conferencia tensegridad pelvica
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II Congreso Internacional de Suelo Pélvico yPelviperineología
Ponente:Lic. Andzrej Pilat
En Colaboración: Dr. Gabriel Santos
Actualización en hallazgos anatómicos del suelo pélvico:
implicaciones de la fascia
Caracas – Venezuela
VALORES DE PROLAPSOMETRIA
GRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF
Grupo I 18 - 19 0.5 cms. 1.3 cm. P=0.000
Grupo II 20 - 29 1.1 cms. 1.6 cm. P=0.000
Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.7 cm. P=0.000
Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.8 cm. P=0.000
Comparación de promedios de descenso entre grupos de AVF y RVF, existe una gran diferencia significativa entre ambos P= 0.000
COMPARACION DE VALORES DE DESCENSO ENTRE GRUPOS DE EDAD Y POSICION UTERINA
GRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF Grupo I 18 - 19 0.5 cms. Grupo II 20 - 29 1.1 cms. Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.3 cms. P=0.000 Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.6 cms. P=0.000 1.7 cms. P=0.000 1.8 cms. P=0.000 Se hace intencionalmente el encuadre del grupo III de AVF, con el grupo I de RVF por el valor numérico similar I.3 cm y el grupo IV de AVF, cifra tope, de 1.4 cm es superado por los grupos RVF II, III y IV y a su vez, como se vio anteriormente tienen significancia estadística con sus homólogos etários.
Se destaca las mujeres entre 30 y 49 años del grupo AVF tienen cifras menores que las mujeres entre 20 y 49 años de RVF. Por lo tanto, los grupos “Normales” de RVF superan la cifra de 0.5 cm. en AVF en los grupos menores de 20 y menores de 30 años; siendo iguales a las del grupo entre 30 – 39 años.
COMPARACION DE DESCENSO
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
>20 20-29 30-39 40-49
EDAD
CM
RVF (CM)
AVF (CM)
APLICACIÓN DEL VALOR DE SOPORTE DE LA FASCIA ENDOPELVICA: LESIONES DE LIGAMENTOS DE FASCIA ENDOPELVICA SEGÚN W. MENGERT
SECCION DE LIGAMENTOS RANGO EN CMS PROMEDIO
LIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 0.3 CMSLIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 1.1 CMS Sumando 1.4 cmsLIG. PARAMETRIOS 1/3 SUPERIOR 0.0 – 0.25 0.1 CMS Sumando 1.5 cms. 2/3 INFERIORES 0.5 – 4.5 3.6 CMS Sumando 5.1 cms. LIG. PARAVAGINALES 1/3 SUPERIOR 1.25 – 6.0 2.6 CMS Sumando 7.7 cms 1/3 MEDIO 2.50 –6.0 4.3 CMS.
Sumando 12.0 cm
Estudio único de significación patológica seccionando ligamentos en cadáveres y midiendo descenso realizado en 1936 por el Dr. W. Mengert
Aplicando la fisiopatología según los resultados de William Mengert.
Daño tensegrico de fascia endopélvica
LIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 cm 0.3 cmLIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 cm 1.1 cm
Aplicando para una RVF, el daño de 1.4 cm. (según Mengert) principalmente por la lesión de útero sacros 1.1 cm. más la elongación de redondos 0.3 cm.
Y considerando Los resultados estadísticos de la Retroversoflexión Uterina, en forma Congénita, según estudios para un 30 % de la población con deficiencia de colágeno estructural (31) (hernias, varices, hemorroides de incidencia
familiar) o adquirida post fórceps, adherencias, endometriosis, etc. se deben considerar desde el punto de vista biomecánico y funcional como histeroceles “per se”
FASCIA ENDOPELVICA
La Viscerofascia constituye el soporte y la integridad estructural de visceras, vasos y nervios, los planos fasciales actúan como rutas de penetración de las terminaciones nerviosas y de los órganos.
