cu2 log 10 ntre a 5 i a 32sptmn i scdereatitrului AgHBe cu 10UI/ml ntre 12-24
sptm. - factoripozitivi de pronosticnu se testeaz
la fiecare 1-3 luni timpde 1 an, apoi - odat la6 luni
ADN VHB, (lanecesitate, i ARN
VHD) se testeaz la 24sptmni de la
iniiereatratamentuluiantiviral, n finalultratamentului, i peste24 sptmni dup
sistareatratamentului
FACTORII PREDICTIVI PENTRU RSPUNSULFAVORABIL LA TERAPIA ANTIVIRAL N HCV B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
125/156
I. Predictorii de rspuns adecvat pentruinterferonul pegilat-alfa:
nainte de tratamentncrctura viral mai joas de 107IU/ml
ALT mai mare de 3 x LSVNActivitatea necroinflamatorie scorul A2Genotipul A i B
n timpul tratamentuluiDiminuarea HBeAg la sptmna 24prezice seroconversia n anti-HBe
FACTORII PREDICTIVI PENTRU RSPUNSULFAVORABIL LA TERAPIA ANTIVIRAL N HCV B
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
126/156
II. Predictorii de rspuns adecvat pentru Nuc-znainte de tratamentncrctura viral mai joas de 107IU/mlALT mai mare de 3 x LSVNActivitatea necroinflamatorie scorul A2Genotipul A i B nu influeneaz
n timpul tratamentuluiRspunsul virusologic la sptmna 24-48 (HBV
ADN nedetectabil, prin metoda PCR-assay inregimreal-time) este asociat cu incidena joas arezistenei cu ansa atingerii rspunsuluivirosologic susinut, seroconversiei HBeAg.
CO#$!A"#D"CA2""%E $!A$AME#$&%&" C& "F#Hepatitaautoimunsaualteboliautoimune
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
127/156
Hepatita autoimun sau alte boli autoimuneCiroz hepatic decompensatAfeciuni asociate severe (cardiace, renale, psihice)Stri imunodeficitareBoli tiroidiene
Recipienii de transplant renal, cardiac, pulmonarDiabet zaharat, necontrolat medicamentosSarcinaVrsta
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
128/156
Dup injectarea Peg INF- pot s apar
simptome asemntoare gripei, uor decontrolat cu paracetamol, tind a se atenuadup 4 - 6 sptmni de tratament.
Efectele clinice posibile: oboseala sever,depresie, iritabilitate, tulburri de somn,reacii la nivelul tegumentelor i dispnee.
Efecte adverse severe:
Reacii autoimuneInfecii bacterieneBolile interstiiale pulmonare
EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI CU IFN
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
129/156
NeuroretinitAplazia mduvei osoaseTrombocitopenie idiopaticConvulsii
Tratamentul are efect teratogen, de aceiaeste obligatorie contracepia n timpultratamentului i 6 luni dup el.
Not Cele mai multe dintre aceste e*ecte sunt u3'are saum'derate 3i p't *i c'ntr'late. Sunt mai e4primate pe parcursulprimel'r s)pt)m5ni de tratament6 ap'i aceste *en'meneregresea(). 1n mialgii 3i sindr'mul pseud'gripal se utili(ea() 7paracetam'l6 5n depresii 0 c'nsulta8ia psih'terapeutului.
Frequency Adverse EventEAnorexia
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
130/156
Very common (> 10%)
AnorexiaEInfluenza-like symptoms, malaise
EMyalgiaEArthralgiaEPruritusEAlopecia
Common (> 1% to < 10%)
EAnxiety
EInsomniaEdepressionEInfectionsENeutropeniaEHyper/hypothyroidismEVisual/eye disordersEGastrointestinal disordersUncommon, rare (< 1%)EPeripheral neuropathyEPancytopeniaESuicidal ideation/suicide
S&+!AEHE!EA +AC"E#2"%O!
