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ELCOMPROMISODEORÍGENES
ORÍGENESSEGUROS
COMBATIENDOELFRAUDE
Área:GerenciadeAuditoríaInterna
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraDefinición
• El fraude resulta ser un hecho inherente a la propia dinámica de la actividad aseguradora, y si bien muchosopinan que es imposible su erradicación, si pueden tomarse medidas para prevenirlo o disminuir lasconsecuencias ruinosas que el mismo tiene para el mercado asegurador, la sociedad en general y para lasentidades en particular.
• En nuestra actividad se ha definido al fraude como “un abuso del mecanismo asegurador para obtenerganancias económicas”, interpretándolo básicamente como todas aquellas acciones realizadasexpresamente por el asegurado o por terceros damnificados (reales o no) y que afectan la probabilidad desiniestro o la cantidad de pérdida resultante del mismo.
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraConceptos Básicos
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• Unaseguradorquenocombateelfraude(yporendenorealizaunaadecuadapolíticadecontroldelossiniestrosysucuantificación)puedeobtenerunincrementodeloscostosmediosporsiniestroderivadosdeactividadesfraudulentasqueponenenpeligrolaestabilidadeconómicofinancieradelacompañía.
• Elprocesodedetecciónyprevencióndelfraudecomienzaenelmomentomismodelasuscripcióndelapóliza.Larealizacióndeunacorrectaapreciaciónyvaloracióndelriesgodebeserunaprácticaquenopuedeserdejadadelado.
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraConceptualización de fraude. Los elementos básicos mediante los cualespueden intentarse y/o plasmarse operaciones de fraude son:
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1) Acciónuomisiónperpetradaenelmarcodeunarelacióndeseguros,incluyendolaconductadecomercializadoresnoautorizados,pararecabarunaventajaobeneficioindebido.
2) Paraprovechopropioodeuntercero.3) Modalidades:Engaño,asercióndeloqueesfalsoodisimulacióndeloverdadero,artificio,
astucia,maquinación,abusodeconfianza,magnificacióndeldañoocualquierotroardid.4) Elfraudecomoexpresióndemalafe,puedeconfigurarunamodalidaddelictivacriminalcuando
esfactiblesubsumirlaconductaenalgunadelasprevisioneslegalespenales.5) Elfraudepuedeconfigurarseconlacolusióndepersonaldelapropiaentidadaseguradora,de
serviciostercerizados,deprofesionalesqueactúancomoauxiliaresdelaactividadaseguradorauotroscanalesdecomercialización
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraBuenas prácticas
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Ladebidadiligencia,eltratojustoylabuenafedebenverificarseenlosdistintosprocesos,asaber:
1) Enelprocesodecomercializaciónoventa.2) Durantelavigenciadelacobertura.3) Enelprocesodeliquidacióndesiniestros.4) Enelprocesodepagodeindemnizacionesosumasaseguradas.5) Enlaatencióndelasdenunciasoreclamacionesdetomadores,asegurados,beneficiarios,o
tercerosdamnificados
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraBuenas prácticas
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Adecuadainformaciónalostomadores
• Enlosalcancesrealesdelacoberturaysuscostos.• Enlosítems,riesgosoconceptosnocubiertos,procurandoqueelusuariocomprenda
claramentelimitaciones.• Enquelaspólizasdebenadecuarseatodalanormativalegalyreglamentariavigente,ymuy
especialmentereflejarunaredacciónclara,simple,yquenodisimulecláusulasquelimitenomodifiquenlosalcancesdelacobertura
• Enbrindarinformaciónintegralynoparcializada• Enlapormenorizacióndestacadadelasobligacionesyderechosbásicosdelosasegurados.• Enlaexplicitacióndelasconsecuenciasdevenidasdelaomisióndelpagodelaprimay/oel
incumplimientodecualquieradelascargasestablecidasencabezadelasegurado.
