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Consideraciones de la Normativa de Contención de
Microorganismos Resistentes en los Establecimientos de Salud
Dra. Alejandra Céspedes
Microbióloga Clínica
SOCHINF - XVIII Curso de Microbiología Clínica: Actualización en Microbiología
Consideraciones de la Normativa de Contención de MO Resistentes en los Establecimientos de Salud
Contexto
Resumen de la Norma Técnica N°203
Definiciones
Medidas administrativas, rutinarias, de precaución de contacto y en caso de brote
Rol del Laboratorio de Microbiología
Principales aportes y limitaciones
Conclusiones
Plan de acción Mundial
En la 68ª Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2015) se aprobó un Plan de acción mundial para luchar contra la resistencia a los antimicrobianos
Se destaca la necesidad de un enfoque eficaz basado en el concepto de «una salud» que requiere la coordinación de numerosos sectores y agentes internacionales
"Asegurar la continuidad, mientras sea posible, del
tratamiento y la prevención satisfactorios de
enfermedades infecciosas con medicamentos eficaces,
seguros y de calidad garantizada, que se usen de
modo responsable y sean accesibles a todas las
personas que los necesiten"
Plan de acción Mundial
Objetivos estratégicos
1. Mejorar el conocimiento de la a los antimicrobianos
2. Reforzar los conocimientos y la base científica a través de la vigilancia y la investigación
3. Reducir la incidencia de las infecciones con medidas eficaces de saneamiento, higiene y prevención de infección
4. Utilizar de forma óptima los medicamentos antimicrobianos en la salud humana y animal
5. Preparar argumentos económicos a favor de una inversión sostenible y aumentar la inversión en nuevos medicamentos, medios de diagnóstico, vacunas y otras intervenciones
Global Database for Antimicrobial ResistanceCountry Self Assessment
Guía OMS Carbapenémicos
Estrategia multimodal
Higiene de manos
Vigilancia de infección y colonización
Precauciones de contacto
Separación física (pieza individual o cohorte)
Limpieza y desinfección
Guía CDC MDROs
Organismos Nivel 1, 2 y 3 Medidas inmediatas
Investigación epidemiológica
Estudio de contactos
Vigilancia de laboratorio retrospectiva/ prospectiva
Adherencia a las medidas (capacitación, supervisión, comunicación, disponibilidad de insumos)
Plan de acción Nacional
Chile ratifica acuerdo de la OMS y se compromete a diseñar un plan nacional quinquenal (2015-2020)
2017: Plan de acción sobre la resistencia a antimicrobianos, con distintas estrategias para contener y reducir el impacto de la antimicrobiana
Plan de acción Nacional
Resumen de la Norma Técnica
Objetivo
Prevención de la diseminación en forma endémica o epidémica de Agentes con Resistencia a los Antimicrobianos de Importancia en Salud Pública (ARAISP) y sus consecuencias en establecimientos de atención cerrada
Definición ARAISP
MO cuya o mecanismo de representa un riesgo para la Salud Pública ante su eventual diseminación
Limitación de las opciones terapéuticas
Aumento de la morbilidad o mortalidad
Aumento de los costos
Asociación a brotes
Posibilidad de transferir su mecanismo de
Agentes prioritarios:
MO Tipo de
Enterobacterias, PAE y A. baumannii
• Con mec. transferibles de producción de Carbapenemasas
Acinetobacterbaumannii
• a Colistin
Enterobacterias • BLEE (excepto E. coli)
Enterococo • Fenotipo VanA o VanB
Staphylococcus aureus • Meticilino resistente
• VISA o VRSA
Otras bacterias • Con mec. de transferibles o no
descritos antes en el país.
Medidas administrativas
La colonización o infección por ARAISP será motivo de organizar la atención para prevenir la diseminación y nunca motivo de rechazo de ingreso o traslado de una persona a una institución de salud o a otro servicio clínico.
Los establecimientos contarán con directrices institucionales sobre la implementación de la presente norma.
Toda muestra ARAISP en el nivel local (sospechoso o confirmado), será considerada como un resultado crítico por el laboratorio
Medidas administrativas
Implementación de las precauciones de contacto (PC) antes de 6 horas desde la identificación por el laboratorio local Evaluación periódica.
