cribado del cÁncer de cÉrvix dr. eduardo rodríguez rodríguez servicio de ginecología y...
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CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
Dr. Eduardo Rodríguez Rodríguez
Servicio de Ginecología y Obstetricia
ASOCIACIÓN CASTELLANO-MANCHEGA
DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
III CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN CASTELLANO-MANCHEGA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ALBACETE
17 DE MAYO DE 2008
Dra.Ana Pascual Pedreño
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
2º CÁNCER MÁS FRECUENTE EN LA MUJER
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
INCIDENCIA / MORTALIDAD EN LA UNIÓN EUROPEA
Arbyn M, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann Oncol. 2007
Aug;18(8):1423-5
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
Arbyn M et al. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann Oncol. 2007 Aug;18(8):1423-5
MORTALIDAD EN LA UNIÓN EUROPEA
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
Y ... ¿EN ESPAÑA?
Nº MUERTES EN ESPAÑA POR "TUMOR MALIGNO DEL CUELLO DEL ÚTERO" (Fuente: INE)
0
100
200
300
400
500
600
700
Nº MUERTES EN ESPAÑA POR "TUMOR MALIGNO DEL CUELLO DEL ÚTERO" (Fuente: INE)
0
100
200
300
400
500
600
700
0
10
20
30
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Nº DEFUNCIONES EN CLM "Tumor maligno de cuello del útero". (Fuente INE)
Albacete Ciudad Real Cuenca Guadalajara Toledo
0
10
20
30
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Nº DEFUNCIONES EN CLM "Tumor maligno de cuello del útero". (Fuente INE)
Albacete Ciudad Real Cuenca Guadalajara Toledo
NACIONALIDAD DEFUNCIONES AÑO 2006. "Tumormaligno del cuello del útero" (Fuente INE)
Alemania Bélgica Bulgaría España
Portugal Reino Unido Rumanía Suecia
Resto EUROPA ÁFRICA AMÉRICA ASIA
Resto de PAÍSES
NACIONALIDAD DEFUNCIONES AÑO 2006. "Tumormaligno del cuello del útero" (Fuente INE)
Alemania Bélgica Bulgaría España
Portugal Reino Unido Rumanía Suecia
Resto EUROPA ÁFRICA AMÉRICA ASIA
Resto de PAÍSES
DISTRIBUCIÓN INMIGRACIÓN EXTRANJERA SEGÚN NACIONALIDAD EN CLM. AÑO 2006 (Fuente INE)
RUMANÍA; 15.940;
42%
BULGARIA; 1.030;
3%AMERICA; 10.500;
29%
RESTO DE
EUROPA; 3.140; 9%
AFRICA; 5.500;
15%
ASIA / OCEANÍA;
705; 2%
DISTRIBUCIÓN INMIGRACIÓN EXTRANJERA SEGÚN NACIONALIDAD EN CLM. AÑO 2006 (Fuente INE)
RUMANÍA; 15.940;
42%
BULGARIA; 1.030;
3%AMERICA; 10.500;
29%
RESTO DE
EUROPA; 3.140; 9%
AFRICA; 5.500;
15%
ASIA / OCEANÍA;
705; 2%
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
¿HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA?
Pekka N et al. The effect of mass screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of cervix uteri. Obstet Gyneco 1995 85(6): 1017-1021
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
¿HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA?
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
¿HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA?
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
Y LAS AUTORIDADES ¿QUÉ DICEN?
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
¿ POBLACIONAL? ¿OPORTUNISTA? ¿A DEMANDA? ¿ALTA
COBERTURA?
Y LAS AUTORIDADES ¿QUÉ DICEN?
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: Situación actual, vacunas y perspectivas de su utilización.
Febrero 2007
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: Situación actual, vacunas y perspectivas de su utilización.
Febrero 2007
Y LAS AUTORIDADES ¿QUÉ DICEN?
