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PLANILLA DE INSCRIPCIN DE PROYECTO COMUNITARIO

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

NCLEO COSTA ORIENTAL DEL LAGO

COORDINACIN DE SERVICIO COMUNITARIO

CSC-F-01PLANILLA DE INSCRIPCIN DEL PROYECTO COMUNITARIOPROGRAMAFECHA DE INSCRIPCIN

SECCIN: PERIODO: AO

I. DENOMINACIN DEL PROYECTO

TTULO:

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECFICOS:

AREA TEMATICA DE VINCULACION(Marque con una X)

TIPO DE PROYECTO

(Continuo, nueva propuesta)

II. IDENTIFICACION DEL PROPONENTE DEL PROYECTO

Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Universitaria , Ciencia y Tecnologa Instituciones de Educacin UniversitariaProfesores de Educacin Universitaria

III. IDENTIFICACIN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO

NNOMBRES APELLIDOSCDULA DE IDENTIDADTELFONOSEMAIL.

1

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6

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8

9

10

IV. IDENTIFICACIN DEL TUTOR INSTITUCIONAL

NOMBRE Y APELLIDOCDULA DE IDENTIDADDOCENTE

(Activo /Jubilado)TELFONOSEMAIL.

V. IDENTIFICACIN DEL TUTOR EXTERNO/RESPONSABLE DE LA COMUNIDAD

NOMBRE Y APELLIDOCDULA DE IDENTIDADCARGO EN LA COMUNIDADTELFONOSEMAIL.

PROFESOR TUTOR

Sello y firma de recibido Educacin y Formacin Tcnica

Apoyo Tecnolgico

Seguridad y Prevencin

Ambiente, Ecologa y Hbitat

Infraestructura Comunitaria

Habilidades Empresariales

Economa social y Desarrollo endgeno

Salud

Estudiantes universitarios

Asociaciones gremiales

Instituciones pblicas

Instituciones privadas

Comunidades organizadas

Fundaciones, ONG

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Av. Universidad, frente a Dicesis de Cabimas, Edo. Zulia. Correo electrnico: scluzcol@gmail.com