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¿Cuáles son las complicaciones

cardiovasculares en la diabetes

mellitus?

Dra. Adriana Leticia Valdez González

Dr. Eduardo González Flores

Grupo de enfermedades donde el daño ocasionado por la

enfermedad ateroesclerosa ocurre en los vasos sanguíneos de

mediano y gran calibre. Afectan corazón, cerebro y grandes arterias

periféricas.

Complicaciones macrovasculares

• Cardiopatía isquémica.

• Enfermedad vascular cerebral.

• Arteriopatía periférica.

Complicaciones macrovasculares

• Es importante considerar el tiempo de evolución de la enfermedad.

• Considerar los factores de riesgo cardiovascular establecidos al

momento del abordaje del paciente.

• Definir la meta de HbA1c para el paciente.

Lecciones aprendidas

Más del 70% de los pacientes

con diabetes mellitus tipo 2 mueren por

un evento cardiovascular

Laakso M. Cardiovascular disease in type 2 diabetes: challenge for treatment and prevention. J Intern Med 2001;249:225–235

• Mecanismos de daño.

• Hiperglucemia:

– Glucosilación.

– Vía de los polioles.

– Estrés oxidativo.

– Vía de la proteincinasa C.

• Alteraciones en la coagulación.

• Alteraciones en lipoproteínas.

Fisiopatología

Hiperglucemia

DAG

PKCb d

Oclusión

vascular

Engrosamiento

Membrana basal

Angiogénesis

PermeabilidadContractibilidad

Flujo

TGF

Colágena

Fibronectina

PAI-1

Disminución

Fibrinólisis

Vías metabólicas

Kinasas

Lipasas

Prostanoides

VEGF

PKC

Expresión

genética

ANP

C-fos

NFk-B

ET-1

eNOS

Fisiopatología

• Principales factores de riesgo

– Consumo de tabaco.

– Hipertensión (TA ≥140/90 mm Hg).

– Colesterol HDL <40 mg/dL*.

– Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

– Edad: Hombres ≥45 vs Mujeres ≥55.

*HDL >40 mg/dL = 1 factor protector.

Circulation 2002;106:3227

Factores de riesgo cardiovascular

Los estudios UKPDS y Steno demostraron que para reducir

significativamente el riesgo cardiovascular y la muerte prematura por

ECV es fundamental cambiar del efecto glucocéntrico a una

intervención multifactorial:

• Cambios de estilo de vida.

• Suspensión del consumo de tabaco.

• Reducción de presión arterial.

• Control de dislipidemia.

• Uso de antiagregantes plaquetarios.

Medidas de prevención primaria

Control glucémico:

• El control óptimo de la glucosa se ha asociado a reducción de

ECV.

• En el UKPDS en la rama de control intensivo se observó una

reducción de 16% de ECV.

Medidas de prevención primaria

Más estricto Menos estricto

Altamente motivado, con excelentes habilidades de

autocuidado, apegado al tratamiento

Poco motivado, con pocas habilidades de autocuidado,

sin apegado al tratamiento

Bajo Alto

Reciente diagnóstico Larga evolución

Breve Larga

Ausentes Graves

Ausentes Graves

Amplia disponibilidad Limitados

Actitudes del paciente

Riesgo de hipoglucemia y

otras complicaciones

Duración de la enfermedad

Esperanza de vida

Comorbilidades importantes

Complicaciones vasculares

establecidas

Recursos del sistema de salud

Diabetes Care 2015;35

Hipertensión arterial:

• Es más importante la cifra de presión arterial alcanzada que el

fármaco empleado para alcanzarla.

• Es importante conocer el perfil farmacológico de cada fármaco.

• Se prefieren fármacos moduladores del eje RAA, aunque no

dudes en emplear otros familias de fármacos Meta TA <140/90

mm Hg.

Medidas de prevención primaria

Colesterol LDL:

• Meta ADA <100mg/dl.

• DM, >40a y ≥1 factor de riesgo CV deben recibir estatina.

• DM, <40a y sin factores de riesgo CV, la estatina depende del nivel de

c-LDL.

• Elija el tipo de estatina en función de su potencial hipolipemiante.

Colesterol HDL:

• Meta en hombres >40 mg/dL.

• Meta en mujeres >50mg/dL.

Medidas de prevención primaria

Estatina Potencia

1. Rosuvastatina 52 a 63% (dosis 10 a 40 mg)

2. Atorvastatina 38 a 54% (dosis 10 – 80 mg)

3. Pitavastatina 31 a 41% (dosis 1 a 4 mg)

4. Lovastatina 29 a 48% (dosis 20 – 80 mg)

5. Simvastatina 28 a 41% (dosis 10 a 40 mg)

6. Pravastatina 19 a 40% (dosis 10 a 40 mg)

7. Fluvastatina 17 a 33% (dosis 20 – 80 mg)

Am J Cardiol 1998;81:582

Estatinas en orden de potencia

• Base no farmacológica del tratamiento: dieta limitada en

carbohidratos simples, cese de la ingesta de alcohol, actividad física

aeróbica.

• Base farmacológica del tratamiento: fibratos

• ¿Cuándo tratar? Triglicéridos >200 mg/dl.

• Meta <150 mg/dl.

Metas triglicéridos

Antiagregante plaquetario:

• Aspirina 75-162 mg en DM y alto riesgo CV.

• Sub-prescripción de este tratamiento.

• ADA: prescribir si el riesgo cardiovascular es >10% a 10 años.

Framingham:

• Hombres >50 años + 1 factor de riesgo cardiovascular.

• Mujeres >60 años + 1 factor de riesgo cardiovascular.

Medidas de prevención primaria

Control glucémico:

• Individualizar la meta reduciendo el

riesgo de hipoglucemia.

• En el estudio ACCORD se observó

un incremento en la mortalidad en

la rama intensiva y una tasa similar

de ECV.

Medidas de prevención secundaria

Medidas de prevención secundaria

Control de dislipidemia:

• Meta LDL< 70 mg/dl.

• Manejo con estatina.

• Guías ATP-IV.

Estatina de alta intensidad:

• Atorvastatina: 40-80 mg/día.

• Rosuvastatina 20-40 mg/día.

N Engl J Med 2005;352:1425

Medidas de prevención secundaria

Antiagregantes plaquetarios:

• 75-165 mg/d de aspirina en DM y antecedente de ECV.

Am J Med 1998;105:494

Medidas de prevención secundaria

Control de presión arterial:

• Meta < 140/90 mm Hg.

Medidas de prevención secundaria

Control de factores de riesgo:

• Tabaco.

• Obesidad.

• Sedentarismo.

• Alimentación saludable.

Otros:

• Beta-bloqueadores. Se deberán evaluar durante los 2 primeros

años posterior a IAM.

• Considerar el uso de IECA como parte de la estrategia de

reducción de riesgo CV.

Medidas de prevención secundaria

Tratar todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular:

hipertensión, dislipidemia, pre-obesidad, consumo de tabaco,

hiperuricemia, además de la hiperglucemia.

Lecciones aprendidas

A diferencia de las complicaciones microvasculares donde el control

glucémico es fundamental, en el caso de la prevención de las

complicaciones macrovasculares si bien es importante el control

glucémico, toman relevancia el control del resto de los factores de

riesgo cardiovascular.

Conclusiones

¡Muchas gracias por su amable

atención!