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraBuenas prácticas
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Difusióndeunabuenaculturaaseguradora
• PromoverladifusióndeunaculturaaseguradoraquelepermitacomprenderaltomadoroaseguradoquehayunarelacióntécnicabásicaentrePRIMA- RIESGO- SUMAASEGURADA.
• Facilitarlaefectividaddelasnotificaciones.• Facilitarquelosaseguradosobeneficiarioscobrenlasindemnizacionesosumasaseguradas.• Identificacióndelbeneficiarioylaperiódicaactualizacióndesusdatos.• Losfolletosyartículosdepublicidaddelasentidadesdebenadecuarseatodalanormativa
vigenteparalamateria.
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraSituaciones que inducen a sospecha de fraude
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• Proximidaddefechasentrecontratacióndelseguroopagodecuotasyelsiniestro.• Aumentosdesumasaseguradasenformapreviaalaocurrenciadelsiniestro.• Elementosaportadosodescripcionesdetalladasnorequeridas.• Noproporcionalidaddedañosenfuncióndelascaracterísticasdelsiniestro.• Excesivabuenarelaciónconlostercerosafectados,familiaridadnológica.• Informesmédicospococoncluyentesyfaltosdeinformaciónrelevante.• Documentosconalteraciones,quenoconcuerdanconlasolicitudoquenoparecengenuinos.• Aseguradooterceroevasivosalcontestarpreguntasyreaciosaproveerdocumentación.• Aseguradodispuestoanegociarelbeneficioporunacantidadmenoralacualhubiesetenido
derechoparaevitarselesolicitedocumentaciónadicionaloparaacelerarelpagodelareclamación.
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraMedidas tendientes a mitigar el riesgo
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• CondicionesContractualesclarasybiendefinidas.• Exclusionesbienredactadas.• Formatosquerequieranfirmadelasegurado,perfectamentellenadosyconfirmaautógrafa.• Controlestrictodepolíticasdeemisión.• Controlprecisodesuscripciónyriesgosapetecibles.• Concordanciaentreloaseguradoyelbienopersonasujetaaaseguramiento.• Procesosrutinariosdeverificacióndelriesgoybienopersonasujetaaaseguramiento.• Verificacióndelarealexistenciaypropiedaddelosbienesasegurados.• Identificaciónrealdelcliente,yutilizaciónsupletoriadelasnormassobrelavadodeactivosy
financiacióndelterrorismo.• Selecciónestrictadelpersonalyfuncionarios.• Rotacióndepuestosypersonas.• Usodeherramientasestadísticas
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados con el asegurado
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• Elaseguradoesdemasiadoinsistenteparaqueseledéunaprontaresolución.• Elaseguradotieneuninusualconocimientosobrelaterminologíaensegurosy
sobrelosprocesosdereclamación.• Elbeneficiariodelseguromanejatododemanerapersonal,evitandoelusode
cualquierotromediodecomunicacióneidentificación.• Elaseguradoestárecientementeseparadoodivorciado.• Elaseguradoaceptarecibirunpagomuchomenoralquecorrespondeala
reclamación.• Clonaciónofalsificacióndedocumentación
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados en Salud
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• Falsedaddereportemédicosobrelacausadelalesiónoenfermedad.• Riesgosnocubiertosoprocedentesdeenfermedadespreexistentes.• Llenadodesolicitudesconviciosdeinformación.• Suministrosdemedicamentosoestudiosnonecesariosparalaatenciónmédica,conformela
patologíadenunciada.
Lasformasmáscomunesdefraudeensegurosdesaludserefierenapersonasquenoinformaroncondicionespreexistentesensussolicitudesdeseguroyluegointentanobtenercoberturaportratamientosrelacionadosconlaafecciónocultada.
AlgunaspreguntasaserefectuadasØ Tuvieronlospacientesenunaccidenteficticio?Ø Estuvieronlospacientesenaccidentesenlosquenosufrieronlesiones?Ø Recibieronlospacientestratamientosexcesivos?Ø Hubountratamientoindebidoparapacientesquesufrieronlesioneslegítimas?Ø Existendiferentesestilosdetipografíaempleadosendistintasseccionesdeunafacturamédica
enumerandoservicios,tratamientos,diagnósticos,procedimientosycargos.