Profesional a cargo del paciente ARAISP (+)
Programa de IAAS
Indicación de Precauciones de Contacto frente a notificación
Indicación de Precauciones de Contacto frente a notificación
Fin de Precauciones de Contacto
Indicación de Cohorte
Solicitud de cultivos de Contactos
Medidas rutinarias
1. Precauciones estándar (PE)
2. Capacitación al personal clínico en PE al ingreso y cada vez que sean incumplidas Registro de cobertura
3. Ingreso paciente ARAISP (infección o colonización 12 m):
a) Sin infección activa: PE
b) Infección activa en estudio: PE más precauciones de contacto (PC) desde el ingreso
Estudio etiológico de infección actual
4. Búsqueda activa de pacientes colonizados: decisión local institucional
Medidas frente a casos de ARAISP
1. Aplicación de Precauciones de Contacto (PC)
Pacientes infectados o colonizados
En el caso de sospecha, la PC se podrá suspender al descartarse el diagnóstico por el ISP.
¿Qué medidas se consideran para la Precaución de Contacto?
a) Ubicación del paciente: Habitación individual Habitación con sólo una cama ocupada
Cubículos de atención separados físicamente por muros, paneles sólidos u otras estructuras
Instalación para lavado de manos accesible y Alcohol gel
Baño de uso exclusivo
Pacientes con el mismo ARAISP pueden compartir habitación.
¿Qué medidas se consideran para la Precaución de Contacto?
b) Higiene de manos
c) Uso obligatorio de equipo de barrera individual (EPP) por las personas que se encuentren en la habitación del paciente (PS o visitas), colocado antes de ingresar a la habitación. Delantal manga larga y guantes desechables para la atención directa
de los pacientes o contacto con su ambiente inmediato.
d) Uso individual de insumos y dispositivos
e) Material de aseo de uso individual
¿Qué medidas se consideran para el aislamiento en Cohorte?
a) Definición de espacio físico exclusivo para los pacientes con el agente, incluyendo acceso a estación de enfermería, sector de insumos y servicios higiénicos.
b) Personal de la cohorte exclusivo para ésta y no debe atender otros pacientes. En el caso del personal médico o IC, se propenderá a uso de personal
exclusivo. De no ser posible, se programará la atención al final de la jornada y no realicen posteriormente atención a otros pacientes hospitalizados.
c) Finalización o cierre de la cohorte sólo cuando ya no existen más pacientes con criterios de inclusión.
Medidas frente a casos de ARAISP
1. Aplicación de Precauciones de Contacto (PC)
2. Implementación de Programa de supervisión de PE/PC en el Servicio clínico
3. Supervisión de la implementación y cumplimiento de las PC
4. Programa de limpieza y desinfección de superficies de contacto Supervisión
5. Traslado de pacientes:
Infectados PE + PC
Colonizados PE
Medidas frente a casos de ARAISP
Búsqueda activa de pacientes colonizados: definición local institucional
Término de las precauciones de contacto: definición local institucional
PC hasta el alta PC hasta 2 cultivos negativos
Principalmente pacientes con exposición de fluidos
Hisopado rectal u otra muestraPeriodicidad semanal es lo más utilizado
Medidas frente a brote o sospecha de brote por ARAISP
O donde se identifique un MO con mec. de no identificado previamente en el hospital.
1. Investigación del brote y determinación de las medidas a tomar por Programa de IAAS local
2. Programa específico de supervisión de PE y PC
3. De no lograr contenerse el brote, el establecimiento implementará las PC mediante una cohorte Supervisión
Personal exclusivo
Restricción de visitas
Cohorte de PS si no hay control con medidas anteriores
Medidas frente a brote o sospecha de brote por ARAISP
O donde se identifique un MO con mec. de no identificado previamente en el hospital.
4. De acuerdo a investigación epidemiológica local búsqueda activa de colonización por ARAISP en contactos
a. Pacientes que hayan compartido la misma habitación con un paciente infectado y hayan sido tratados por el mismo personal, independiente del momento en el cual esto ocurrió.
¿Qué rol tiene el Laboratorio de Microbiología en la aplicación de esta
Norma?
