¿cuándo y cómo se debe prescribir un antimicrobiano en un

J. BarberánHospital Universitario HM MontepríncipeUniversidad San Pablo – CEUMadrid

¿Cuándo y cómo se debe prescribir un antimicrobiano en unpaciente con una úlcera por presión?

Introducción

¿Cuándo?

¿Cómo?

Antibióticos en úlceras por presión - Índice

Introducción

¿Cuándo?

¿Cómo?

Antibióticos en úlceras por presión - Índice

Úlceras por presión - Patogenia

F R I C T I O NLivesley NJ et al Clin Infect Dis 2002

Úlceras por presión - Patogenia

Isquemiatransitoria

Livesley NJ et al Clin Infect Dis 2002

Skin ulceration

No skin ulceration

Úlceras por presión - Grados

Stage I: skin intact Stage II: partial skin lossStage III: full-thickness skin loss, subcutaneous tissue exposedStage IV: muscle, tendon, bone or organs exposed

Las úlceras son solucionesde continuidad cutáneas …

Infección úlcera – Patogenia

Continuum

Infección úlcera – Continuum

Infección

Infección úlcera – patogenia

VirulenciaInóculo(planctónicas)

Aguda

ColonizaciónS. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa, …

Crónica

BiofilmsInmunoevasiónAlt cicatrizción

Colonizacióncrítica

Infección úlcera – Patogenia

White R and Cutting K. Wounds UK, 2008

Meneghin A et al. JCI 2007

Meneghin A et al. JCI 2007

Biofilms – Descenso tejido granulación In Vivo, Rabbit Ear Model

Seth AK et al. PLOS One 2012

S. aureus

P. aeruginosa

PolimicrobianaHistological sections from wild-type single species and polybacterial biofilm wounds (hematoxylin and eosin).Epithelial gap (EG)

Aislamientos (%) Flora residente (%)

Infección úlceras crónicas – Cicatrización

Gjodsbol K et al Int Wound J 2006;3:225–31.

> 1S. aureus

E. faecalis

P. aeruginosa

ECNProteus sppAnaerobios

100937152454139

> 2S. aureus

P. aeruginosa

75

Tamaño úlcera con P. aeruginosa > sin P. aeruginosa (p< 0,005)

Estudio prospectivo longitudinal de úlceras venosas (8 semanas)

Cicatrización

Madsen SM et al. APMIS 1996;104:895–9.

Estudio prospectivo longitudinal de úlceras venosas (180 días) (N= 59

Tiempo cicatirzación

S. aureus > No S. aureus

(p= 0,007) No S. aureus > S. aureus

(p= 0,02)

Infección úlceras crónicas – Cicatrización

Hogsberg T. PLoS ONE 2011;6:e20492.

Estudio retrospectivo de úlceras venosas (N= 82)

No Si

Infección úlceras crónicas – Cicatrización

Introducción

¿Cuándo?

¿Cómo?

Antibióticos en úlceras por presión - Índice

Úlcera por presión – Uso de antibióticos

Secreción purulenta

Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Diabetes Care 1999

Úlcera por presión – Diagnóstico infección local

Infección≥ 2

Enrojecimiento

Calor

Dolor al tacto

Induración

Secreción

Dolor

Eritema

Edema

Calor

Gardner SE. Wound Repair and Regeneration 2001

Exudado seroso

Inflamación

Retraso cicatrización

Alt. Tejido granulación

Mal olor

Ruptura herida

Úlcera por presión – Diagnóstico infección local

2007

Introducción

¿Cuándo?

¿Cómo?

Antibióticos en úlceras por presión - Índice

Infección

Celulitis en avance Osteomielitis subyacente

Sistémica

Antibiótico tópico

Antibiótico sistémico

Local“Patógenos multirresistentes”

Infección

Celulitis en avance Osteomielitis subyacente

Sistémica

Antibiótico tópico

Antibiótico sistémico

LocalPatógenos multirresistentes

Wolcott R et al. J Wound Care 2015

Healing by more than 50% in 4 weekes

- SOC (standard of care)- Wound gel only- SOC plus woung gel)

P < 0.05P < 0.05

Úlcera por presión – Tratamiento tópico

Antisépticos Antibióticos

Reducen carga bacteriana

Limitan uso antibióticos

No citotóxicos•Polihexametilen biguanida•Octenidin dihidrocloride

Prevención

Tratamiento

Alternativa a antisépticos

Patógenos MR

Tratamiento

Riesgo de resistencias

Ventajas

Gran concentración local

Escasa toxicidad sistémica

Reducción resistencias

Tratamiento ambulatorio

Eficacia no probada

Escasa penetración

Hipersensibilidad local

Alteración cicatrización

Desventajas

Úlceras crónicas – Antibióticos locales

Lipsky BA et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1541-9

Povidone iodine versus silver sulfadiazine(Outcome: infection eradication)

Cochrane Database Syst Rev 2016

Kucan J O et al. J Am Geriatrics Society 1981

Honey versus ethoxy-diaminoacridine plus nitrofurazone(Outcome: complete wound healing)

Cochrane Database Syst Rev 2016

Yapucu Gune U et al. J Wound Ostomy and Continence Nursing 2007

Cochrane Database Syst Rev 2016

Chuangsuwanich2011

Chuangsuwanich2013

Silver mesh vs

Silver sulfadiazine

Silver alginate vs

Silver sulfadiazine

20 vs

20

13 vs

15

20,1 vs

34,6

51,7 vs

44,2

Study Intervention n Reduction wound size p

-

-

Chuangsuwanich A et al. J Med Association Thailand 2011Chuangsuwanich A et al. Arch Plastic Surg 2013

Infección

Celulitis en avance Osteomielitis subyacente

Sistémica

Antibiótico tópico

Antibiótico sistémico

LocalPatógenos multirresistentes

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018 Espejo E et al.

Characteristics n (%)n= 56

Incidence:1.70-2.78 episodes per 10,000 adult patient discharges

Úlcera cutánea – S. aureus resistente meticilina

Prevalencia (colonización / infección): 7 – 30%

Bacteriemia: 8 – 22%

Mortalidad bacteriemia día 30: 28 – 38%

Mortalidad bacteriemia al año: 55%Gurusamy KS et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013

Úlceras por presión –Localización

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018 Espejo E et al.

Howell Jones RS et al. Wound Repair Regen 2006

Nº pacientes tratadosFlucoxacilina

Amox-clavCefaclor

CefalexinaEritromicinaCotrimoxazol

CiprofloxacinoMetronidazol

Nº pacientes tratadosFlucoxacilina

Amox-clavCefaclor

CefalexinaEritromicinaCotrimoxazol

CiprofloxacinoMetronidazol

Nº pacientes sin tratarNº pacientes sin tratarP < 0,01

185.000 pacientes(Base de datos)

Gurgen M. EWMA Journal 2014

¡Muchas gracias por su atención!