Forma una red laxa que permite la distensión hasta una determinado punto de ruptura protegiendo a estos elementos, está integrada funcionalmente con la Miofascia (Bochenek 1997).
VISCEROFASCIA: La fascia que cubre las vísceras abdominales y el tejido extra peritoneal se continua con el epimisio de la musculatura de la pared abdominal (MIOFASCIA); así mismo con el cubrimiento fascial de los órganos pélvicos útero, vagina, vejiga y uretra se continua por el tejido intra fascial de la Fascia Endopélvica por las laminas conectoras con los músculos Elevadores del Ano, así como los músculos Pubocoxigeos, Isquiocoxigeos, Sacrocoxigeos y Obturadores, por sus inserciones en el Arco Tendíneo de la Fascia Pelvis, el Arco Tendíneo Rectovaginal y la Arcada del Elevador ( Benson), lateralmente por los ligamentos paravaginales, cardinales y útero sacros. Así como los músculos perineales de los planos medios y superficiales (Bochenek 1987, Purslow 1999 ).
Se considera que para realizar un movimiento con la Miofascia siempre habrá la participación pasiva
o activa de la viscerofascia (Barral 1983).
BASE ANATOMICA DE TENSEGRIDAD ENDOPELVICA
De Caro y Aragona (1998) describen en cadáveres frescos por cortes y preparación especial con plastidina una Red Tridimensional de tipo icosaedro que tiene mayor diámetro en la periferia de las paredes pélvicas 1.71mm y mas pequeña con un diámetro de 1.41mm en las cercanías de las vísceras pélvicas, dicha red esta rellena de tejido adiposo.
Esta estructura cumple con los requerimientos de la Tensegridad y es un tejido fascial del tipo conectivo laxo que permite una gran elasticidad
FASCIA ENDOPELVICATensegridad
Basado en estudios de De Caro y Aragona 1998. (18)Ilustración y creación por Dr. Gabriel Santos
1,41 mm.Diámetro de Red cerca de las Visceras
1,71 mm.Diámetro de Red lejos de las Visceras
Que esta Fascia Endopélvica cuyas lesiones pueden ser medidas y cuantificadas tiene el diseño de un nuevo instrumento diagnóstico:EL PROLAPSOMETRO que posee en uno de sus laterales las cifras del grado de lesión de cada porción ligamentaria descritas por Mengert y en el lateral opuesto los márgenes, por grupo de edad, de normalidad, unificando la fisiología y la fisiopatología de los descensos útero vaginales. Es un medidor de la tensegridad normal o patológica de la fascia endopelvica
PROLAPSOMETRIA TENSEGRICA
La utilidad clínica es mejorar tanto el Diagnóstico como el Tratamiento del prolapso genital y de la incontinencia de orina.
El Diagnóstico Exacto, sobre todo preoperatorio antes de intervenciones ginecológicas de diversa patología que pueden tener asociado el descenso patológico mínimo, no diagnosticado por los médicos; en especial de las Histerectomías por Fibromatosis Uterina
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA
Original de PETROS y ULMSTEN. Esta teoría considera que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del vaciamiento vesical se presentan por las alteraciones sucedidas en los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los músculos del suelo pélvico.
Las alteraciones de la tensión aplicada por los músculos y ligamentos sobre las fascias yuxtapuestas a la pared vaginal determinan la apertura o el cierre del cuello vesical y de la uretra.
Alteraciones de la tensión sobre la vagina determinan, también, la activación prematura del reflejo miccional, desencadenando contraccionesinvoluntarias del detrusor.
TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA
El conocimiento de los fundamentos anatómicos del piso superior, intermedio e inferior del suelo pélvico así como de los principales elementos ligamentosos pubouretrales, uretropélvicos y úterosacros son esenciales antes de abordar cualquier cirugía de la incontinencia.
TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA
Existen 6 defectos básicos que deben ser investigados sistemáticamente:
Defecto del soporte suburetral (“Hammock”), Síndrome de vagina fija (“Tethered (rigidéz post colporrafia) vagina syndrome”), Distensión de los ligamentos Pubouretrales, Distensión de los Ligamentos Utero Sacros y del Soporte del Apice Vaginal (Nivel I De Lancey, lesiones de la inserción vaginal de los Músculos Pubococcígeos, lesiones de los Músculos Estriados del Piso Pélvico (MIOFASCIA) por traumatismo del Esfínter Externo del Ano o distensión, parálisis o ruptura de las inserciones del PLató Elevador.
TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA
Piso superior:Contracción horizontalContinencia
Piso inferior:ContracciónhorizontalSoporte
Piso intermedio:Contracción hacia abajoAngulación recto, vagina y cuerpo vesical
PM: membrana perineal; PRA: plató retro-anal; L: músculolongitudinal del ano; EAE: esfínter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpoperineal; R: recto; IS: ísquio; O: obturador.
Clasificación funcional de los grupos musculares del piso pélvicoen la mujer.
Cara superior del diafragma pélvico. P: pubis, U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje Pubococcígeo del Músculo Elevador del Ano; PE: Plató del Músculo Elevador del Ano; O: Músculo Obturador.
PE
P
U
VR
O
Pubococcígeo
Pubococcígeo PC
PC
Diafragma Pélvico
V
PCPE
R
EAE
MLA
URETRA RECTO
U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculo elevador del ano; PE: plató del músculo elevador del ano; MLA: músculo longitudinal del ano; EAE: esfínter anal externo.
Gropo Muscular Intermediario del Piso Pélvico Femenino. (Miofascia)
Representación esquemática de los principales ligamentos de sustentación de la pared vaginal anterior. P: pubis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendíneo; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretropélvico; US: ligamento útero sacro. UR: uretra
FASCIA PELVICA LIGAMENTOS
ARCO TENDINEO
UTERO SACRO
URETROPELVICO
UT
ER
O
VEJIGA
PUBOURETRAL
SACRO
uretra VAGINA
FIGURA 5. La zona de elasticidad crítica está comprendida entre El tercio uretral medio y el cuello vesical. P: pubis; B: vejiga; UP: ligamento uretropélvico; PU: ligamento pubouretral; AT: arco tendíneo de la fascia pélvica
FASCIA PELVICA SOPORTES URETRALES
ARCO TENDINEOURETROPELVICO
UP
PUPUBOURETRALPUBO
URE
TRAL VEJIGA
pubis
VAGINA
uretra
La región comprendida entre los ligamentos pubouretrales (tercio uretral medio) y el cuello vesical es denominada la zona de elasticidad crítica por su comportamiento dinámico y considerado fundamental en el mecanismo de micción y de continencia urinaria
FASCIA PELVICA SOPORTES URETRALESZONA DE ELASTICIDAD CRITICA
Mecanismo de apertura y cierre de la uretra y del cuello vesical. U: mecanismo de cierre uretral; CV: mecanismo de cierre del cuello vesical; ZEC: zona de elasticidad crítica; ZEC1: zona de elasticidad crítica durante la micción o el esfuerzo abdominal; F1: fuerza aplicada en dirección anterior; PC: músculo pubococcígeo; F2: fuerza resultante aplicada en dirección posterior e inferior; PE: plató elevador; MLA: músculo longitudinal del ano.
Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal)en la micción y la continencia
CIERRE Y APERTURAURETRAL
UCV
CIERRE Y APERTURA
CUELLO VESICAL
FUERZA ANTERIOR
FUERZA POSTERIOR
PLATO ELEVADOR
M. LONG. ANO
Durante el reposo en la mujer normal, la pared vaginal anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas en forma anterior por los ligamentos pubouretrales, lateralmente por el arco tendíneo de la fascia pélvica y en forma posterior por los ligamentos útero sacros
Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal)en la micción y la continencia
Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal) y las contracciones de la Miofascia Pelvica, en la micción y la
continencia
En esta situación existe tensión de la pared vaginal en tres direcciones: (a) Anteriormente, por la contracción del eje Pubococcígeo
del Elevador del Ano(b) Posteriormente por el Plató del Elevador del Ano
(constituido por la porción posterior del Músculo Pubococcígeo y por los Músculos Ílio e Isquiococcígeos)
(c) Inferiormente, por el Músculo Longitudinal del Ano (que se extiende desde la Fascia del Músculo Elevador del ano hasta la piel de la región perianal, compuesta por fibras de los Músculos Pubococcígeo, Pubouretral e Ileococcígeo)
La contracción de Eje Pubococcígeo contra la cara posterior del Pubis determina la tracción superior y anterior de los ligamentos Pubouretrales y Uretropélvicos, resultando en el cierre e inmovilización del tercio medio de la uretra.
Simultáneamente, en la situación de reposo, la vejiga es traccionada posteriormente hacia abajo por la contracción del Plató del Elevador y por el músculo Longitudinal del Ano, determinando el cierre del Cuello Vesical.
La integridad de los ligamentos Cardinales, Utero sacros y del septo o Fascia Recto-Vaginal son fundamentales para las transmisiones nerviosas locales, responsables del Reflejo Miccional.
Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal) y las contracciones de la Miofascia Pelvica, en la micción y la
continencia
Nivel III PerinealDurante el reposo, la musculatura estriada periuretral, también denominada rabdoesfínter o esfínter estriado del tercio distal uretral, determina la tensión adicional sobre la musculatura uretral, creando un efecto de "sello mucoso" que es mas eficiente en la medida en que es mejor el tropismo mucoso y está mejor desarrollado el plexo vascular submucoso. El rabdoesfínter presenta dos tipos de fibras, siendo un grupo de contracción lenta y tónica y otro de fibras de contracción rápida, que son activadas por reflejo cuando ocurre aumento súbito de la presión abdominal.
Miofascia Uretral Distal
Durante la micción, de forma inversa, ocurre el relajamiento del eje pubococcígeo, causando disminución de la tensión aplicada por los Ligamentos Pubouretrales sobre la vagina y consecuentemente sobre la uretra. Esto permite que la tracción en dirección posterior aplicada por el plató del elevador y por el músculo longitudinal del ano sobre la fascia pubocervical determine la abertura y embudización del cuello vesical.
Simultáneamente, ese estiramiento causaría la activación de las terminaciones nerviosas responsables por el desencadenamiento del reflejo miccional. Este seria estimulado, también, por el contacto de la orina con la uretra proximal, igualmente se ha descrito la presencia del cuello vesical abierto durante el reposo, en mujeres continentes
Mecanismo Miccional Fascio Miofacial Pélvico
SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA
DOLOR: Lesión Fascial de ligamentos Uterosacros y ParametriosDerechos
DOLOR: Lesión Fascial de ligamentos Uterosacros y ParametriosIzquierdos
La positividad del signo es DIAGNOSTICA DE PROLAPSO UTERINO en su fase incipiente
SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA
FASCIA: LIGAMENTO PUBOURETRALES Y URETROPELVICOS
DOLOR: Lesión Fascial del ligamento Puboretrales y Uretropelvicos.
Coincide con urgencia o incontinencia
SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA
FASCIA PARTE POSTERIOR CUPULA VAGINAL: Enterocele
Fondo Saco de Douglas
DOLOR: Lesión Fascial del Fondo de Saco (Enterocele)
BIOMECANICA ÉTNICA PELVICA
FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey
FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey
M. PubocoxigeoArco Tendineo F.P.
Uterosacros
FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey
Complejo Uterosacro – Cardinal (Parametrio)
Arco Tendineo Fascia Pelvis
Arco Tendineo Rectovaginal
Membrana Perineal
Cuerpo Perineal
Esfinter Anal Externo
1 Músculo obturador, 2 Arco Tendíneo Fascia Pelvis, 3 Fascia pubocervical, 4 Fascia rectovaginal
Defecto lateral con exposición del arco tendíneo.
