com ajudar a deixar de fumar segon bloc

COM AJUDAR A DEIXAR DE COM AJUDAR A DEIXAR DE FUMAR FUMAR

SEGON BLOCSEGON BLOC

• Intervenció breuIntervenció breu

• FàrmacsFàrmacs

• Intervenció intensivaIntervenció intensiva

• Joc de rols (role playing)Joc de rols (role playing)

Vol deixar de fumar? Quan?

Sí, el pròxim mes Sí, als pròxims 6 mesos No als pròxims 6 mesos

Quantes cigarretes al dia?REGISTRAR

Test de Fagerström breu

Dependència baixa

Dependència moderada -alta

Entrevista motivacionalSeguiment oportunista

Intervenció breu

Vol ajuda?

No

Vostè

fuma?SÍ

Intervenció breuIntervenció breu

És essencial intervenir

de forma efectiva en tots els fumadors a

cada visita

Aprofitant el motiu de la consulta:Aprofitant el motiu de la consulta:Molts problemes de salut Molts problemes de salut estan causatsestan causats pel pel

tabactabacMolts problemes de salut/factors de risc Molts problemes de salut/factors de risc

iinteractuennteractuen amb el tabac amb el tabac

Com introduir l’abordatge del Com introduir l’abordatge del consum de tabac?consum de tabac?

Ajudar a deixar de fumar és la intervenció Ajudar a deixar de fumar és la intervenció preventiva amb millor relació de preventiva amb millor relació de

cost-efectivitatcost-efectivitat

Continguts de la intervencióContinguts de la intervenció

• Pactar el dia D• Reforçar la motivació• Valorar el tractament substitutiu

de la nicotina (TSN)• Donar informació• Proposar un seguiment

Pacient de 56 anys amb claudicació intermitent que fumava uns 20 cig/dia des dels 13 anys, i el primer cigarret just després de llevar-se, ha deixat de fumar fa 3 dies quan li vas aconsellar deixar de fumar després del diagnòstic. És la primera vegada que ho intenta i et va dir que volia intentar-ho sol.

Acudeix a la consulta perquè es troba intranquil i irritable i vol que li ajudis a mantenir-se sense fumar.

Joan

• En quin estadi del procés En quin estadi del procés del canvi es troba?del canvi es troba?

• Quina intervenció faries?Quina intervenció faries?Joan

FàrmacsFàrmacs

Paper dels fàrmacsPaper dels fàrmacs

• Són una ajuda, no hi ha fàrmac “miracle”

• Doblen el percentatge d’èxits en dependència mitjana-alta i motivació alta

• Disponibles/recomanables per a molts fumadors

• La teràpia de suport concomitant millora el percentatge d'èxits

Dependència físicaDependència física

Síndrome d'abstinènciaSíndrome d'abstinència

FàrmacsFàrmacs

• Tractament substitutiu de la nicotina (TSN):Tractament substitutiu de la nicotina (TSN):– XicletsXiclets– Comprimits per desfer a la bocaComprimits per desfer a la boca– PegatsPegats– Esprai nasal: no comercialitzat a EspanyaEsprai nasal: no comercialitzat a Espanya– Inhalador bucal: no comercialitzat a EspanyaInhalador bucal: no comercialitzat a Espanya

• Antidepressius:Antidepressius:– BupropióBupropió– NortriptilinaNortriptilina

• VareniclinaVareniclina• Altres tractamentsAltres tractaments

Substituts de la nicotinaSubstituts de la nicotina

Sempre han d’anar acompanyats del consell.

No s’ha de fumar al mateix temps que es prenen.

És necessari l’esforç personal.

No produeixen la mateixa satisfacció que la cigarreta.

S’aconsegueixen nivells de nicotinèmia del 50%.

Disminueixen els símptomes d’abstinència però

““no fan deixar de fumar”.no fan deixar de fumar”.