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
El cribado oportunista (CO) no tiene estructura propia ya que aprovecha para su captación la consulta realizada por la persona al Sistema Sanitario, con lo que penaliza la equidad -el que no consulta "no es cribado"-, crea confusión metodológica cribado / asistencia y es difícilmente eficiente y eficaz: tiende a reiterar innecesariamente la práctica del test de cribado y le resulta muy problemático alcanzar niveles suficientes de cobertura. Es claramente más eficaz aplicar con la frecuencia adecuada el test de cribado a una amplia proporción de mujeres que reiterar con frecuencia excesiva el control a un pequeño grupo. Además, el CO es más caro que cualquier diseño (intervalos de 3, 4 ó 5 años entre citologías) de CP.
El cribado oportunista (CO) no tiene estructura propia ya que aprovecha para su captación la consulta realizada por la persona al Sistema Sanitario, con lo que penaliza la equidad -el que no consulta "no es cribado"-, crea confusión metodológica cribado / asistencia y es difícilmente eficiente y eficaz: tiende a reiterar innecesariamente la práctica del test de cribado y le resulta muy problemático alcanzar niveles suficientes de cobertura. Es claramente más eficaz aplicar con la frecuencia adecuada el test de cribado a una amplia proporción de mujeres que reiterar con frecuencia excesiva el control a un pequeño grupo. Además, el CO es más caro que cualquier diseño (intervalos de 3, 4 ó 5 años entre citologías) de CP.
Si por razones de pertinencia, especialmente relacionadas con la baja incidencia -caso español- se cuestionara el esfuerzo inversor necesario para organizar un cribado poblacional y se optara por un oportunista, es imprescindible prever mecanismos de llamada para las mujeres que no consulten al Sistema (Cribado Mixto). De esta manera podrá corregirse la falta de equidad y la muy probable falta de eficacia y eficiencia de un oportunista.
Si por razones de pertinencia, especialmente relacionadas con la baja incidencia -caso español- se cuestionara el esfuerzo inversor necesario para organizar un cribado poblacional y se optara por un oportunista, es imprescindible prever mecanismos de llamada para las mujeres que no consulten al Sistema (Cribado Mixto). De esta manera podrá corregirse la falta de equidad y la muy probable falta de eficacia y eficiencia de un oportunista.
Y LAS AUTORIDADES ¿QUÉ DICEN?
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
Y LAS AUTORIDADES ¿QUÉ DICEN?
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
¿ QUE USAMOS?
Obstet Gynecol. 2008 Jan;111 (1):167-177
Obstet Gynecol. 2008 Jan;111 (1):167-177
BMJ. 2007 Jul 7;335(7609):28. Epub 2007 May 21 BMJ. 2007 Jul 7;335(7609):28. Epub 2007 May 21
Obstet Gynecol. 2008 Jan;111 (1):1-2Obstet Gynecol. 2008 Jan;111 (1):1-2
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
¿ SIN CONTROL?
Cytopathology 2007, 18, 67–78Cytopathology 2007, 18, 67–78
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
TIPO DE CRIBADO
TIPO CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
OPORTUNISTA92%
POBLACIONAL8%
TIPO CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
OPORTUNISTA92%
POBLACIONAL8%
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
POBLACIÓN CRIBADA ANUALMENTE
H1 11.870 12,5
H2
H3 3.372 4,6
H4
H5 3.859
H6 3.002 10,2
H7
H8 24.855 12,2
H9
H10
H11 11.859 14,0
H12
Nº citol.Nº citol. % de la población% de la población
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
¿QUIÉN REALIZA EL CRIBADO?
REALIZA EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
PRIMARIA8%
ESPECIALIZADA17%AMBOS
75%
REALIZA EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
PRIMARIA8%
ESPECIALIZADA17%AMBOS
75%
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
¿QUIÉN REALIZA EL CRIBADO?
PROPORCIÓN EL CRIBADO REALIZADO POR A. ESPECIALIZADA
<2518%
25-500%50-75
9%
>7573%
PROPORCIÓN EL CRIBADO REALIZADO POR A. ESPECIALIZADA
<2518%
25-500%50-75
9%
>7573%
• En A. Especializada el 92 % lo realiza un Ginecólogo.
