complicaciones quirúrgicas

Complicaciones quirúrgicasMaría José Camacho FernándezCirugía General

Complicación quirúrgica Es cualquier alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y sistémica del paciente quirúrgico.

Secundaria a la enfermedad primariaSecundaria a la intervención quirúrgicaSecundarias a otros factores no relacionados

Complicaciones TransoperatoriasMaría José CamachoCirugía General

Período Transoperatorio Tiempo que transcurre desde que se realiza la inducción anestésica y la primera incisión hasta que se coloca el último punto de sutura.

Complicaciones Transoperatorias

• Hipertermia Maligna• Broncoaspiración• Cefalea postpunción dural

Relacionadas con la inducción anestésica

• Arritmias• Isquemia e infartos perioperatorios

No relacionadas con la inducción anestésica

Hipertermia Maligna Desorden farmacogenético hipermetabólico complejo del aparato músculo esquelético.

Frecuencia: 1 : 50,000 procedimientos anestésicos.

Más común en hombres. Edad promedio: 18,3 años. (6 meses, 78 años) Raza caucásica y asiática Liberación excesiva de calcio en rectículo sarcoplásmico.

Relacionada a: Anestésicos volátiles (halotano, isoflurano,

sevoflurano) Relajantes musculares (succinilcolina).

Hipertermia Maligna Datos clínicos:

Taquicardia Temperatura elevada

Rigidez del músculo masetero

Rigidez generalizada

Arritmias• Rabdomiólisis y

aumento de potasio

CID

Hipertermia Maligna Tratamiento: 1. Suspender el agente anestésico de manera inmediata y despertar

al paciente. O bien, continuar el procedimiento con propofol, opiáceos y relajantes musculares no despolarizantes.

2. Hiperventilar al paciente con FiO2 al 100%.3. Dantroleno 2.5 mg/kg de peso IV y luego continuar con bolos de 1

mg/kg hasta que síntomas y signos remitan.4. Iniciar hipotermia activa hasta lograr temperatura de 37°C.5. Medición de PA y muestra de sangre arterial.6. Mantener diuresis de 1 ml/kg/h.7. Manejo de hiperpotasemia (gluconato de calcio, bicarbonato,

glucosa-insulina).8. Traslado de paciente a UCI.

Hipertermia Maligna Prevención:

• Antecedentes familiares de hipertermia maligna.

• Prueba de contractura (bioensayo de músculo in vitro).

• Rabdomiólisis inexplicable.• Leve a moderada rigidez del músculo

masetero después de administración de succinilcolina.

• Elevación crónica de la CCK.• Rabdomiólisis inducida por calor o

ejercicio.

Identificación de individuos de riesgo.

Broncoaspiración Paso de contenido gástrico a vía aérea superior e inferior. Mecanismo: depresión de los reflejos protectores de la vía aérea + disminución del nivel de conciencia.

2.3 / 10,000 casos relacionados con anestesia. Factores de riesgo: Edad avanzada, politrauma, procedimiento obstétrico.

Broncoaspiración

Prevención:1. Realización de una buena HC para identificación de posibles

situaciones que pongan al paciente en riesgo de broncoaspirar.2. El período de ayuno corresponde hasta 8 horas antes de la cirugía.3. Se puede ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.4. Utilización de fármacos antiácidos, antieméticos y anticolinérgicos.

Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD) Complicación más frecuente de bloqueos neuroaxiales.

Incidencia ha ido disminuyendo por uso de agujas más finas y con puntas no cortantes.

Población obstétrica es la más afectada. Aparece tras punción de duramadre: Pérdida de LCR Disminución de presión de intracranealCefalea bilateral que se desarrolla en los 7 días

posteriores a una punción lumbar y desaparece a los 14 días, empeora en los primeros 15 minutos, luego de la

bipedestación y mejora o desaparece 30 minutos después en posición supina.

Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD)

Dolor de inicio 24 – 48 horas posterior a PL.

Sordo, pulsátil, en región occipital o generalizado con irradiación a cuello y hombros con posible rigidez nucal.Dolor aumenta con el movimiento y maniobras de valsalva.

Lumbalgia, vómitos, nauseas, vértigo y tinitus.

Diagnóstico: Clínico: cefalea fronto-occipital + componente postural + no fiebre + no focalidad neurológica + antecedente de PL o anestesia neuroaxial.

Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD) Tratamiento:

Notificar al servicio de anestesiología.• Paracetamol 1 gr c8hrs/VO• Codeína 1 comprimido c8hrs/VO• Cafeína 300 – 500 mg VO. Repetir dosis en 6hrs si no cede

el dolor. Dar máximo dos dosis al día. No dar en la noche.