Fascias: Arco Tendineo Fascia Pelvis Izquierdo.
Porciónhorizontalde la vaginal
Cérvix
Ligamentoúterosacro
LigamentoCardinal o Parametrio
VaginaUretra
ParacolposParavaginal
Istmo Uterino
Fascia Vesico Vaginal = Pubocervical
Fascias Pelvianas: Endopélvicas.
Vejiga
Ligamentopubouretral
URETRA
Pubis
Fascias Pelvicas: Ligamento Pubouretral
Corresponden a un engrosamiento de la fascia del músculo elevador del ano que se extiende paralelamente a la uretra, desde su tercio medio hasta el cuello vesical en las posiciones correspondientes a horas tres y nueve, insertándose lateralmente en el arco tendineo además de sustentar la uretra y el cuello vesical, promueven el aumento de la resistencia uretral, cuando es necesario, a través de su contracción refleja.
Fascias Pelvicas: Ligamento UretropelvicosDescritos por De Lancey en I.R.M.
La fascia pélvica puede ser divida en dos partes.
La fascia parietal que es parte de un conjunto general que reviste la cara interna de las paredes abdominales y pélvicas. La continuidad con la fascia transversal y fascia ilíaca está interrumpida frecuentemente por la fusión de éstas con el periostio que cubre la línea terminal del hueso de la pelvis y la cara posterior del cuerpo del pubis.
La fascia parietal de la pelvis puede ser denominada de acuerdo con el músculo que recubre (miofascia). En las paredes laterales de la pelvis, esta lámina conjuntiva se torna más espesa para revestir la cara interna de los músculos elevadores del ano y los coccígeos, y constituir la fascia superior del diafragma pélvico.
:
Concepto anatómico Clásico:
La parte visceral se localiza entre el peritoneo y la fascia parietal y sirve de envoltura para el útero, la vagina, la vejiga, el recto y la vaina de los vasos. La fascia pélvica se extiende sobre la pared vesical posterior hasta el cervix uterino, recibiendo la denominación de fascia vesicopélvica (o fascia pubovesical) responsable del soporte de estas estructuras, así como de la pared vaginal anterior.
Fascias Pélvicas:Fascia Endopélvica
Representación esquemática de la fascia anterior pubocervical (1) posterior, rectovaginal(2) aparece a continuación y la fusión del nivel del cuello del útero para formar el anillo pericervical (3) y el arco tendinoso de la fascia de la pelvis (4).
Fascias Pélvicas: Pubocervical – Rectovaginal
La fascia pélvica se puede dividir en dos partes: La hoja parietal es parte de una capa general que cubre la superficie interior de la cavidad abdominal y pélvica. La Hoja Visceral situada entre la fascia y el peritoneo parietal y sirve de cubierta a los órganos pélvicos
Fascias Pélvicas: Corte Sagital
Modelo pélvico esquemático. Periné anterior: músculos bulbo esponjoso (1), transverso superficial del periné (2), isquiocavernoso (3) transverso profundo del periné (diafragma urogenital) (4).
Planos Perineales. Diafragma Urogenital
Corte coronal de la pelvis femenina mostrando diafragma urogenital formado por músculo transverso profundo del periné (TPP), dando paso a la uretra (Ur), elevador del ano (LA) y trigonal (TV). Modificado de Netter.
Corte coronal de la pelvis femenina
M. Elevador del ano
M. Transverso ProfundoDel Periné
Fosa Isquio-Rectal
Diafragma pélvico integrado por el músculo elevador del ano (1) y coccígea (2). Plató Elevador (3)
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Vista craneal del diafragma pélvico Plano ProfundoMiofascia
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