¿cuándo comenzar tratamiento?

¿Cuándo comenzar tratamiento?

TALLER DE VIH/SIDA PEDIÁTRICO EN COCHABAMBA

Dr. Víctor Hugo Velasco A. PEDIATRA – INFECTÓLOGO

¿Cuándo Iniciar tratamiento?

Depende de 2 aspectos

La clínica Inmunológico (CD4)

Edad

Estadio clínico(Pag.53)

Estadío 1 Asintomático

Estadío 2 LeveEstadío 3 AvanzadoEstadío 4 Grave

Estadío 1(Pag.53)

Asintomático Linfadenopatía generalizada persistente

Estadío 2 (Pag.53)

Hepatoesplenomegalia idiopática Erupciones pruríticas Infección extensa por el PV Molusco contagioso Ulceraciones orales recurrentes Agrandamiento parotídeo Eritema gingival Herpes zoster IRA recurrente

Estadío 3 (Pag.53) Desnutrición moderada Diarrea persistente Fiebre persistente más de un mes Candidiasis oral Leucoplasia oral vellosa Gingivitis periodontitis TB ganglionar TB pulmonar Neumonía bacteriana recurrente Neumonía Intersticial linfoide Neumonía crónica Anemia, neutropenia, trombocitopenia

Estadío 4 (Pag.53) Sindrome idiopático Neumonía por

Pneumocystis jiroveci Infecciones bacterianas

graves Herpes 1 crónico TB extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Candidiasis esofágica Miocardio ó nefropatía

Toxoplasmosis SNC Encefalopatía CMV Criptococosis Micosis endémica Criptosporidiosis Isosporiasis Micobacterias No TB Linfoma no Hodgkin Leucoencefalopatía

Practiquemos

Andrea Erupciones pruríticas papulares Carlitos con TB ganglionar Sandra se sana Mery con diarrea(Criptosporidiasis) Toxoplasmosis del SNC Juan con diarrea persistente idiopática.

Clasificación de Inmunodeficiencia Pag. 64

ClasificaciónInmunológica CD4

Valores de CD4 / Edad (%)≤12 meses (%)

12-35 m (%)

36-59 m (%)

≥5 años(cel/mm)

No significativa

> 35 >30 >25 >500

Leve 30-35 25-30 20-25 350-500Avanzado 25-29 20-24 15-19 200-349Grave <25

<1500 cel/mm3<20<750 cel/mm3

<15<350 cel/mm3

<200 ó<15%<200 cel/mm3

Practiquemos

Carlitos de 6 años con CD4 de 400 María de 3 años con CD4 DE 30% Nicolás de 7 meses con CD4 de 30% Cristian de 2 años con CD4 de 15% Josaine de 4 años con CD4 de 17%

Recomendaciones para iniciar TARV cuando se cuenta con CD4/Edad (Pag.25)

ClasificaciónInmunológica CD4

Valores de CD4 / Edad (%)≤11 meses

12-35 m

36-59 m

≥5 años

Recuento de CD4

< 25% < 20% < 15 % 15%

No. CD4 < 1500 cel/mm3

<750cel/mm3

<350 cel/mm3

<200cel/mm3

En el estadío clínico 2 si no tenemos CD4Recuento Total de Linfocitos ( Pag. 25)

ClasificaciónInmunológica RTL

Valores de CD4 / Edad (%)≤12 meses (%)

12-35 m (%)

36-59 m (%)

≥5 años(cel/mm)

No significativa

>4000 cel/mm

>3000cel/mm3

>2500cel/mm3

>2000cel/mm3

Recomendaciones para inicio de TARV según la clínica y según se tiene CD4 (Pag. 24) -

2009

Estadio Clínico

Disponibilidad de

CD4

Recomendación terapéutica≤11 meses ≥12 meses

4 Disponible Tratar a todosNo disponible

3 Disponible Tratar a todos

Guiarse por los CD4 en caso de TB, NIL,LOV,plaquetopenia

No disponible Tratar a todos

2 Disponible Tratar guiándose por los CD4No disponible Tratar guiándose por RLT

1 Disponible Guiarse por los CD4No disponible No tratar

Norma 2011

Norma 2011

Inicio ARVs/2014

Inicio ARVs/2014

Inicio ARVs/2014

Otra vez a practicar Carlitos de 2 años con

hepatoesplenomegalia persistente, CD4 22%.

María de 7 meses con Hb 7 g/dL. No tenemos CD4

Nicolás de 7 años con molusco contagioso extenso. No tenemos CD4.

Trata o no trata1.- Carlos de 3 años asintomático. No tenemos CD4.

 2.- María de 2 años con plaquetas de 70.000/mm3 (crónico). CD4 de 25% 3.- René de 5 meses asintomático, no tenemos CD4 y el Recuento Total

de Linfocitos se encuentra en 3000/ mm3.  4.- Marlene de 7 años con fiebre idiopática de más de un mes. No

tenemos CD4. 5.- Pablito de 4 meses. Se encuentra con pérdida de peso idiopático

persistente de más de un mes. El CD4 en 40%  6.- Marcos de 2 años con verrugas persistente y extensas. No tenemos

CD4 y su Recuento Total de Linfocitos se encuentra en 2000/ mm3  

Trata o no trata6.- Marcos de 2 años con verrugas persistente y extensas. No tenemos CD4

y su Recuento Total de Linfocitos se encuentra en 2000/ mm37.- Georgina de 4 años con Linfoma no Hodgkin. CD4 de 35%8.- Ricardo de 8 meses. Con tuberculosis ganglionar, su CD4 en 40%9.- Mario de 6 años con neumonía por Pneumocystis jiroveci y CD4 de 20%10.- Ronaldo de 1 año y medio con onicomicosis en ambos pies. No

tenemos CD4.Su recuento total de linofcitos se encuentra en 5000/mm3.11:- Maria de 10 años con CD4 de 750, asintomática12.- Juan Carlos de 14 años con CD4 de 400 

Muy bién

Tratamiento antiretroviral

El VIH/SIDA ahora es cómo la diabetes. No sabemos cuánto tiempo podrían vivir. La adherencia es importante. Control de los efectos colaterales. Tratamientos de Primera y Segunda línea.

Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos

Zidovudina (AZT) Lamivudina(3TC) Estavudina (d4T) Didanosina (ddI) Abacavir (ABC) Tenofovir

Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Análogos de los Nucleósidos

Nevirapina Efavirenz

Inhibidores de Proteasas

Ritonavir Lopinavir Nelfinavir

Medicamentos

Tratamiento

• Trabajos que muestran mejor pronóstico si se inicia antes de los 3 meses.

• Comenzar con kaletra puede tener ventajas.• El efavirenz podría utilizarse antes de los 3

años• El tenofovir podría utilizarse en menores de

12 años.

CID 2012; 878

Norma 2013

Norma 2014

Norma 2013

Norma 2014

Esquema primario 2 ITRN más 1 ITRNN

Lamivudina más Zidovudina más Nevirapina en < de 3 años

Lamivudina más Zidovudina más efavirenz en 3 años

Dosis

Lamivudina 4 mg/Kg/dosis BID Zidovudina 180-240 mg/m2 SC dosis BID Nevirapina 180 a 240 mg/m2 SC/dosis una

sola vez los primeros 14 días, luego 2 veces

Un ejemplo/tarea

Tratamiento para un niño de 2 meses con5 kilos y 57 cm, superficie corporal de:

¿Cuál es su dosificación?

Lamivudina Zidovudina Nevirapina

Presentaciones(Pag.25)

Presentaciones(Pag.25)

Todos 10 mg/ml

Vienen en jarabe 240 ml

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