crecimiento fetal impacto de los estándares poblacionales en la práctica clínica juan manuel...

CRECIMIENTO FETALImpacto de los Estándares Poblacionales en la Práctica

Clínica

Juan Manuel Acuña MD, MScDirector del Programa de Epidemiologia Materno Infantil

Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta

Crecimiento fetal

• Anomalías del crecimiento:– Retardo del crecimiento intrauterino, pequeño para la

edad gestacional, RCIU– Crecimiento acelerado fetal, no necesariamente

macrosomía fetal. Grande para la edad gestacional.

– Los mejores términos: PPEG y GPEG– Solo consideraré PPEG (RCIU)

RCIU

• PROBLEMAS CLINICOS:

1. Diagnóstico del retardo: es o no pequeño el feto para su edad gestacional.

2. Evaluación etiològica: dado que es pequeño, cual es la causa.

3. Evaluación del estado fetal: dado que es pequeño y sabemos (o no) la causa, que hacemos con él.

Factores de riesgo

• DIAGNOSTICO DEL RETARDO:

• PESO MATERNO• GANANCIA DE PESO• ALTURA UTERINA• CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL• INDICES BASADOS EN LOS ANTERIORES

PUEDEN SER USADOS EN ATENCION PRIMARIA COMOMETODOS DE TAMIZAJE. NO SON ADECUADOS PARADIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD

Estándares diagnósticos

• Prenatal: el ultrasonido fetal es el ùnico mètodo aceptado y confiable

• Antropometrìa completa es mejor que parcial• Modelos de peso fetal son similares (por lo menos 7

descritos) pero son poblaciòn-dependientes y muy inexactos

• Doppler y otros mètodos no ayudan (al Dx)• El diagnóstico postnatal: estándar de peso (BPN, PPEG)

y caracteristicas clínical (rciu)

• ULTRASONIDO:– Patrones de crecimiento fetal: EG dependientes– Trdicionalmente “sigmoideos”

– Basados en muestras de conveniencia

Estándares:

mm

Semanas 10 20 30 40

otras consideraciones…

• Edad gestacional:• FUR: desconocida para el

10-45%• Concepción varía:

distribución desviada a la derecha

• Otros métodos clínicos: no sirven

• Ultrasonido:• Entre mas temprano,

mejor• Error en la estimaciòn se

distribuye normal• El error en la estimaciòn

es sistemático (sesgo)• Las curvas planas,

sigmoideas son artefactos

RCIU - Ultrasonido• Error de distribuciòn normal: IMPLICACIONES:

• conocer su ¨propia area de distribución¨

• conocer su error estandar

# de errores

distribuciòn en mms

P5 P10

RCIU - Ultrasonido

DBP para edad gestacional,

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40

semanas gestacionales

mili

met

ros

Series1

Curvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

• Curva lineal

• No hay aplanamiento terminal

• Consistente con descripciones en:

•Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

• Obstet Gynecol 1995

Acuña, 2001

RCIU - UltrasonidoCurvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

• Curva lineal

• No hay aplanamiento terminal

• Consistente con descripciones en:

•Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

• Obstet Gynecol 1995

DBP, Thorax por edad gestacional

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50

semanas gestacionales

mili

met

ros

averBPD

thorax

Acuña, 2001

RCIU - UltrasonidoCurvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

• Curva lineal

• No hay aplanamiento terminal

• Consistente con descripciones en:

•Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

• Obstet Gynecol 1995

DBP, Torax y humero por edad gestacional

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40

semanas de gestacion

mili

met

ros Series1

Series2

Series3

Acuña, 2001

White Fetal Growth by Ultrasound

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Gestational Age (weeks)

Bir

thw

eig

ht

(g)

10th Ultrasound

50th Ultrasound

90th Ultrasound

10th No Ultrasound

50th No Ultrasound

90th No Ultrasound

Acuña, 2004

Fetal Growth by Ultrasound

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Gestational Age (weeks)

Bir

thw

eig

ht

(gra

ms) 10th Ultrasound

50th Ultrasound

90th Ultrasound

10th No Ultrasound

50th No Untrasound

90th No Ultrasound

White 28 Weeks, No Ultrasound

0

0.0002

0.0004

0.0006

0.0008

0.001

0.0012

0.0014

0.0016

0.0018

0.002

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

Birthweight (grams)

Est

imat

ed D

ensi

ty

density

Acuña, 2004

White, 30 Weeks, No Ultrasound

0

0.0002

0.0004

0.0006

0.0008

0.001

0.0012

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Birthweight (grams)

Est

imat

ed D

ensi

ty

density

Acuña, 2004

White Fetal Growth by Ultrasound

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Gestational Age (weeks)