1er día: reposo en decúbito supino + analgésicos menores:

2do día: Repetir paso 2 + sedestación si hay mejoría.

• Iniciar bipedestación y dar alta en 3 días bajo medicación médica.

• No hay mejora: valoración por anestesiólogo y procedimientos especiales.

3er día: 80% mejoría a las 72 hrs.

Arritmias perioperatorias Alteración del ritmo cardíaco. Etiología primaria o causas reversibles. Mayoría son de causa benigna y no tienen consecuencias hemodinámicas.

Son irreversibles si son causadas por el acto perioperatorio: Anestesia Uso de fármacos arritmogénicos Hipotermia Catéter de arteria pulmonar Drenaje torácico Recordar: Todo antiarrítmico tiene potencial de crear arritmias.

Arritmias perioperatoriasFactores relacionados con

el paciente• Cardiopatía preexistente.• IAM previo.• Isquemia.• Cardiopatía dilatada.

• Enfermedad SNC.• HSA.

• Edad.• FA postoperatoria en cirugía torácica.

Factores relacionados con la anestesia

• Intubación y extubación traqueal.

• Agentes anestésicos.• Prolongan el iQT: isoflurano, sevoflurano.

• Tono simpático: opioides.

• Plano anestésico insuficiente.• Liberación de catecolaminas.

• Bradiarritmias.• Betabloqueantes, antagonistas de canales de Ca.

• Anestesia regional.• Desequilibrio hidroelectrolítico y gases arteriales.

Factores relacionados con la cirugía

• Cirugía no cardíaca.• Estimulación vagal puede producir bradicardia, bloqueos AV o asistolia.

Arritmias perioperatorias Bradicardia con pulso: <50

lpmVía aérea permeable, oxigenación y ventilación, monitorización

cardíaca, oximetría, observación de PA.

¿Signos de shock? ¿Clínica isquémica? ¿IAM? ¿IC aguda?

SÍ NO

1. Atropina2. Infusión de

dopamina3. Infusión de

adrenalina4. Marcapasos

Observación

Arritmias perioperatorias Taquicardia inestable:>150

lpm¿Signos de shock? ¿Clínica isquémica? ¿IAM? ¿IC aguda?

SÍ NO¿QRS ancho >0,12 seg?

Cardioversión SÍ

NO

1. Maniobras vagales

2. Adenosina3. Betabloquean

tes

1. Adenosina2. Antiarrítmicos

Infarto perioperatorio Fallo de bomba intraoperatorio. Más frecuente en cirugía de revascularización coronaria.

Alteraciones del segmento ST + falla VI o VD. Tratamiento: 1. Anestesia general adecuada: mejor oxigenación y

menor demanda miocárdica.2. Vasodilatador coronario: nitritos IV.3. Vasoespasmo: nifedipino4. Considerar bypass.

NYHA III/IV Cirugía de emergencia

Cirugía cardíaca abierta previa

Baja FE

Complicaciones postoperatoriasMaría José Camacho FernándezCirugía General

Período postoperatorio Tiempo que transcurre desde la salida del paciente de quirófano, su ingreso en sala de recuperación hasta que el paciente se recupera totalmente.

• 12 – 72 horas post-extubación

Inmediato

• Paciente se recupera de anestesia

Mediato

• Hasta un mes después de la cirugía

Tardío

Clasificación de complicaciones postoperatorias

• Seroma• Hematoma• Infección del sitio quirúrgico• Dehiscencia de herida

Complicaciones de la herida quirúrgica

• Hipotermia• Hipertermia Maligna• Fiebre postoperatoria

Complicaciones de la termorregulación

• Atelectasia• Neumonía

Complicaciones respiratorias

Seroma Complicación postoperatoria más benigna. Colección de grasa, suero y líquido linfático en tejido celular subcutáneo.

Comúnmente hallado en: Mastectomías Cirugías en región axilar e inguinal. Hernias ventrales. (Malla) Presentación: Inflamación localizada y bien circunscrita. Ligero dolor a la presión de dicha área. Drenaje de líquido seroso o serohemático.

Seroma Prevención: 1. Colocación de dren.2. Masajes linfáticos. Manejo: 1. Apertura de puntos de incisión.2. Colocación de gasas húmedas con

solución salina.3. Curación por cierre de segunda

intención.4. Malla: Dejar la incisión cerrada para

no contaminar malla.5. Seroma infectado: Dejar herida abierta

y colocar drenaje.

Hematoma Colección de sangre y coágulos en plano subcutáneo de una incisión reciente o en alguna cavidad (retroesplénico o pélvico).