• En A. Primaria en el 30% de los hospitales lo realiza una enfermera y en otro 30% la realización es mixta (médico/enfermera)
• En A. Especializada el 92 % lo realiza un Ginecólogo.
• En A. Primaria en el 30% de los hospitales lo realiza una enfermera y en otro 30% la realización es mixta (médico/enfermera)
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
¿CÓMO REALIZAMOS EL CRIBADO?
TIPO DE CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL
AMBAS8%
LÍQUIDA25%
CONVENCIONAL
67%
TIPO DE CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL
AMBAS8%
LÍQUIDA25%
CONVENCIONAL
67%
COMBINAN HPV
SI67%
NO33%
COMBINAN HPV
SI67%
NO33%
EDAD FINALIZACIÓN CRIBADO
<658%
6525%
>6534%
NO FIN33%
EDAD FINALIZACIÓN CRIBADO
<658%
6525%
>6534%
NO FIN33%
• TODOS LOS HOSPITALES INICIAN EL CRIBADO A PARTIR DEL INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES.
• TODOS LOS HOSPITALES INICIAN EL CRIBADO A PARTIR DEL INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES.CRIBADOS NORMALES ANTES DE ESPACIARLOS
259%
38%
NO IMPORTA33%
CRIBADOS NORMALES ANTES DE ESPACIARLOS
259%
38%
NO IMPORTA33%
NUEVO CRIBADO TRAS VARIOS NORMALES
225%
350%
NO IMPORTANCIA25%
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
¿EXISTE COORDINACIÓN?
PROTOCOLO DERIVACIÓN PRIMARIA-ESPECIALIZADA
SI34%
NO33%
NO ESCRITO33%
ORGANO COLEGIADO PARA COORDINACIÓN
SI17%
NO83%
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
¿QUIÉN REALIZA EL CRIBADO?
REALIZACIÓN DEL CRIBADO EN ATENCIÓN PRIMARIA
MÉDICO9%
ENFERMERA36%
AMBOS55%
REALIZACIÓN DEL CRIBADO EN ATENCIÓN PRIMARIA
MÉDICO9%
ENFERMERA36%
AMBOS55%
• EN 11 / 12 HOSPITALES LO REALIZA UN GINECÓLOGO.
• EN 11 / 12 HOSPITALES LO REALIZA UN GINECÓLOGO.
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
CALIDAD DEL CRIBADO
% CITOLOGÍAS NO VALORABLES
<567%
5-1017%
>108%
NO CONOCIDA8%
% CITOLOGÍAS NO VALORABLES
<567%
5-1017%
>108%
NO CONOCIDA8%
% DE ASCUS
<558%5-10
17%
>108%
NO CONOCIDA17%
% DE ASCUS
<558%5-10
17%
>108%
NO CONOCIDA17%
• EN NINGÚN HOSPITAL EXISTEN CONTROL DE CALIDAD MEDIANTE REVISIÓN DE CITOLOGÍA
• EN NINGÚN HOSPITAL EXISTEN CONTROL DE CALIDAD MEDIANTE REVISIÓN DE CITOLOGÍA
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
COMUNICACIÓN A LA PACIENTE
3
7
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Nº HOSPITALES
<30 30-60 >60
Nº DE DÍAS
Nº DE DÍAS HASTA INFORME ANATOMO-PATOLÓGICO
3
7
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Nº HOSPITALES
<30 30-60 >60
Nº DE DÍAS
Nº DE DÍAS HASTA INFORME ANATOMO-PATOLÓGICO
4 4 4
0
1
2
3
4
Nº DE HOSPITALES
<15 15-30 >30
Nº de días
Nº DE DÍAS HASTA COMUNICACIÓN CITOLOGÍA NORMAL A LA PACIENTE EN A. ESPECIALIZADA
4 4 4
0
1
2
3
4
Nº DE HOSPITALES
<15 15-30 >30
Nº de días
Nº DE DÍAS HASTA COMUNICACIÓN CITOLOGÍA NORMAL A LA PACIENTE EN A. ESPECIALIZADA
8
3