Substituts de la nicotinaSubstituts de la nicotina

Temps (minuts)

Xiclet/inhalador/comprimit

Esprai

Cigarretes

Nic

oti

na e

n p

lasm

a (

mg/m

l)

Pegat

Fàrmac OR (IC 95% ) nbre. estudis Participants

Xiclet 1,66 (1,52-1,81) 52 17819

Pegat 1,81 (1,63-2,02) 37 16228

Esprai 2,35 (1,63-3,38) 4 887

Inhalador 2,14 (1,44-3,18) 4 976

Pastilla sublingual

2,05 (1,62- 2,59) 4 1838

Total 1,77 (1,66- 1,88) 123 35660

Revisió Cochrane sobre Revisió Cochrane sobre substituts de la nicotina substituts de la nicotina

Any 2004Any 2004

22 ECA en APS

Xiclets de nicotina:Xiclets de nicotina:CaracterístiquesCaracterístiques

- Nivells de nicotina entre el 30-64%.

- Xiclets de 2 i 4 mg

- Dosi fixa? 1 xiclet/hora. Uns 8-12/dia.

- Màxim 30 peces/dia de 2 mg (20 de 4 mg).

- S’han de mastegar suaument fins a notar sabor picant. S’han de mantenir entre les genives i la mucosa labial i tornar a mastegar.

- Evitar menjar i beure els 15 minuts abans i durant la utilització.

- Es pot associar amb el pegat (màx. 5/dia).

- Retirar als 3 mesos de tractament.

- Mal gust

- Dolor mandibular

- Gingivitis

- Aftes bucals

- Singlot

- Nàusees

- Irritació faríngia

- Epigastràlgies, disconfort abdominal

- Addicció en el 5% dels casos al xiclet

Xiclets de nicotina:Xiclets de nicotina:efectes secundarisefectes secundaris

• ABSOLUTES:ABSOLUTES:

Esofagitis per reflux

Ulcus pèptic

Pròtesi dental• RELATIVES:RELATIVES:

Cardiopatia isquèmica recent o inestable

Arítmies greus

Embaràs

Lactància

Xiclets de nicotina:Xiclets de nicotina:contraindicacionscontraindicacions

Comprimits de nicotina:Comprimits de nicotina:característiquescaracterístiques

- Nivells de nicotina 30-64%.

- Comprimits d’1 mg.

- Dosi fixa? 1 pastilla/hora. Unes 8-12/dia.

- Màxim 30 peces/dia.

- Desfer-los suaument a la boca fins a notar un sabor picant, parar fins que cedeixi i continuar desfent-los.

- Evitar menjar i beure els 15 minuts abans i durant la utilització.

- Es pot associar amb el pegat (màx. 5/dia).

- Retirar als 3 mesos de tractament.

- Mal gust

- Gingivitis

- Aftes bucals

- Nàusees

- Irritació faríngia

- Epigastràlgies, disconfort abdominal

Comprimits de nicotina:Comprimits de nicotina:efectes secundarisefectes secundaris

• ABSOLUTES:ABSOLUTES:

Esofagitis per reflux

Ulcus pèptic

• RELATIVES:RELATIVES:

Cardiopatia isquèmica recent o inestable

Arítmies greus

Embaràs

Lactància

Comprimits de nicotina:Comprimits de nicotina:contraindicacionscontraindicacions

Pegat de nicotina:Pegat de nicotina: característiques característiques

PNT 16 hPNT 16 h 30 cm2 4 setmanes 15 mg. 20 cm2 2 setmanes 10 mg.

10 cm2 2 setmanes 5 mg. PNT 24 hPNT 24 h 30 cm2 4 setmanes 21 mg.

20 cm2 2 setmanes 14 mg. 10 cm2 2 setmanes 7 mg.

Agency for Health Car Policy and Research Smoking cessation Clin. Pract. Guideline, JAMA 1996;275:1270-1280.

S’han d’enganxar a la pell seca i sense pèls: al tòrax, en una zona pròxima a braços i cames; cal evitar les mames en dones.Enganxar-lo a l’inici del dia. Els PNT de 16 s’han de retirar a la nit.Es poden associar amb xiclet/pastilla (màx. 5-7/dia).