Riesgo de infección. Factores predisponentes: 1. Deplección de factores de coagulación.2. Coagulopatía.3. Homeostasia inadecuada.

Síndrome Mieloproliferati

voInsuficiencia

hepática IRC Sepsis

Medicación• AVK• Antiagregantes• Anticoagulantes

Hematoma Se manifiesta como una inflamación expansiva o dolor en el sitio de incisión.

Cuello compromiso de vía aérea. Retroperitoneo íleo paralítico, anemia, coagulopatía de consumo.

Extremidades y abdomen síndrome compartimental. Coloración púrpuro-azulada.

Hematoma Evaluación de factores de riesgo: Alto riesgo de Hemorragia: Descontinuar medicación AVK 4 – 5 días antes de la cirugía. (INR <1.5) HNF 4 horas antes de la cirugía. HBPM 16 – 24 horas antes de la cirugía. Antiagregantes 6 – 7 días antes de la cirugía.

Cirugía de emergencia + AVK iniciar transfusión de plasma fresco congelado.

Colocación de dren en todos los casos.

Hematoma Tratamiento: Pequeño reabsorción. Evaluación de factores de riesgo y condiciones preexistentes.

Vigilancia de parámetros de coagulación (TP, TPT, tiempo de hemorragia, plaquetas, INR).

Retroperitoneo tratamiento expectante y resolución de causa.

Cuello drenaje intraoperatorio si hay compromiso de vía aérea.

Dehiscencia de sutura Separación postoperatoria de las capas músculoaponeurótica.

Mucho riesgo: Re-intervención quirúrgica. Posibilidad que se repita la dehiscencia. Infección de la herida quirúrgica. Desarrollo de hernias ventrales. 1 – 3% de pacientes sometidos a cirugía abdominal.

Se presenta desde los 7 – 10 días postoperatorios.

Dehiscencia de sutura

• Puntos muy cercanos a los márgenes.

• Puntos muy separados.• Suturas muy tensas.• Puntos continuos vs puntos

discontinuos.

Error de técnica quirúrgica

Aumento de presión intraabdominal

Infección en planos profundos

Dehiscencia de sutura Presentación: Drenaje súbito de un gran volumen de líquido

serohemático. Evisceración. Sensación de ruptura.

Dehiscencia de sutura Prevención: Cautelosa atención a técnica quirúrgica mientras se

cierra la fascia. Separación adecuada de puntos. Relajación del paciente durante la cirugía. Lograr una sutura libre de tensión. Tratamiento: Pequeña y después de 10 días: Gasas + SS + Faja

abdominal. Evisceración: Cubrir con toallas con SS y preparar para

cirugía. Fascia fuerte e intacta: cierre primario. Fascia infectada o necrótica: debridamiento + puntos de

retención + colocación de malla.

Hipotermia postoperatoria Una caída de 2 °C o un aumento de 3 °C representan una emergencia médica que requiere intervención.

Resucitación con fluidos

IV Transfusione

sIrrigación

intracavitaria

Cirugías prolongadas

Procedimientos anestésicos• Epidural

Hipotermia postoperatoria

Respuesta simpática periférica

Adrenalina Vasoconstricción PA

ShockMala

perfusión de tejidos

Cardiovascular

Isquemia postoperatori

a

Taquiarritmia ventricular

A una temperatura <35°C:

Hipotermia postoperatoria

Incremento de

sangradoDeterioro de

función plaquetaria

Actividad de factores

de coagulación

Disminuye cicatrizació

nDeterioro de función de macrófagos

A una temperatura <35°C:

Hipotermia postoperatoria Tratamiento y prevención: Monitorizar temperatura corporal. Aumento de la temperatura ambiental mientras se

prepara la piel para cirugía. Uso de fluidos tibios. Uso de gases humidificados y tibios durante

anestesia. Lavado peritoneal con fluidos tibios. Colocación de mantas inmediatamente después de

cirugía. Uso de dispositivos que provean de aire tibio al

paciente en postoperatorio.

Fiebre postoperatoria Aumento en la temperatura basal >38°C en dos tomas separadas por 6 horas, excluyendo el día de la cirugía.

Fiebre = Reacción inflamatoria.

Producción de citoquinas.

Ocurre en 2/3 de todos los pacientes.

1/3 causa infecciosa.

Fiebre postoperatoriaTraumatism

os quirúrgicos

Liberación de

citoquinas

IL-1, IL-6, TNF-, INF-

Endotelio hipotalámic

o

Liberación de

prostaglandinas

¡FIEBRE!

