contraindicaciones de la anestesia regional

7/24/2019 Contraindicaciones de La Anestesia Regional

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Contraindicaciones de la Anestesia Regional

Adems de los parmetros que deben obtenerse del paciente para valorar si se administra anestesiaregional o no, tambin hay algunas patologas que contraindican este tipo de anestesia, ya queprovocarn anestesia fallida o complicaciones serias.

Infeccin

Padecimiento neurolgico

Coagulopata Hemorragia incontrolada

Cardiopatas determinadas

Rechazo por parte del paciente

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INFECCION

Infeccin en el sitio de puncin

La sepsis localizada en la regin elegida para la inyeccin puede propagarse al interior del espacioepidural y provocar una celulitis epidural o un absceso, o peor todava, en caso de puncin de la

duramadre, puede desarrollarse una meningitis. Inclusive sin ningn padecimiento predisponente,cualquier tipo de anestesia regional se contraindica si hay infeccin en el sitio de puncin o el reacircundante a ella. Psoriasis e hidroadenitis axilar representan casos que, inclusive conociendo que lapiel no est infectada, no debe practicarse la puncin y elegirse, si es posible, anestesia general. Hayun acuerdo general de que los bloqueos regionales no deben realizarse en caso de infeccin sistmica.La sepsis debe considerarse una contraindicacin absoluta.El herpes genital puede ser un hallazgo preoperatorio. La segunda y subsecuentes recurrencias deherpes no son problemas para administrar anestesia regional, sin embargo la primera evidencia deenfermedad (herpes simple) se asocia frecuentemente con viremia, y s representa contraindicacinpara este tipo de anestesia.

Infecciones a distancia

Infecciones localizadas en sitios distantes a la puncin deben valorarse. La infeccin crnica de lacolumna por bacilos pigenos o acidorresistentes constituye una razn obvia para desechar estatcnica que podra difundir la infeccin latente. En casos de dolor lumbosacro, es aconsejable tomarradiografas de la columna lumbar en dos planos. La osteomielitis crnica es una indicacin comn paraciruga ortopdica, y en muchos casos no habr datos de bacteremia, por lo que el bloqueo s puederealizarse.La anidacin por infeccin sistmica y focos distantes es la causa ms frecuente de absceso periduralespontneo. Pero, en caso de que haya sntomas de bacteremia, debe evitarse el bloqueo regional. Lasinfecciones plvicas tambin son causa de dilema para considerar la anestesia regional. La confluenciadel drenaje linftico plvico y epidural, hacen que el colocar una aguja en este espacio produzca unnuevo foco infeccioso. En la literatura obsttrica, la amnioitis no tratada representa una contraindicacinrelativa para la anestesia regional. En caso de fracturas de cadera en ancianos con infecciones deltracto urinario recientes no se han estudiado profundamente en la literatura. Lo que s se conoce, es

que, en casos de signos y sntomas de sepsis (pielonefritis) es preferible no realizar la anestesiaregional.

SIDA

Una nueva forma de preocupacin en la evaluacin preoperatoria antes de la anestesia regional y enrelacin a los padecimientos infectocontagiosos, es el paciente que presenta el sndrome deinmunodeficiencia adquirido (SIDA). Muchos de estos pacientes estn severamente enfermos e"idealmente" para practicrseles anestesia regional por su estado de salud. Hay mucha preocupacincon respecto a la posible contaminacin e inoculacin del virus por medio de las agujas usadas enanestesia regional. Siempre debe alertarse a todo el personal de como manejarse los implementoscontaminados con sangre u otros fludos orgnicos del paciente con SIDA. Nunca deben dejarseagujas, hojas de bsturi, etc., en manos de gente que no est en conocimiento de la patologa del

enfermo con SIDA. Un aspecto importante del paciente con SIDA y la anestesia regional, es la invasindel virus al SNC. El virus VIH se encuentra muy probablemente activo en el SN desde los primerossntomas de enfermedad, pero lo que es importante en relacin a la prctica de la anestesia regional,es la propensin de este virus por provocar desmielinizacin. Se acepta generalmente que, cualquierpadecimiento neurolgico desmielinizante es una contraindicacin absoluta para realizar la anestesiaregional, ya que la inyeccin de anestsicos locales acelera este proceso degenerativo. Puede serdifcil detectar esta desmielinizacin, pero aquellos pacientes con SIDA y con cualquier grado deanomala mental o neuropata perifrica, no deben ser seleccionados para anestesia regional. [arriba]

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ENFERMEDAD NEUROLOGICA

Desmielinizacin

Como se mencion anteriormente con respecto al SIDA, hay acuerdo universal acerca del efectodeletreo de los anestsicos locales sobre los tejidos del SN que presentan desmielinizacin.

Desmielinizacin central incluye enfermedades como la esclerosis lateral amiotrfica, sndrome deGuillain Barre, y otros ms. Los estados de desmielinizacin perifrica incluyen sndromes raros comola enfermedad de Charcot Marie. En cualquiera de estas situaciones, la eleccin de anestesia regionalno sera prudente.