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
131/156
Bolnavii cu HCV B necesit uncontrol medical activ ndiagnosticarea precoce, tratamentuladecvat i prevenirea complicaiilorHC (ciroza hepatic sau carcinomulhepatocelular).
PRINCIPIILE ALIMENTAIEI RAIONALEFolosii o alimentaie variat, incluznd, n primul
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
132/156
, , prnd, produsele de origine vegetal i nu
animalier.Consumai pine, produs din cereale, pastefinoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi.
Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i
de legume, consumate preponderent n stareproaspt (cel puin 400 g exceptnd cartofii).Meninei-v greutatea corporal n limitelerecomandate (indicele masei corporale de la 20 la
25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvatn fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) secalculeaz dup urmtoarea formul:
IMC = masa corporal (kg) / talia2(m).
PRINCIPIILE ALIMENTAIEI RAIONALEinei sub control consumul de grsimi, care s
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
133/156
nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat,
substituind maximal grsimile de origine animalcu cele de origine vegetal sau cu margarine fine.nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole,leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,carne de pasre sau carne slab.
Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz,lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresatei nesrate.
Selectai pentru uz curent produsele care conincantiti mici de zahr, reducei consumul dezahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i abuturilor rcoritoare.
PRINCIPIILE ALIMENTAIEI RAIONALE
Reduceiconsumuldesaresub6g/zi(olinguri
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
134/156
Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguricare include i sarea din pine i din produsele
conservate cu sare).Ingestia de alcool (n cazul n care nu suntindicaii pentru excludere) nu trebuie sdepeasc 50 ml alcool (trie de 40%) sau 200-250
ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 5%alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol).Preparai alimente prin metode securizate iigienice. Reducerea cantitilor de grsimi
folosite se obine dac bucatele se prepar n baiede aburi, prin fierbere, la cuptor.
PROFILAXIA PRIMARImunizarea persoanelor din grupul de risc,
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
135/156
p g p ,Evitarea i nlturarea factorilor de risc pentru
contracararea infeciei cu VHB.Obligatoriu:Vaccinarea persoanelor cu risc sporit n infeciacu VHB.
n prezent se recomand administrarea vaccinuluin 3 doze (0, 1 i 6 luni), ceea ce duce la apariianivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml lacirca 95 % dintre persoanele vaccinate.
Vaccinul se administreaz i.m., n muchiuldeltoid.Durata imunitii induse n urma vaccinrii este,de obicei > 5 -10 ani.
PROFILAXIA PRIMAR
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
136/156
IMUNIZAREA ACTIVA
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
137/156
PROFILAXIA PRIMARProfilaxia postexpunere.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
138/156
Recomandat pentru toate persoanele
nevaccinate.Se recomand imunizarea pasiv-activ.Prima doz de imunizare activ ar trebui s fieadministrat ct mai curnd posibil, 12 ore dup
expunere, de obicei, este de considerat cel maitrziu moment pentru profilaxia post-expunereeficient.
Celelalte dou doze de vaccin ar trebui s fieadministrate n funcie de programul obinuit.
O doz de imunoglobulin specific anti VHB artrebui s fie administrat n acelai timp, n cazuln care sursa este cunoscut a fi AgHBs pozitiv.
PROFILAXIA PRIMARProfilaxiapostexpunere.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
139/156
Profilaxia postexpunere.Persoanele vaccinate cu un rspuns documentat,
nu au nevoie de profilaxia post-expunere.Persoanele fizice care nu au avut testarea post-vaccinare ar trebui s fie testate pentru titruanti-HBs ct mai curnd posibil. Dac acest lucru
nu este posibil, sau titrul anti-HBs este insuficient(
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
140/156
o aeapopuae ee to aacceptaeaunui mod sntos de via:
limitarea consumului de alcool: brbai30 ml/zi,femei15 ml/zi (recalculat la etanol curat);persoanelor, care au suportat hepatite virale serecomand excluderea definitiv a alcoolului;
meninerea masei corporale optime (IMC 18,524,9 kg/m2); alimentaia sntoas; exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de30 min.;
abandonarea fumatului.Examinarea activ a persoanelor din grupul derisc.