Fiebre postoperatoriaFiebre postoperatoria precoz• 1 – 2 díaFiebre postoperatoria temprana• 3 – 5 díaFiebre postoperatoria tardía• 5 – 8 díaFiebre postoperatoria subaguda• 1 – 4 semanaFiebre postoperatoria diferida• >1mes

Aguda

Fiebre postoperatoria

• Atelectasia• Neumonía

Wind

• UTI

Water

• TVP• Tromboflebitis

Walk

• ISQ

Wound

• Infección del tracto GI baja

Waste

• Medicamentos

Wonder drugs

Atelectasia Colapso pulmonar ocurrido a las 24 – 48 horas post cirugía.

Cirugía abdominal. Anestesia. Complicación: infección por acúmulo de secreciones. Factores de riesgo: tabaquismo, EPOC, obesidad. Presentación: febrícula, malestar general, MV, timpanismo.

Tratamiento y prevención: 1. Fumadores: dejar hábito 1 semana antes de la cirugía. 2. Optimizar tratamiento en pacientes con asma. 3. Ejercicios respiratorios: espirometría, tos, cambios de posición, deambulación.

Neumonía postoperatoria Infección del parénquima pulmonar que ocurre después del 5to día postquirúrgico, sin evidencia de infección antes del acto quirúrgico.

Factores de riesgo:

Inmunodepresión

Estado nutricional

Enfermedades concomitantes

SNG, tubo endotraqueal

Edad avanzada Uremia

Neumonía postoperatoria Etiología:

Presentación y diagnóstico: Fiebre alta Leucocitosis Confusión mental Tos Secreción bronquial Rx con infiltrados Cultivo positivo

Neumonía adquirida en el hospital temprana – ATB previa• S. pneumoniae• H. Influenzae• Enterobacterias

Neumonía adquirida en el hospital temprana o tardía + ATB previa• P. aeruginosa• A. Baumanii• MRSA

Neumonía postoperatoria Tratamiento: 1. Limpieza oral con clorhexidina. 2. Cuidados apropiados de tubo endotraqueal y SNG.

3. Aspiración de secreciones. 4. ATB empírica.

IVU Se presentan a partir del 3ero – 4to dia postoperatorio.

Infección nosocomial más frecuente. Altamente relacionada a sonda vesical. 1 – 5% con sondas. >90% si sonda lleva más de 48 horas. Fiebre muy elevada >39°C Etiología: E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis. Diagnóstico: urocultivo. Prevención: Técnica aséptica de colocación de sonda.

Tratamiento: ATB (ciprofloxacino) y retiro de sonda.

Tromboflebitis Infamación de una vena tras cirugía, generalmente posterior al 3er – 4to día post operatorio.

Cirugías ortopédicas (cadera y rodilla). Trauma de pelvis o fémur. Cirugía ginecológica. Síntomas: Enrojecimiento. Edema. Dolor. Aparición de venas varicosas. Diagnóstico: ecografía doppler. Tratamiento: profilaxis.

Trombosis venosa profunda ETE: TVP + TEP. TEP: primera causa de muerte prevenible en el mundo. Generalmente asintomática. Primera manifestación: TEP. Signo de Homans: dolor a la dorsiflexión del pie. Diagnóstico: Ecografía doppler. TEP: Dimero D + Tomografía helicoidal. Tratamiento: profilaxis. 1. Deambulación precoz. 2. Trendelemburg. 3. Medias antiembólicas. 4. Heparina no fraccionada 5000 UI c/8hrs 5. Enoxaparina 20 o 40 mg SC.

Diarrea asociada a antibióticos Fiebre postoperatoria subaguda (1 – 4 semanas). Etiología: C. difficile. Fiebre, diarrea, leucocitosis posterior a tratamiento antibiótico.

Cefalosporinas de segunda, tercera, clindamicina y quinolonas.

Tratamiento: Metronidazol 250 – 500 mg VO c/8hrs por 10

días. Vancomicina 125 mg VO c/6hrs por 10 días.

Absceso intraabdominal Se presenta del 10mo – 15 día postoperatorio. Frecuente: subfrénico, pélvico, subhepático. Procedimeinto diagnóstico: TAC abdominal. Terapéutica: Drenaje percutáneo guiado radiológicamente.

• Atelectasia• Reacciones inmuno-

mediadas• Medicamentos• Transfusiones

• Hipotermia• Hematoma

1er – 2do día

• Tromboflebitis• TVP• TEP• ITU• Sepsis de catéter• Seroma

3er – 4to día

• ISQ• Neumonía• Dehiscencia de sutura

5to – 8vo día

• Absceso intraabdominal

• Diarrea asociada a antibióticos

1 – 4 semanas

• Reacciones transfusionales

• Enfermedades infecciosas• VHB• VHC• CMV• VIH

Diferida