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nº DE HOSPITALES
<15 15-30 >30
Nº de días
Nº DE DÍAS HASTA COMUNICACIÓN CITOLOGÍA ANORMAL A LA PACIENTE N A. ESPECIALIZADA
8
3
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nº DE HOSPITALES
<15 15-30 >30
Nº de días
Nº DE DÍAS HASTA COMUNICACIÓN CITOLOGÍA ANORMAL A LA PACIENTE N A. ESPECIALIZADA
1 1
9
1
0
2
4
6
8
10
Nº DE HOSPITALES
<15 15-30 >30 NOCONOCIDA
Nº de días
Nº DE DÍAS DE ESPERA DE CONSULTA ORDINARIA
1 1
9
1
0
2
4
6
8
10
Nº DE HOSPITALES
<15 15-30 >30 NOCONOCIDA
Nº de días
Nº DE DÍAS DE ESPERA DE CONSULTA ORDINARIA
6
3
1
2
0
1
2
3
4
5
6
Nº DE HOSPITALES
<15 15-30 >30 NO CONOCIDA
Nº de días
Nº DE DIÁS DE ESPERA CONSULTA PREFERENTE
6
3
1
2
0
1
2
3
4
5
6
Nº DE HOSPITALES
<15 15-30 >30 NO CONOCIDA
Nº de días
Nº DE DIÁS DE ESPERA CONSULTA PREFERENTE
• NINGÚN HOSPITAL OFRECE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX.
• SÓLO 2 HOSPITALES OFRECEN INFORMACIÓN ESCRITA SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX CON RESULTADO NORMAL.
• NINGÚN HOSPITAL OFRECE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX.
• SÓLO 2 HOSPITALES OFRECEN INFORMACIÓN ESCRITA SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX CON RESULTADO NORMAL.
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
DIAGNÓSTICO
EXISTENCIA DE CONSULTA ESPECÍFICA DE COLPOSCOPIA
SI50%
NO50%
EXISTENCIA DE CONSULTA ESPECÍFICA DE COLPOSCOPIA
SI50%
NO50%
5
1
0
1
2
3
4
5
Nº
1º CTA GINE ESPECÍFICA
¿DÓNDE SE REALIZA LA PRIMERA CITA?
5
1
0
1
2
3
4
5
Nº
1º CTA GINE ESPECÍFICA
¿DÓNDE SE REALIZA LA PRIMERA CITA?
4
3
1
3
0
1
2
3
4
Nº HOSPITALES
<25 % 25-50 % 50-75 % > 75 %
% DEL SERVICIO
COLPOSCOPISTAS
4
3
1
3
0
1
2
3
4
Nº HOSPITALES
<25 % 25-50 % 50-75 % > 75 %
% DEL SERVICIO
COLPOSCOPISTAS
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
CONCLUSIONES
• NUESTROS HOSPITALES NO APLICAN EL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CÉRVIX DEL SESCAM PARA EL CRIBADO DEL CÉRVIX UTERINO.
• LA COORDINACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA ES DEFICIENTE.
• AUNQUE LOS RESULTADOS NO PARECEN EXCESIVAMENTE DESVIADOS DE LOS RECOMENDADOS NO EXISTEN CONTROLES DE CALIDAD SOBRE LAS MUESTRAS CRIBADAS.
• NUESTROS HOSPITALES NO APLICAN EL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CÉRVIX DEL SESCAM PARA EL CRIBADO DEL CÉRVIX UTERINO.
• LA COORDINACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA ES DEFICIENTE.
• AUNQUE LOS RESULTADOS NO PARECEN EXCESIVAMENTE DESVIADOS DE LOS RECOMENDADOS NO EXISTEN CONTROLES DE CALIDAD SOBRE LAS MUESTRAS CRIBADAS.
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
CONCLUSIONES
• LOS TIEMPOS DE INFORMACIÓN SON MEJORABLES.
• LA INFORMACIÓN SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX ES DEFICIENTE.
• LOS TIEMPOS DE INFORMACIÓN SON MEJORABLES.