PROFILAXIA SECUNDARSuprimareaprogresieimaladiei;
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
141/156
Suprimarea progresiei maladiei;
Reducerea riscului de transmitere amaladiei;
Diagnosticarea i acordarea unuitratament adecvat pacienilor cu cu
HCV B.
PROFILAXIA SECUNDARObligatoriu:
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
142/156
Obligatoriu:
Msuri de suprimare a progresieimaladiei la pacienii cu HCV B:
evitarea alcoolului;evitarea medicamentelor hepatotoxice
(fr prescripia medicului).
Vaccinarea contra hepatitei A.
PROFILAXIA SECUNDARReducerearisculuidetransmiterea
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
143/156
Reducerea riscului de transmitere amaladiei:
evitarea donrii de snge, organe, esuturi,lichid seminal;
excluderea folosirii periuei de dini, alamelor de brbierit sau a altor articolepersonale, care ar putea avea snge pe ele;
informarea partenerilor sexuali despre
riscul de transmitere a infeciei cu VHBprin contact sexual, folosirea condoamelor.
Structura core-liFe AgBs
HDV descoperit n 1977
INFECIA HDV
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
144/156
$6-5/A
G-G.
nm
pde ctre Rizzeto.
C'mp'nentele speci*ice ale HD
HDV ARN-virusdefectiv, satelit HBV -nu se transmite nabsena HBV
ns ARN-HDV sereplic autonom,prezena HBV estenecesar pentru
formarea nveliuluiHDV
EPIDEMIOLOGIEAnual n lume se nregistreaz circa
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
145/156
10 mln. de persoane infectate cuVHD, cu dezvoltarea ulterioar de:circa 100 mii cazuri de hepatitfulminant,
400 mii hepatita cronic,700 mii CH.Morbiditatea prin hepatita viral Dn RM se nregistreaz oficialncepnd cu anul 1991.
GENOTYPES
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
146/156
ETAPE DIAGNOSTICE N HCV D
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
147/156
CURSUL HEPATITEI DELTA
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
148/156
VARIANTELE SEROLOGICE ALE INFECIEI MIXTE: VHBI VHD
Markeri Hepatit acut prin Hepatit acut Hepatit
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
149/156
virali coinfecie prin suprainfecie cronic VHDAgHBs pozitiv pozitiv pozitivanti-HBc IgM pozitiv negativ negativAgVHD (ser) pozitiv precoce,
tranzitoriu,frecvent negativ
pozitiv precoce,tranzitoriu
frecvent negativ
negativ
ARN VHD pozitiv precoce,
tranzitoriu, dar semenine mai multtimp dect AgVHD
pozitiv precoce,
persistent
pozitiv
anti-VHD tot pozitiv tardiv, titremici
Pozitiv, cu titre ncretere rapid
pozitiv, titremari
anti-VHDIgM
Pozitiv, tranzitoriupoate fi singurul
marker
pozitiv, cu titre ncretere rapid
pozitiv, titremari, variabile
AgVHD(ficat)
neindicat pozitiv pozitiv, iarn faze tardive
negativ
VARIANTELE SEROLOGICE ALE INFECIEI MIXTE:VHB I VHD
Coinfeciasedezvoltnsituaiancareun
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
150/156
Coinfeciase dezvolt n situaia n care un
individ sntos este expus simultan la infeciileVHB i VHD.La aceti pacieni se dezvolt hepatita mixtVHB + VHD, cu apariia markerilor serologici
caracteristici pentru ambele infecii acute.Variantele de rezolvare a coinfeciei VHB + VHD:nsntoire complet cu eliminarea virusurilor( 95%);
hepatit fulminant cu com hepatic la a 4-5-azi de icter i sfrit letal;
dezvoltarea hepatitei cronice.