Bir

thw

eig

ht

(g)

10th Ultrasound

50th Ultrasound

90th Ultrasound

10th No Ultrasound

50th No Ultrasound

90th No Ultrasound

White, 30 Weeks, No Ultrasound

0

0.0002

0.0004

0.0006

0.0008

0.001

0.0012

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Birthweight (grams)

Est

imat

ed D

ensi

ty

density

Acuña, 2004

White Fetal Growth by Ultrasound

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Gestational Age (weeks)

Bir

thw

eig

ht

(g)

10th Ultrasound

50th Ultrasound

90th Ultrasound

10th No Ultrasound

50th No Ultrasound

90th No Ultrasound

White, 30 Weeks, No Ultrasound

0

0.0002

0.0004

0.0006

0.0008

0.001

0.0012

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Birthweight (grams)

Est

imat

ed D

ensi

ty

density

Acuña, 2004

DIAGNOSTICO

• Otros problemas a considerar:– Punto de corte de medidas: P10? P5? P3?

• Cambio en sensibilidad, especificidad y otras caracterìsticas operativas

– Prevalencia en la población de estudio• A mayor prevalencia, mas fácil descartar casos. Cambia

algunas caracterìsticas operativas

– Definición del ultrasonido en el análisis de las decisiones clìnicas

• CONCLUSIONES:– Diagnóstico basado en examen fìsico fetal

(ultrasonido) es dificil de realizar– Error sistemático personal debe ser considerado– Diferentes puntos de corte a definir según nivel del

ultrasonido, operador, población y su prevalencia, etc.– Error de los estándares externos es importante– Deben producirse estandares poblacionales especificos

Estándares:

Estándares de evaluación etiológica

• Etiologìa fetal

• Etiologìa materna

• Etiologìa placentaria y de cordòn umbilical

• Etiologìa uterina

Algunos comentarios sobre etiologìa fetal

Evaluación etiológica

• Etiologìa fetal:– Tipo I y tipo II, etc: más o menos mandados a recoger

por falta de sentido clìnico y correlaciòn etiològica definida

– Clasificaciòn simple: constitucional y patològico– Algunas categorìas bien definidas:

• Genética• Infecciosa• Sindromática

Evaluación etiológica

• MOSAICOS CROMOSOMICOS CONFINADOS A LA PLACENTA (CPM)

Nuevo campo de desarrolloEn RCIU se reportan 8 al 60%

Estudio cromosòmico fetal y PLACENTARIO

Reportados para cromosomas 3,7,13,18,20,21,8,9,15,etc. Disomias uniparentales (Prenat Diagn. 1999 Nov;19(11):1061-4).

Mosaicos Cromosómicos Placentarios (CPM)

• Confinados al trofoblasto (type I)

• Confinados al estroma coriónico (type II)

• Ambas líneas celulares (type III).

• Los tipos I y II son la mayoría mitóticos. Los III son la mayoria meióticos.

Mosaicos cromosómicos reportados

CROMOSOMAS

TRISOMIAS REPORTDAS TRISOMIAS MENOS COMUNES MONOSOMIAS COMUNES

Mecanismo de la alteraciòn:

Placenta trisómica

Feto diploide

DBP DBP DUPDBP: disomía biparental; DUP: disomía uniparental; P: cr. paterno; M: cr. materno

estándar etiológico

• CONCLUSIONES:– RCIU es de etiología múltiple y complicada– Cuando creemos que nos sabemos todo, algo nuevo

salta al panorama (especialmente en GENETICA)– Genètica: cada vez más importante– Ni siquiera mencionamos inmunologìa e infecciones– El diagnòstico etiológico es mandatorio!

Y ahora que hacemos?

• Primero: PREVENCION POBLACIONAL!

• Determinar (descartar?) alteraciones fetales y maternas primero y en ausencia de ellas, el mecanismo fisiopatológico es:

Flujo uterino anormal

Protección cerebral

oligohidramnios

Hipoxemia, hipercapnia, acidemia

Compromiso cardiaco

Medidas biofisicas anormales

Hematología anormal

MUERTE

Flujo cerebral

Flujo aórtico

Circunf. Abdominal

Fase preclínica

Fase clínica

Fase paraclínicafisiopatología

diagnóstico

1. US-Doppler

2. Perfil biofìsico

3. Cordocentesis-amniocentesis-Bp placentaria

Recomendaciones Manejo paraclínico

1. Manejo experto para balancear riesgo-costo/beneficio de intervenciones

2. Diagnóstico y “normalidad” fetal3. Monitorización del crecimiento

ppios

técnicas