cole tanner geoffrey leigh hernández garcía paulina navarrete gaspar stephani michel

SEPSISCole Tanner Geoffrey LeighHernández García Paulina

Navarrete Gaspar Stephani MichelRodríguez Cabrera Christian

Solano Rendón Marcela

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Dos o más de los siguientes:

• Temperatura >38° C o <36° C• Frecuencia cardiaca >90/min• Frecuencia respiratoria >20/min• Leucocitos >12,000mm3, <4,000/mm3 ó

>12% bandasGuía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. Consejo de salubridad general.

Sepsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de infección o infección documentada. Falla orgánica múltiple: Alteración de dos o más órganos en un paciente con una enfermedad aguda grave (sepsis) en la que la homeostásis no puede mantenerse sin intervención.Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión ohipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos.

Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. Consejo de salubridad general.

EpidemiologíaCondiciones/Factores favorables

p/sepsis bacteriana:

Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352-overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8

•Pre termino•Bajo peso (RN)

•Trastornos metabólicas•Insuficiencia hepatica

Intervenciones medicas

. .

EpidemiologíaCondiciones/Factores favorables

p/sepsis bacteriana:

Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352-overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8

•Malformaciones genéticas•Inmunológico

Compli

catio

n

s –

Facto

r Im

porta

nte

Factores: - Materno - Neonatal Alteraciones

Obstétricas Infecciones Ruptura Prem.

Membranas Colonización Vaginal

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Íntimamente relacionadas c/madre•Prematuro•Bajo peso al nacer•Hipoxia neonatal•Malformaciones congénitas•Alteraciones respuesta inmune

Streptococos Grupo B – Listeria monocytogenes – Ureaplasma urealyticum – Chalamydia trachomatis

Escalas predictivas en USI: APACHE – ASA – Cirugía Abdominal

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Estudio de 3078 Px (3 UCI’s y 3 salas generales)

68% > 2 Criterios SIRS 17% Signos Sepsis 13% Sepsis Grave 3% Choque Séptico

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Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o SIRS (del inglés)

Se considera que un paciente tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:

Fiebre (>38 °C) o hipotermiaTaquipnea (>20) o PCO2 <32 mmHgTaquicardia (>90)Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (<4.000 leucocitos/cc) o Desviación izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros en sangre periférica >10%)

Mortalidad

asociada a

Sepsis …

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Depende conjuntar factores:

•Agente causal•Enfermedad de base individual•Tx oportuno

Demostrado: # disfunción orgánica incrementa 4.4 x’s riesgo muerte

Sepsis Pediátrica: Incidencia de sepsis: 1-10/1,000 Algo > 3rd (datos precisos no disponibles) Riesgo inverso a edad H:M (excepto uro-sepsis=mujer y no circuncisos)

Sepsis neonatal: Sepsis probado c/cultivo=2/1,000

Riesgo > alto bajo peso/nacer que a termino Peso < 1,000g = 26/1,000 Peso 1,000-2,000g = 8-9/1,000

Debido a signos inespecíficos - Y mortalidad hasta 50%: SospechaCultivo y inicio de Tx < resultados Tamizaje pre-natal y Tx protocolo tasa p/GBS

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Mexico: 4-15.4/1,000

En México la información es limitada Instituto Nacional de Perinatología reporta 19/1 000 S. beta hemolítico grupo B - Estados Unidos y Europa

= más frecuentePaíses menos industrializados Microorganismos gram negativos son predominantes Instituto Nacional de Pediatría - K. pneumoniae =

más frecuenteHospital General de Zona 1A Los Venados del IMSS

entre 1/enero/2004 y 30/ sept/2005 (1) Las tasas de incidencia son muy variables y depende:Definición, región, institución, tiempo, etc. 7.1 - 38/1000 – Asia 6.5 - 23 1000 – África 3.5 - 8.9 Sudamérica y Caribe Esto contrasta con Estados Unidos 1.5 - 3.5/ 1000 sepsis temprana y 6/1000 sepsis

tardíaEn México y otros países (vías de desarrollo) 15 - 30/1000

RN con letalidad de 25 a 30% (2)1) Cartas al editor, Etiología de la sepsis neonatal en una unidad hospitalaria de segundo nivel, Salud Pública de México (ISSN 0036-3634) Salud pública Méx vol.49 n.6 Cuernavaca Nov./Dec. 2007 http://dx.doi.org/10.1590/S0036-363420070006000042) Hospital Infantil de México Federico Gómez, Instituto Nacional de Salud, Guías Clínicas del Departamento de Neonatología 2011 http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/Gmobimortalidad.pdf

ETIOLOGÍA

Gram (-) 50%

Choque séptico

Gram (+) 5-10%

Tipo de pacientes

Condiciones

especiales

ETIOLOGÍA GRAM NEGATIVOS

Enterobacter 32%

E. coli 23%

Pseudomonas 12%

Salmonella12%

Proteus1%

ETIOLOGÍA GRAM POSITIVOS

S. aureus21%

S. coagulasa-negativo

45%

S. pyogenes1.5%

S. viridans6%

FISIOPATPGENIA

Perdida de integridad

Alteraciones de la flora bacteriana

Deficiencias de la reacción inflamatoria

Deficiencia de anticuerpos específicos

Virulencia de las bacterias

Huésped

AmbienteMicroorganismo

TNF alfaIL 1, 6, y 12

SIRSCARS

IL 10Inhibidores de IL

Tono vasomotor pulmonar y sistémico

Aumentan permeabilida

d vascular

Hipoperfusión tisular y

falla orgánica

Oferta Demanda

Resistencia

vascular periférica

Gasto cardiaco

Tensión arterial normal

Estado de choque

MANIFESTACIONES CLINICAS

Vía de entrada

Alteraciones patológicas regionales

Comunes:

Depende de…

Ataque al estado general/

Decaimiento

Anorexia

Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816

Fiebre y escalofrios

Cambios térmicos – hipotermia o fiebre – después de fase inicial

Hemorragia (piel y mucosa)Trombocitopenia (cuenta

plaquetaria<100000 mm3)Polipnea sin relación con FiebreDistención abdominal- Ileo (en ausencia de obstrucción intestinal)

Ictericia Hiperbilirubinemia (BT:>4

mg/dL o 70 mmol/L)

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-Fiebre (temperatura mayor a 38.3°C)

-Hipotermia (temperatura menor de 36°C)

-Frecuencia cardíaca mayor a 90 min-1 o mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal para la edad

-Taquipnea

-Alteración del estado mental

-Edema significativo o balance hídrico positivo (mayor de 20 cc/kg por mas de 24 hrs)

-Hiperglicemia (glicemia mayor a 120 mg/dl o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes

- Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2<300)

- Aumento de la creatinina mayor a 0.5 mg/dL http://www.medicrit.com/Revista/v2n8_05/V2N8_164.pdf

Variables generales

Variables hemodinámicas

-Indice cardíaco:>3.5 L.min-

Nota: el valor normal en niños oscila entre 3.5 y 5.5. - Hipotensión arterial (TAS:<90mmHg, TAM:<70, o un descenso de la TAS mayor a 40 mmHg en adultos o menor de 2 desviaciones estándar por debajo del valor normal para la edad) -Saturación venosa mixta de oxígeno:>70% .

Nota: El valor normal de ésta en niños oscila entre 75% y 80%.

http://www.medicrit.com/Revista/v2n8_05/V2N8_164.pdf

Complicaciones mas frecuentes

Hemorragias

Choque

Anemia

Coagulación intravascular diseminada por Anormalidades de coagulación (INR>1.5 o aPTT>60 s)

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Estadios avanzados

Oliguria Anuria

Signos de choque:

Enfriamiento de extremidades

Retardo del llenado capilar o piel marmorea

confusión

HipotensiónAcrocianosis

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Oliguria aguda (gasto urinario<0.5 mL.kg. hr o 45 mmol/L al menos por 2

hrs)

RECIEN NACIDOS• Rechazo a

la formula• Distención

abdominal

inespecíficos

• Irritabilidad• distermias

• Síntomas y signos evidentes

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Datos inespecíficos

Factores de riesgo

Sospecha de sepsis

Meningoencefalitis sin irritación

meníngea

neumonía

ictericia

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COMPLICACIONES:Estado de choque

Etapas fisiológicas

Estadio temprano:

Choque distributivo.Disminución de las

RVP.Aumento del GCTaquicardiaExtremidades tibiasVol. Urinario normal

De haber hipovolemia puede llegar a < GC

sin depresión miocárdica

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Fase no compensada

Depresión del Vol. Intravascular Depresión miocárdicaHipotermia distal.Anuria.Incremento de la RVP .Disminución de GC

Etapas fisiológicas

Etapa final

Alteraciones metabólicas tempranas

Acidosis.Depresión de la

función miocárdica.Choque irreversible

con daño multiorgánico

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Mecanismos1. Activación del sistema intrínseco de la

coagulación2. Activación del sistema extrínseco de la

coagulación 3. Destrucción de eritrocitos y de sistemas

intrínseco y extrínseco de la coagulación

Hemorragias, petequias y hematomas

Coagulación Intravascular Diseminada

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• Cultivos • Coagulación y

aglutinación con látex

Bacteriológico

• BH• VSG• Reactantes de fase

aguda • Procalcitonina

No bacteriológi

co

DIAGNÓSTICOHemoculti

vo

Microorganismo causal

Antibiótico elección Antibiótico alternativo

Enterobacterias Aminakasina + cefalosporina 3ª

Ticarciclina/clavulanatoImipenem

Salmonella typhi Cloranfenicol cefalosporina 3ª TMP-SMX

H.Influenzae B Cloranfenicol cefalosporina 3ª Pseudomonas Ceftazidima +

amikasina ImipenemQuinolonas + amikasina

S. Aureus Dicloxacilina + amikasina

Vancomicina

S. Cuagulasa (-) Vancomicina Rifampicina + TMP-SMX

Enterococos Ampicilina +amikasina VancomicinaS. Pyogenes Penicilina VancomicinaS. Pneumoniae Penicilina cefalosporina 3ªS. Pneumoniae resistente a penicilina

Vancomicina Cloranfenicol

TRATAMIENTO

choque

10-30 cristaloides/kg en 6-10 min

Antibiotioticos -sepsis

Orina mayor 1ml/kg/h

Reevaluar

mejoría

Manejo de sostén

Orina menor 1ml/kg/h

10ml cristaloides /kg

O2Corregir acidosis

Control temperatura

T/A baja menor 1ml/kg

Instalar CVCEvaluar GC

mejoria