Dermatitis local

Cefalea

Vertigen

Nàusees

Insomni

Pegat de nicotina:Pegat de nicotina: reaccions adverses reaccions adverses

Pegat de nicotina:Pegat de nicotina:contraindicacionscontraindicacions

• ABSOLUTES:ABSOLUTES:Dermatitis inflamatòries

• RELATIVES:RELATIVES:Cardiopatia isquèmica recent o inestableArítmies greusEmbaràsLactància

20

21

24

24

38

82

15

11

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Xiclet

Pegat

Esprai

Inhalador

% abstinències mantingudes durant 3 mesos Compliment

Substituts de la nicotina:Substituts de la nicotina:efectivitat / complimentefectivitat / compliment

Hajeck P. Arch Intern Med1999;159: 2033-38

Motius per a l’ús Motius per a l’ús d’antidepressiusd’antidepressius

• Els fumadors tenen més freqüentment antecedents de depressió

• Els símptomes depressius poden formar part de la síndrome d’abstinència

• Deixar de fumar a vegades desencadena una depressió

• La nicotina pot actuar com un antidepressiu per a alguns fumadors

AntidepressiusAntidepressius

• La nortriptilina i el bupropió incrementen la cessació

(efectes noradrenèrgics?)

• Evidència parcial en altres antidepressius

(moclobemida, paroxetina, fluoxetina, venlafaxina)

Cochrane, 2002 issue 1

Antidepressius amb més d’un estudi

Fàrmac OR (IC 95%) Nre. d’estudis

Fumadors en grups actius

Bupropió 2,06 (1,77-2,40) 19 3147

Nortriptilina 2,79 (1,70-4,59) 6 427

Estudis de prevenció de recaigudes

Bup + Bupropió 1,16 (0,76- 1,77) 1 214

Peg + Bupropió 1,19 (0,61- 2,32) 1 88

Revisió Cochrane sobre Revisió Cochrane sobre antidepressius. Any 2004antidepressius. Any 2004

BupropióBupropió (hidroclorur de bupropi (hidroclorur de bupropióó lp) lp)

• Antidepresiu amb acció dopaminèrgica i adrenèrgica.

• Indicat en els pacients que no volen utilitzar TSN o que han fracassat amb aquest tractament.

• S’aconsegueix el doble d’èxits que amb placebo.

• Actua igual, independentment de si existeixen antecedents de depressió o no.

• L'associació amb PNT augmenta el percentatge d’èxit.

BupropiBupropióó::mmecanisme d’accióecanisme d’acció

Altera l’activitat noradrenèrgicaen la via de "l‘abstinència”(locus coeruleus)

Modifica l’alliberament dela dopaminaen la via de la “recompensa” (sistema mesolímbic)

BupropióBupropió

• Necessita prescripció mèdicaNecessita prescripció mèdica

• Posologia:Posologia: Començar 1-2 setmanes abans de deixar de

fumar 150 mg oral x 6 dies 150 mg oral 2 vegades/dia x 7-12 setmanes Separar almenys 8 hores les dosis Segona dosi: millor abans de les 18 h Si s’oblida una dosi: esperar la següent (no

acumular-les)

Bupropió:Bupropió:contraindicacionscontraindicacions

– Història prèvia o actual de convulsions o tumors SNC (risc 1/1000 a 300 mg sense antecedents)

– Trastorns alimentaris

– Antecedents de trastorn bipolar

– Cirrosi hepàtica

– Abstinència brusca d’alcohol o benzodiazepines

– Ús d’IMAO en els 14 dies previs.

