cuanto debe durar el tratamiento de una nac? alejandro chirino navarta jefe de neumonología del...

Cuanto debe durar el tratamiento de una NAC?

Alejandro Chirino NavartaJefe de Neumonología del Hospital Italiano. Hospital Lagomaggiore. Mendoza. Argentina

Por qué es importante?

• RESISTENCIA BACTERIANA

• EFECTOS ADVERSOS

• RECURSOS

Qué recomiendan las guías?

• Al menos 5 días (afebril 48 hs, estable clínicamente) hasta 7 días.

• Prolongar más de 7 días es raramente necesario, toda vez que el paciente se encuentre estable

• Es difícil establecer una recomendación uniforme

Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl 2:S27-S72

Qué hacemos en nuestra práctica?

• Datos de nuestro hospital Mendoza– 116 pacientes internados por NAC– Duración del tratamiento: 11 ± 6 días

• Estudio DOT de la Base CAPO:– 2003 pacientes con NAC– Duración del tratamiento: 11 ± 5 días– Lo más indicado: 10-14 días

Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134

Chirino A y cols. Abstract AAMR 2013

Qué hacemos en nuestra páctica?

• Encuesta a médicos internistas, especialistas y residentes de 2 hospitales de referencia. Mendoza 2014– Duración del tratamiento: 9,7 días– Adecuado a guías: 54%

Chirino A y cols. Abstract AAMR 2014

HUESPED

AGENTEAdherencia

Replicación

Invasión

INFLAMACION

NEUMONIA CURACIÓN

CURACIÓN

Erradicar el microorganismo

Resolución inflamación/repara

ción

• Ratones • Neumococo intranasal• Efectos de una sola

dosis de AMP• Examinado a las 24 hs

J Med Microbiol. 1996;44:490-495

Cuánto ATB es necesario?

PULMÓN

TRÁQUEA

MUCOSA

Cuánto ATB es necesario?

• Chanchos en VM• Pseudomonas

intrabronquial

Eur Respir J 2009; 33: 182–188

Cuánto ATB es necesario?

• Reportes de la década del ´60: Una sola dosis de penicilina es suficiente

• 5 días de azitromicina parecen suficientes• 3 días de amoxicilina son suficientes• 5 días de levofloxacina 750 mg son suficientes• …• La duración debe ser uniforme?…

Una mirada desde la clínica

• Duration of antibiotic therapy in hospitalisedpatients with community-acquired pneumonia– Análisis secundario de la base CAPO– 2,003 pacientes de 43 hospitales en 12 países– DOT promedio: 11,4 días

Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134

Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134

Una mirada desde la clínica

116 sujetos con NAC

ECP (64%) ECT (19%) FT (19%)

12 excluidos

Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza

Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013

Al 5to díaTº < 37,5TA>90/60FC<100FR<22

SpO2>92%Lúcido

Una mirada desde la clínica

Grupos ECP ECT FT Valor de p

Edad (años)

55 ± 20 68 ± 14 58 ± 21 <0,001

PSI 86 ± 35 99 ± 34 104 ± 34 0,07

Charlson 2,5 ± 2 2,7 ± 1 2,5 ± 1 NS

Clínica - - - NS

VSG 55 ± 30 83 ± 25 86 ± 35 <0,001

Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza

Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013

Una mirada desde la clínica

Grupos ECP ECT FT Valor de p

Duración ATB (días)

9,5 12,5 20,5 <0,0001

LOS (días) 6,6 ± 3 10,1 ± 3 10,6 ± 7 <0,0001

Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013

Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza

Por qué los médicos no siguen las

guías?

Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130

• Razones “teóricas”– Comorbilidad– No variante VO– Continúa muy enfermo

• Razones “reales”– Opinión del supervisor– Olvido– Fin de semana– PCR elevada; O2; continúa

muy enfermo

Por qué los médicos no siguen las

guías?

Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130

Cómo valorar esta multidimensionalidad?

CURACIÓN

AGENTE

RESERVA FUNCIONAL

DESACTIVACIÓNREPARACIÓN

ERRADICACIÓN

COMORBILIDADES

RESPUESTA INFLAMATORIA

Estabilidad clínica

Eur Respir J 2013; 42: 742–749

Estabilidad clínica

Estabilidad clínica

Eur Respir J 2013; 42: 742–749

Estabilidad clínica

• Hasta un 20% de pacientes que alcanzan la EC pueden deteriorarse tal vez no precoz, pero tardíamente!– La mayoría de esos fallos tardíos parecen deberse

a otras causas, NO a la neumonía– Comórbidas descompensadas ó nuevas (EPOC,

Enf. Cardíacas, tumores, etc)

Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488

• >450 pacientes• TCS precoz (<3d) (75%) versus tardío (<3d)

Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488

3324 pts admitted with

CAP

1849 pts TCS ≤ 5d

179 Short course 1,670 Standard

Outcomes 30 d after discharge

1,475 excluded TCS > 5d

Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Clinical outcomes 30 days after discharge (n=1,849)

Short-course group Standard course group p value

Mortality 0 8 (0.7%; 95% CI: 0.2%-1.2%)

P=0,5

Re-hospitalization 13 (11%; 95%CI: 5%-18%) 132 (11%; 95% CI: 9%-13%)

p=0.879

Combined adverse outcome

13 (11%; 95% CI: 5%-18%)

140 patients (12%; 95% CI: 10%-13%)

P=0,97

Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Factors associated with combined adverse outcome at 30 days after discharge* (n=1,849) -HCAP (OR: 2.13; 95% CI: 1.31-3.47, p=0.002)

-COPD (OR: 2.20; 95% CI:1.45-3.35; p<0.001)

-SHORT COURSE THERAPY: NS

(*):multivariable logistic regression model for independent predictors of adverse outcomes at 30 day after discharge once adjusted for several confounders

Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Conclusiones

• En pacientes que se estabilizan precozmente, alrededor del día 3 (2-4), es seguro acortar el tratamiento antibiótico a tan solo 5 días.

• Pacientes que se estabilizan lento, especialmente luego del día 5, deben ser seguidos cuidadosamente por el riesgo de fallo clínico, sobre todo asociado a eventos distintos de la neumonía. La duración del tratamiento ATB no está aclarada en este grupo.

Conclusiones

ATB 5 DÍAS

EC precoz

EC > 5 días

Atento comórbidas y

otros eventos

Posible rol de biomarcadores (PCR,

PCT, otros

NEUMONIA

CURACIÓN

EC + 2 días?

EC + descenso PCR?

Conclusiones

• Intervención:– Estabilización clínica entre el día 3 y 7– + descenso de PCR a menos del 50% de D1– 2 ramas:• Abreviado: 4, 5, 6, 7, 8 días• Standard: 10 días