Neuropata perifrica

Una rea con menos estudios es acerca de la eleccin o no de anestesia regional en pacientes conneuropata perifrica, como por ejemplo: el paciente diabtico con neuropata. Por un lado, estospacientes tienen disfuncin de otros rganos que hacen electiva la anestesia regional, y aunque elmecanismo de la neuropata se conoce en estos pacientes, y se sabe que los anestsicos locales noagravan ms esta neuropata, por cuestiones mdico-legales se prefiere, en muchos casos, no usar losbloqueos regionales. Una eleccin racional en la evaluacin preoperatoria de estos pacientes, es un

examen clnico, fsico y de gabinete muy cuidadosos, tanto de la neuropata existente como del riesgo-beneficio que impele al anestesilogo usar anestesia regional. Claro est, cualquier problema ser unexcelente da de beneficio para los abogados.

Accidente vascular cerebral

Tambin hay poca evidencia en cuanto a la eleccin de anestesia regional en un paciente con previoAVC. Un AVC antiguo, especialmente de tipo tromboemblico, no representa contraindicacin pararealizar este tipo de anestesia. En caso de que un paciente con AVC, en especial de tipo hemorrgico,requiera ciruga de urgencia, la aplicacin de bloqueo espinal o epidural, con el riesgo de perforacin deduramadre son peligrosas e injustificadas. Tampoco estn justificados el bloqueo peridural ysubaracnoideo en pacientes con aumento de la presin intracraneana. Una presin intracranealelevada, en especial cuando sta es debida a una lesin que ocupa el espacio intracraneano. El peligro

est en la produccin de una cua cerebelosapor disminucin de la PIC que puede ser fatal. Una lesinque ocupa espacio unilateral puede tambin dar lugar a una hernia de sustancia cerebral a travs de lahoz tentorial.

Deformidades medulares

La escoliosis no debe representar un obstculo tcnicamente insalvable, siempre que se utilice laimaginacin y el tacto para afrontar la rotacin de las vrtebras y corregir el trayecto de la aguja.La espina bfida, defecto congnito del cierre del arco nervioso, puede ser causa de dificultadestcnicas y puncin dural involuntaria. Es ms frecuente en L5 o S1 y puede manifestarse slo como unligero hueco en el arco laminar L5. Un magma fibroso tiende a rellenar la oquedad entre los arcos nosoldados de la espina bfida, y la duramadre se fija firmemente en el tejido lipomatoso subyacente, deforma que el espacio epidural interpuesto queda virtualmente obliterado. Ante esta anomala, el intentode puncin epidural en las espinas bfidas est condenado al fracaso, puesto que no existe espacioepidural posterior como referencia para la aguja, por lo que la puncin subaracnoidea involuntaria escasi inevitable. Los signos de espina bfida pueden incluir uno o varios de los siguientes estigmas: 1.mechn de pelo, 2. angioma cutneo, 3. lipoma, y 4. pliegue cutneo por encima del punto delocalizacin de la espina bfida. [arriba]

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COAGULOPATIA

La prctica de cualquier tipo de anestesia regional presume el estado intacto de los mecanismos de lacoagulacin. La aparicin de un hematoma compresivo y/o isquemia neuralson los resultadospotenciales por realizar un bloqueo regional en un paciente con coagulopata.Aunque en ocasiones no se indican pruebas de laboratorio (coagulograma) en pacientes sanos y sin

medicacin que altere la cascada de la coagulacin, el anestesilogo debe buscar antecedentes,sntomas o signos en el examen fsico, que sugieran problemas en la coagulacin. La historia desangrados prolongados en pequeas cortadas, cepillado de dientes (gingivorragia), ingestin decualquiera de los frmacos antiagregantes plaquetarios o antecedentes de sangrado anmalo enciruga previa deben preguntarse. En caso de encontrarse con alguna de stas, la anestesia regional nodebe ser excluda absolutamente, pero s evaluarse junto con los exmenes de laboratoriocorrespondientes el manejo o no de este tipo de anestesia.Despus de la historia clnica y la exploracin fsica, las herramientas ms valiosas para detectarcoagulopata son los exmenes de laboratorio. El tiempo de protrombina(TP) y el tiempo parcialdetromboplastina(TPT) son indicadores de la integridad de las vas intrnseca y extrnseca de lacoagulacin. Cualquier aumento significativo de estos tiempos se relacionan por la ingestin de drogasanticoagulantes (heparina, coumadn),uso excesivo deantiagregantes plaquetarios (aspirina,antiinflamatorios no esteroideos, etc.), o disfuncin severa heptica. Muchas de estas situaciones sonobvias y la deteccin de stas, generalmente, no son una sorpresa.Los pacientes en ortopedia frecuentemente estn ingiriendo antiagregantes plaquetarios, y algunoscirujanos indican a sus pacientes el suspender la toma de stos desde el momento en el que seprograma la ciruga. Se sabe que la "salicilacin" de las plaquetas es ireversible, y ste efecto no serevierte hasta la siguiente generacin de plaquetas provenientes de la mdula sea. Dos semanas desuspensin de aspirina o los otros antiinflamatorios antes de la ciruga, son convenientes para revertir elefecto antiagregante plaquetario. La mayora de los pacientes programados para ciruga no sonpreparados de esta forma preoperatoriamente. Generalmente, se necesitan consumir grandes dosis delos frmacos antiinflamatorios antes mencionados y cronicamente, para que haya defectos clinicamenteostensibles en las fases de la coagulacin extrinseca e intrnseca, y alteraciones en la funcinplaquetaria.En la historia clnica es til conocer que, si no hay signos de disfuncin plaquetaria muy seguramenteno hay coagulopata. Son importantes: sangrados excesivos en heridas de la piel, aparicin deequmosis por leve que sea el traumatismo, hematuria o sangrado durante el cepillado dental (en