Administrar-lo només si és clínicament molt necessari Administrar-lo només si és clínicament molt necessari i amb molta precaució (i a dosis de 150 mg/dia) si:i amb molta precaució (i a dosis de 150 mg/dia) si:

– pren medicació que fa baixar el llindar convulsiu (antipsicòtics, antidepressius, antipalúdics, teofilina, esteroides sistèmics, tramadol, quinolones i antihistamínics sedants)

– abús d’alcohol– història de trauma cranial,– diabetis tractada amb hipoglucemiants– ús d’anorexígens o estimulants– insuficiència renal o hepàtica

Bupropió:Bupropió:contraindicacionscontraindicacions

Bupropió:Bupropió:principals efectes adversos principals efectes adversos

– Insomni (30-40%)

– Boca seca (10%)

– Nàusees

– Cefalea

– Reaccions dermatològiques

Mecanisme d’acció de la nicotina al SNCMecanisme d’acció de la nicotina al SNC

4 2224

42Nicotinic Receptor

• La nicotina s’uneix als receptors nicotínics acetilcolinergics (nACh) fonamentalment als receptors nicotínics 42 del area ventral.

• Aquesta unió allibera dopamina en el nucleo acumbens generant la

sensació de plaer.

VARENICLINAVARENICLINA

VARENICLINAVARENICLINA

• La seva eficàcia es basa en l’activitat com La seva eficàcia es basa en l’activitat com agonista parcial dels receptors nicotínics agonista parcial dels receptors nicotínics 442.2.

– Agonista Agonista estimula el receptor i disminueix el estimula el receptor i disminueix el desig de fumar i la síndrome d’ abstinència.desig de fumar i la síndrome d’ abstinència.

– Antagonista Antagonista bloqueja el receptor i disminueix bloqueja el receptor i disminueix la recompensa associada al consum.la recompensa associada al consum.

VARENICLINAVARENICLINA

• POSOLOGIA POSOLOGIA

• Dies 1-3 Dies 1-3 0,5 mg. una vegada al dia. 0,5 mg. una vegada al dia.

• Dies 4-7Dies 4-7 0,5 mg. dues vegades al dia0,5 mg. dues vegades al dia

• 8º DIA EL PACIENT HA DE DEIXAR DE FUMAR 8º DIA EL PACIENT HA DE DEIXAR DE FUMAR

• Dies 8-12 setmanes Dies 8-12 setmanes 1 mg. Dues vegades al dia.1 mg. Dues vegades al dia.

• EFECTES ADVERSOSEFECTES ADVERSOS

• Nàusees Nàusees

• InsomniInsomni

• Somnis estranysSomnis estranys

• Cefalees Cefalees

• RestrenyimentRestrenyiment

• Boca Seca Boca Seca

• MarejosMarejos

• Flatulència Flatulència

VARENICLINAVARENICLINA

Altres “tractaments” (I)Altres “tractaments” (I)

• AcupunturaAcupuntura

• LàserLàser

• HipnosiHipnosi

• AuriculoteràpiaAuriculoteràpia

• Etc.Etc.

No existeix evidència clínica de la seva efectivitat

De 180 a 225 €3 mesos

De 156 a 250 €

3 mesos

153 €

8 setmanes

146 €

8 setmanes

Quant costa..?Quant costa..?

TABAC

PEGATS

BUPROPIÓ

COMPRIMITSDe 200 a 350 €

3 mesos

VARENICLINAAprox. 300

€ 12 setmanes

XICLETS

Passat un temps Passat un temps Elena vol deixar de Elena vol deixar de fumar i ve a la nostra fumar i ve a la nostra consulta a demanar consulta a demanar ajuda.ajuda.Quina intervenció faríem? Quina intervenció faríem? Elena

Vol deixar de fumar? Quan?

SÍ

Vostè

fuma?

Sí, el pròxim mes Sí, als pròxims 6 mesos No als pròxims 6 mesos

Quantes cigarretes al dia?REGISTRAR

Test de Fagerström breu

Dependència baixa

Dependència moderada -alta

Entrevista motivacionalSeguiment oportunista

Intervenció breu Intervenció intensiva

Vol ajuda?