• LA INFORMACIÓN SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX ES DEFICIENTE.
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
ENCUESTA
RECOMENDACIONES
• CREACIÓN DE UN GRUPO/S DE TRABAJO CON PODER EJECUTIVO PARA:
• Revisión y adecuación del Programa de Prevención del Cáncer de Cérvix.
• Establecer órganos colegiados de control y coordinación.
• Establecer criterios de calidad en la elaboración del diagnóstico.
• EL/LOS GRUPO/S DE TRABAJO DEBERÍA/N INCLUIR GINECÓLOGOS, MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA, ANATOMO-PATÓLOGOS Y REPRESENTANTES DE ENFERMERÍA.
• CREACIÓN DE UN GRUPO/S DE TRABAJO CON PODER EJECUTIVO PARA:
• Revisión y adecuación del Programa de Prevención del Cáncer de Cérvix.
• Establecer órganos colegiados de control y coordinación.
• Establecer criterios de calidad en la elaboración del diagnóstico.
• EL/LOS GRUPO/S DE TRABAJO DEBERÍA/N INCLUIR GINECÓLOGOS, MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA, ANATOMO-PATÓLOGOS Y REPRESENTANTES DE ENFERMERÍA.
CRIBADO CÁNCER DE CÉRVIX
INTRODUCCIÓN
The most successful programmes have these points in common:
1. They are organised as public-health cancer-control programmes, specifically directed towards a reduction of mortality; that is their explicit objective. They are not simply laboratory services for providing a clinical investigation.
2. They call the age-groups at greatest and most immediate risk (30 +) and they keep on trying. They concentrate first upon women who have never had a smear at all. They use population registers.
3. Someone is in charge: he/she has a name and a telephone number, and can be held to account. (...)
The most successful programmes have these points in common:
1. They are organised as public-health cancer-control programmes, specifically directed towards a reduction of mortality; that is their explicit objective. They are not simply laboratory services for providing a clinical investigation.
2. They call the age-groups at greatest and most immediate risk (30 +) and they keep on trying. They concentrate first upon women who have never had a smear at all. They use population registers.
3. Someone is in charge: he/she has a name and a telephone number, and can be held to account. (...)
All the necessary scientific facts for saving most of the lost lives have been known for twenty years. (...)
Many women with invasive cancer in the older age groups have never been screened at all; some do not know about the test, some do not know where to go for it, and some do not have the vocabulary to ask for it. (...)
The blocks to effective action were thus neither scientific nor technical, but administrative.
All the necessary scientific facts for saving most of the lost lives have been known for twenty years. (...)
Many women with invasive cancer in the older age groups have never been screened at all; some do not know about the test, some do not know where to go for it, and some do not have the vocabulary to ask for it. (...)
The blocks to effective action were thus neither scientific nor technical, but administrative.
There was no register; posting that piece of paper eliminated all record of a woman’s existence and it was not possible to measure the frequency of an elicited repeat examination. (...)
There was no register; posting that piece of paper eliminated all record of a woman’s existence and it was not possible to measure the frequency of an elicited repeat examination. (...)
But its worst defects lay in the misconceptions surrounding its origins rather than in its operational procedures-which were in fact conducted very efficiently. Its main fault was that it concentrated upon the women least at risk. These were women who had attended spontaneously in the first instance-a low risk group ab initio-and from them it selected those who had already been shown to be negative.
But its worst defects lay in the misconceptions surrounding its origins rather than in its operational procedures-which were in fact conducted very efficiently. Its main fault was that it concentrated upon the women least at risk. These were women who had attended spontaneously in the first instance-a low risk group ab initio-and from them it selected those who had already been shown to be negative.
"Who is in charge of preventing cervical cancer; what is his telephone number; what powers does he have; with what resources will he be provided?"
"Who is in charge of preventing cervical cancer; what is his telephone number; what powers does he have; with what resources will he be provided?"
Lancet. 1985 Aug 17;2(8451):363-4. Lancet. 1985 Aug 17;2(8451):363-4.
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