VARIANTELE SEROLOGICE ALE INFECIEI MIXTE:VHB I VHD
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
151/156
Suprainfeciase produce atunci cnd un individ
purttor de AgHBs se suprainfecteaz cu VHD,determinnd apariia unei hepatite acute D, pefond de infecie cronic cu VHB.
Dac suprainfecia survine la bolnavii cu HCV B
cunoscut, momentul suprainfeciei poate fiinterpretat ca o exacerbare a hepatitei virale Bcronice.
Evoluia infeciei D este determinat de duratapersistenei VHB, deoarece n infecia VHBcronic, n celulele hepatice permanent seelaboreaz cantiti mari de AgHBs, iar virusul Dare condiii favorabile pentru replicare.
Cronicizare (>80%)
EVOLUIA NATURAL HDV + HBV
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
152/156
3 stadi de evoluie a inf cronice mixte:
1. Stadiu precoce, activ, cnd VHD suprim replicarea VHB, n
ser se relav: ARN-HDV, titru mare, dar ADN-HBVtitru mic sau
sub limita de detecie.
2. Activitate replicativ moderat a VHD i reactivare treptat a
VHB, n ser se relav: ARN-HDV, titru moderat, ADN-HBV, titru
moderat.
3. Stadiu tardiv: scderea activitii replicative a ambilor virui,
n ser se relav: ARN-HDV, titru mic, ADN-HBV, titru mic; sau
ambii nu se relev, de obicei st. de CH)
n patogeneza leziunilor hepatice sunt incriminatedou mecanisme: direct (citopatic) i indirect (mediati l i)
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
153/156
imunologic)
Diagnostic: Anti-HDV IgM - replicarea activ a HDV,anti-HDV IgG - infecia cronic HDV
ARN-HDV standard de aur
Teste serologice/virusologice
coinfectie: AgHBs, Ac anti VHD-IgM, Ac antiHBc-IgM
suprainfectie: AgHBs, Ac antiVHD-IgM, lipsesc antiHBc-IgM
virusologie: AgVHD (in ficat), ARN VHD (in ficat), ARN-VHD (prin PCR)
$!A$AME#$&% 1# !&+E S+EC"A%E DE +AC"E#2"
P i ii if ti VHD
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
154/156
Pacienii co-infectai cu VHDSingurul medicament eficace mpotrivaHDV este (PEG) IFN (A1).Eficacitatea terapiei cu (PEG-)IFN poate fi
evaluat n timpul tratamentului (dup 3-6luni), prin msurarea nivelurilor de ARNVHD (C2).Poate fi necesar tratament mai mult de 1
an, deoarece pot fi unele beneficii dinprelungirea tratamentului (C2).
TRATAMENTUL N GRUPE SPECIALEDE PACIENI
P i ii if i VHD
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
155/156
Pacienii co-infectai cu VHD
Cu toate acestea, durata optim a tratamentului nu este binedefinit. Aproximativ 25-40% dintre pacienii tratai au rspunsvirusologic susinut post-tratament cu ARN VHD nedetectabilnsoit i de mbuntirea n histologie, n timp ce unii, de
asemenea, pierd AgHBs. Cu toate acestea, nu a fost definitdurata n care pacienii trebuie sa fie cu ARN HDV negativ, dupncheierea terapiei, nainte ca rspunsul virusologic susinut sfie realizat.AN nu au impact asupra replicrii VHD i a bolii legate deacesta. Cu toate acestea, ar putea fi luat n consideraretratamentul cu AN la unii pacieni care au replicare activ cuVHB cu niveluri persistente sau fluctuante de ADN VHB n serde peste 2000 UI / ml.
-
8/10/2019 Curs Adela Hbv 2013-Fin (1)
156/156
top related