NoSí

Intervenció intensivaIntervenció intensiva

Eixos del tractamentEixos del tractament

Dependència social

Dependència psicològica

Dependència física

Fàrmacs

Ajuda conductual Estratègies

d’afrontament

Suport de l’entorn

MOTIVACIÓMOTIVACIÓ

Protocol d’ajuda intensivaProtocol d’ajuda intensiva6-7 visites en un any6-7 visites en un any• 1-2 abans del dia D 1-2 abans del dia D • 1 a los 3-8 dies 1 a los 3-8 dies • 1 a los 10-15 dies1 a los 10-15 dies• 1 a los 15-30 dies1 a los 15-30 dies• 1 a los 2-3 mesos1 a los 2-3 mesos• 1 a l’any1 a l’any

Abans del dia D (1ª visita):Abans del dia D (1ª visita):

• Història del fumador (edat d’inici, consum actual, intents previs, recaigudes)

• Revisar la història clínica fent èmfasi en malalties relacionades (quin valor li dona la persona?)

• Valorar i treballar la motivació (interna - externa)• Valorar la dependència i la necessitat de tractament

farmacològic• Verbalitzar les dificultats previsibles: pors i dubtes• Entorn familiar, social i laboral (identificar aliats)• Activitats de preparació • Prendre el pes i la talla• Fixar el dia “D” • Donar fullet

Registre de motiusRegistre de motius

Motius pels quals fumo• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________

Motius pels quals vull deixar de fumar

• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________• ______________________________________

Dependència psicològicaDependència psicològica

Quan i per què fumo?Quan i per què fumo?

Importància (de + a +++)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hora Circumstància______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alternativa________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dependència socialDependència social

• Revisar les activitats de preparació i els registres

• Informar de la síndrome d’abstinència • Explicar el tractament farmacològic• Donar consells per als primers dies • Plantejar estratègies per afrontar situacions

de risc• Confirmar el dia “D” • Informar sobre com prevenir les recaigudes

Abans del dia D (2ª visita):Abans del dia D (2ª visita):

3-8 dies després del dia D:3-8 dies després del dia D:fase d’eufòriafase d’eufòria

• Confirmar l’abstinència • Valorar els símptomes de l’abstinència:

intensitat i freqüència• Verificar el tractament farmacològic:

compliment i efectes adversos• Preguntar per l’entorn

(familiar/laboral/social)• Valorar com s’afronten les situacions difícils• Afavorir la verbalització dels avantatges• Advertir de la possible aparició de la fase

de “dol”• Comprovar el pes

10-15 dies després del dia D:10-15 dies després del dia D:fase de dolfase de dol

• Confirmar l’abstinència• Valorar els símptomes de l’abstinència:

intensitat i freqüència• Verificar el tractament farmacològic:

compliment i efectes adversos• Preguntar per l’entorn

(familiar/laboral/social) • Valorar el “dol”: fenomen de “pèrdua de

l’amic”, sensació de buit• Interrogar per l’augment de la gana i els

trastorns del son• Informar del risc de recaigudes i causes• Emfatitzar avantatges

15-30 dies després del dia D:15-30 dies després del dia D:fase de normalitzaciófase de normalització

• Confirmar l’abstinència • Valorar el símptomes de l’abstinència:

intensitat i freqüència• Recordar els avantatges • Controlar el tractament farmacològic:

compliment i efectes adversos• Prevenir de les falses seguretats• Treballar el risc de recaigudes i causes

“Per un no passa res”

2-3 mesos després del dia D:2-3 mesos després del dia D:fase de consolidaciófase de consolidació

• Confirmar l’abstinència• Finalitzar el tractament• Advertir de recaigudes

socials (festes, celebracions)

• Avisar de les fantasies de control: “ara ja puc fumar una cigarreta quan jo vulgui, esporàdicament”

• Recordar els avantatges a llarg termini FELICITAR!