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ElFraudeenlaActividadAseguradora
Indicadores asociados en Salud
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
Ø Tienenlostratamientosmédicosrelaciónconeldiagnósticoonosoncoherentesconéste?Ø Lasfacturasporprestacionesmédicasindicantratamientosendíasconsecutivosquenose
compadecenconeldiagnóstico?Ø Lamedicaciónindicadasevinculadirectamenteconlalesiónoenfermedad?Ø Lafarmaciaestásituadaenunlugargeográficamentedistintoaldeltrabajoodomicilio?Ø Lafarmaciaentregódrogasgenéricas,perosefacturaronmedicamentosconmarcacomercial?Ø Lasfechasdeatenciónenlahistoriaclínicacoincidenconlasqueaparecenenlafactura?Ø Lasvisitasalconsultoriosediscriminanporfechaytipodeatención?· ¿Puedecorroborarsela
efectivaprestacióndelosserviciosmédicosfacturados?Ø Sepresentanfotocopiasenlugardeoriginales?
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ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados en Vida
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• Actasdedefunciónfalsas.• Dañosfísicosautoprovocadosparaelcobrodelseguro.• Incapacidadestotalesoparcialespermanentesfalsasosinsoporte.• Simulacióndeaccidentes.• Inclusióndepersonasquenoposeanvínculosconelcontratanteenelcasode
seguroscolectivos.• Omitirlapreexistenciadeinvalidezoenfermedades.• Falsadeclaracióndelaedadodelaactividaddelasegurado.
AlgunaspreguntasquedebenserefectuadasØ Lapólizacomienzaenfechacercanaaladelfallecimiento?Ø Elfallecidonoerabienconocidoporsusfamiliaresyvivíasolo?Ø Lasiniestralidaddelproductorodeltomadoresinusualmentesesgada,
considerandoeltamañodelmercadoylostiposdepersonasaseguradas?Ø Secontrataronnumerosaspólizascubriendolavidadelavíctima?Ø Sesuscribieronpólizascondistintosaseguradoressinmotivoaparente?Ø Lasumaaseguradanoserelacionaconlaposiciónsocialdelfallecido?Ø Elsiniestrofuetraumáticoynoseaportanlasactuacionesoficialesenrelación
conelmismo?Ø Deacuerdoconlahistoriaclínica,setratadeenfermedadesquepuedanser
preexistentesalacontratacióndelacobertura?
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Fraudes Informáticos Internos
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Sepuedenproduciren:
• Desarrollo.• ProcesamientodeDatos.• TecnologíaInformática.• SeguridaddelaInformación.• OrganizacióninternadeTI.
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Fraudes Informáticos Internos
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PrincipalesfuentesdefraudeenTI
• Ausenciadesegregacióndefunciones.
• Excesodeconfianza.
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Fraudes Informáticos Internos
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Nuncadeberíaexistirunafuncióndesarrolladaporunasolapersonaysinsupervisión.
Porejemplo,unsolo:
• Administradordebasededatos,• Administradordeseguridadinformática,• Administradordedispositivosdecontrolderedes,• Programadordedeterminadaaplicación
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Controles anti fraude en TI
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• Segregacióndefuncionesysupervisióndetareas• AdministracióndeCambios• Adquisicióndesoftware• SeguridadInformática
Paracomenzarlaencuesta,haceclick enelsiguienteenlace: https://es.surveymonkey.com/r/XT7MNG3
ORÍGENESSEGUROS
MuchasGracias
WWW.SSN.GOB.AR|0800-666-8400N° DEINSCRIPCCIÓNSNN:ORÍGENESSEGUROSDEVIDAS.A.:0294ORÍGENESSEGUROSDERETIROS.A.:0423
CERTIFICACIÓNISO9001:2008EN“GESTIÓNINTEGRALDESEGUROSDEVIDA”
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