ausencia de periodontopata). En ausencia de estos signos y sntomas, es razonable no continuar conms investigacin de coagulopata, sin embargo, si hay duda, el mejor indicador de funcionamientoplaquetario es el tiempo de sangrado.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)

La terapia para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda (TVP) tambin es un reto preoperatorio.La TVP puede ser causa de morbimortalidad postoperatoria muy importante, especialmente si staavanza hasta una tromboembolia pulmonar. La profilaxis de la TVP incluye: deambulacinpostoperatoria lo ms temprana posible, y maniobras fsicas como las medias compresivas ocompresin neumtica de miembros inferiores. Tambin pueden administrarse pequeas dosis deanticoagulantes o antiagregantes plaquetarios como heparina, coumadn, etc. .El tratamiento de un tromboembolismo ya presente es con coumadn o heparina a dosis teraputicas,

titulas hasta prolongar el TP o TPT. Con dosis profilcticas, la cascada de la coagulacin no se afecta.Pero en aquellos pacientes con heparina a "mini-dosis", puede haber alteraciones en las pruebas decoagulacin. En estos pacientes siempre deben solicitarse pruebas preoperatorias de coagulacin.Si se presenta un tromboembolismo y se necesita ciruga de urgencia, el interrumpir la anticoagulacindebe ser decisin conjunta de cirujano y anestesilogo. Generalmente el tratamiento de urgencia escon heparina y la suspensin de sta misma despus de 4 horas, solicitando el coagulograma paraconfirmar cascada de la coagulacin integra. La reinstalacin de la heparina es una decisin delcirujano al estabilizarse, normalizarse y descartarse sangrado postoperatorio. En muy contadasocasiones, la indicacin de la anestesia regional es tan imperiosa, como para revertir la anticoagulacin

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mediante la transfusin de plasma fresco congelado, crioprecipitados, vitamina K, etc. [arriba]

HEMORRAGIA INCONTROLADA

El trastorno del tono autnomo y la vasoconstriccin compensadora ante un volumen sanguneoinadecuado puede precipitar colapso cardiovascular y paro cardaco. Sin embargo, siempre que sepueda mantener la volemia, no hay una razn lgica para que el tono vasomotor ya controlado nopueda ser parte aceptable del esfuerzo global a fin de controlar la homeostasis y provocar el colapsoantes mencionado. Es imprudente expandir el lecho vascular con la vasodilatacin que produce elbloqueo espinal o epidural en presencia de hipovolemia. [arriba]

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CARDIOPATIAS DETERMINADAS

Las alteraciones cardiacas con un gasto reducido se puede deteriorar ms y provocar insuficienciacardiaca y paro, si el retorno venoso disminuye por la vasoplejia producida por el bloqueo espinal operidural. La pericarditis constrictiva debe mantener su precarga y postcarga sin cambio alguno, de locontrario el choque cardiognico y paro son inevitables, por lo que la anestesia regional se contraindica.

Tambin, en el bloqueo cardiaco a veces se considera una contraindicacin, ya que la absorcinvascular del anestsico local puede ser suficiente para suprimir el tejido de conduccin restante yprecipitar el bloqueo cardiaco completo. Estos peligros se eliminan utilizando pequeas dosis, yseleccionando un agente de alta fijacin proteica (bupivacana), que consigue niveles plasmticosbajos. [arriba]

RECHAZO DE LA TECNICA

La analgesia subaracnoidea o epidural no debe intentarse en pacientes que no la desean, sin embargo,siempre es deseable y conveniente para el paciente conocer los beneficios y riesgos de estas tcnicasde anestesia regional, mediante una explicacin detallada, amable y paciente por parte del

anestesilogo. En ocasiones, unas cuantas palabras amables para el enfermo son suficientes paraconvencerle de la seguridad e inocuidad del bloqueo. Tambin, el cirujano debe ser cooperativo y muycuidadoso, ya que el manoseo desconsiderado, traccin intensa de vsceras, mesenterio, epipln yperitoneo, convierten estas tcnicas anestsicas en mtodos muy desagradables tanto para el paciente(ansiedad, nusea, vmito, "dolor", etc.), el cirujano y, por supuesto, para el anestesilogo quien realizuna tcnica anestsica regional impecable. [arriba]

Bibliografa:1.Puncin lumbar y analgesia espinal. Sir Robert Macintosh. 2a ed. Salvat.2.Analgesia Epidural. Philip R. Bromage. Salvat.3.Anesthesia Contraindications.Cleveland Clinic Foundation, Department of General Anaesthesia.