Criterios de sospecha ARAISP
AGENTE SOSPECHA MÉTODO
Enterobacterias, PAE o ABAU productores de Carbapenemasa
Estudio fenotípico (+)
Blue Carba, CarbaNPÁcido BorónicoCIM MBL, EDTA
Enterobacteria productoras de BLEE
CAZ / CAZ-CLAVCTX / CTX-CLAV
Diferencia a 3 diluciones o 5 mm
A. baumannii Colistin COL 4 ug/ml Microdilución
S. aureus Meticilino resistenteFOX 22 mm o 8 ug/mlOXA 4 ug/ml
VISA - VRSA VAN 4 ug/ml
ERV VAN 16 mm o 8 ug/ml
Criterios de sospecha ARAISP
http://www.ispch.cl/
Confirmación ARAISP
AGENTE CONFIRMACIÓN
Enterobacterias, PAE o ABAU productores de Carbapenemasa
ISP
Enterobacteria productoras de BLEE Local
S. aureus Meticilino resistente Local
VISA - VRSA ISP
ERV Local
A. baumannii Colistin ISP
Responsabilidades del profesional responsable del Laboratorio de Microbiología
1. Realizar y mantener controles de calidad
2. Dar aviso inmediato del hallazgo o sospecha de ARAISP en muestras clínicas Resultado crítico informe a responsables del servicio
clínico y a programa de IAAS
Tiempo máximo definido por el nivel local
3. Derivar muestras para confirmación al ISP cuando corresponda
Otras Responsabilidades
Contar con pruebas de tamizaje fenotípico para Carbapenemasas (o protocolo de derivación)
Mantener registro de las cepas derivadas para confirmación a ISP
Derivar cepas a estudio de clonalidad en caso de sospecha de brote
Cumplir con Norma Técnica N°175: Vigilancia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir IAAS (*)
Norma Técnica N°175: Vigilancia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir IAAS
Propósito es generar información que, en un contexto epidemiológico nacional, oriente la generación de políticas y protocolos en los sistemas de atención en salud orientados a prevenir, identificar y contener la emergencia de antimicrobiana, así como a la toma de decisiones locales en los PCI de los prestadores institucionales del país.
Modificada en marzo 2019: Estudio de a los antimicrobianos en casos específicos.
Norma Técnica N°175: Vigilancia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir IAAS
Enterobacterias P. aeruginosa A. baumannii
Todas las cepas que presenten estudio fenotípico positivo para carbapenemasas mediante un método reconocido por el ISP
Todas las cepas que presenten en el antibiograma local simultánea a los siguientes 6 ATM:
1. Gentamicina 2. Pip-tazobactam 3. Imi o Meropenem 4. (Cefepime o cefotaxima/ceftriaxona) y ceftazidima 5. Ciprofloxacino 6. Cotrimoxazol
1. Amikacina2. Pip-tazobactam 3. Imi o Mero o doripenem4. Cefepime o ceftazidima 5. Ciprofloxacino 6. Colistin
1. Gentamicina 2. Pip-tazobactam 3. Imi o Mero o doripenem4. Cefepime o ceftazidima 5. Ciprofloxacino 6. Cotrimoxazol
Norma Técnica N°175: Vigilancia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir IAAS
Agente Criterio
Staphylococcus aureus
propiamente tal o intermedia a vancomicina independiente del tipo de muestra
a cloxacilina aisladas de: (i) hemocultivos en infecciones(ii) cualquier origen si proviene de paciente con colonización o infección por ERV
Candida spp.Cepas aisladas de hemocultivos periféricos desde infecciones
Elaboración de Normativa institucional
Protocolos locales de estudio ARAISP
Instructivos analíticos
Protocolo de derivación
Protocolo de informe de resultado crítico
Tiempo
Mecanismos
Responsables
Registros
Elaboración de Normativa institucional
Protocolos de estudio de colonización Método (cultivo - molecular) Muestras Tiempo de respuesta
J. Oteo et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(10):667–675
Aportes y limitaciones de la norma (tipo FODA)
Fortalezas - Oportunidades
Constitución de un marco normativo respecto a la contención de ARAISP
Define medidas de acuerdo a situaciones epidemiológicas
Enfoque multidisciplinario
Empodera al Programa local de IAAS
Permite establecer definiciones locales en puntos donde la evidencia no es concluyente
Material de consulta: Antecedentes elaboración norma de contención de la diseminación de ARAISP.
Debilidades - Amenazas
Establece indicaciones que comprometen recursos físicos, económicos y de RRHH
Podría comprometer la continuidad de la atención
Magnitud de las medidas es igual independiente del tipo de ARAISP
Requiere coordinación entre diversos actores: Dirección - IAAS - Servicios Clínicos - Laboratorio
Técnicas microbiológicas complejas o de alto costo
Sobrecarga del RRHH
Diferencia con recomendaciones internacionales
Conclusiones
Se establece un marco normativo nacional que determina estándares de acción para la contención de los ARAISP
Énfasis en la supervisión de procesos
Los hospitales debemos revisar y actualizar la normativa local
Se requiere considerar los aspectos estructurales, económicos y de RRHH involucrados en el cumplimiento
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