RecaigudesRecaigudes

””Una pipada pot portar a Una pipada pot portar a recaure”recaure”

• Analitzar amb el pacient les causes

• Estratègies per evitar-ho

...... si fuma...... si fuma r regularmentegularment

• Analitzar la recaiguda

• Fixar un nou dia “D”

Causes més freqüents de Causes més freqüents de recaigudesrecaigudes

• Síndrome d’abstinència

• Augment de pes• Estats d’ànim

negatius o depressius• Estrès• Moments de relax• Excés de confiança• Recaigudes socials

• No és un fracàs• Oportunitat per

aprendre a no recaure en el proper intent

• Forma part del procés de deixar de fumar

Elena

Joan

Elena i Joan van deixar de fumar i van millorar la seva salut i la seva qualitat de vida...

Joan

Elena

JOC DE ROLSJOC DE ROLS((role playingrole playing))

JOC DE ROLSJOC DE ROLSPacient Pacient

• Tu ets Teresa Aguado. Tens 33 anys, estàs casada i treballes d’administrativa en un centre comercial. Avui vas a la consulta per iniciar un tractament de deshabituació tabàquica.

• Fumes 20-30 cigarretes cada dia. Quan vas començar a fumar, als 16 anys, consumies qualsevol marca, però des de fa alguns anys només compres Winston.

JOC DE ROLSJOC DE ROLSPacient Pacient

• Vols deixar de fumar, però:

a) Tens por de no aconseguir-ho. Sempre que ho has intentat t’ha passat el mateix: als cinc dies et sents molt estranya, amb moltes ganes de fumar i acabes encenent un. Fins i tot notes que sempre esmorzes de pressa per poder encendre la primera del dia.

b ) Algunes cigarretes et produeixen molt plaer.

c) T’agradaria aconseguir fumar-ne 2 o 3 al dia.

JOC DE ROLSJOC DE ROLSPacient Pacient

d) Una amiga teva, que va deixar de fumar fa poc, es va engreixar 10 kg i no vols que això et passi a tu.

• Però no vols acabar com el teu oncle, que necessita oxigen a casa; o el teu avi, que va morir d’un càncer, i tu algunes vegades tens tos i mal de cap.

• El teu marit et dóna molt suport. Ell no fuma i li agradaria que tu ho deixessis. Fa cinc anys que us vau casar i us esteu plantejant tenir el primer fill.

JOC DE ROLSJOC DE ROLSPacient Pacient

• A la feina tens dos companys que fumen molt i creus que no t’ajudaran.

• Una vegada et vas comprar uns pegats a la farmàcia, però no et van servir de res. A més a més, has sentit a dir que produeixen intoxicacions.

No li diguis al professional totes aquestes dades, si no te les pregunta. Comporta’t com ho faries en una

consulta habitual.

No amaguis informació, això no es un joc de detectius!

JOC DE ROLSJOC DE ROLSProfessional sanitariProfessional sanitari

• Tens citada la Teresa Aguado per iniciar el tractament de tabaquisme.

• Disposes de 10 minuts.

• En l’HCAP consta que té 33 anys, està casada, sense fills i que treballa d’administrativa. No estan registrats antecedents d'interès.

• Ha vingut molt poques vegades al centre, però en l’última visita li vas aconsellar deixar de fumar i et va demanar ajuda.

JOC DE ROLSJOC DE ROLSObservador Observador

• Ets l’observador d’una consulta en un centre d’atenció primària: observa el que diuen i com ho diuen, tant el professional sanitari com el pacient, però no intervinguis.

• Cronometra el temps: en aquest centre les visites de cita prèvia duren 5 minuts i les programades 10. Avisa quan el temps s’hagi acabat.

• Pensa en el que t’ha semblat bé i en el que hauries fet diferent. Escriu els teus comentaris.

JOC DE ROLSJOC DE ROLSObservador Observador

• Dóna resposta a aquestes preguntes:Dóna resposta a aquestes preguntes:

- S’ha solucionat el motiu de consulta?

- Com s’ha introduït el tema del tabac?

- En quin estadi del procés del canvi està el fumador?

- La intervenció que s’ha realitzat era l'adequada per al moment en què està el fumador?

Comenta en primer lloc el que t’ha semblat bé.