coadyuvantes en anestesia

Coadyuvantes en Anestesia

Dr. Rafael Eduardo Herrera Elizalde R1ACoordinadores:

Dr. Chávez Mercado Pedro MBADr. Roberto García Márquez MAA

Definir Coadyuvantes

Describir su importancia en el perioperatorio

Describir NVPO

Objetivos

Aquellos grupos farmacológicos que brindan complementación a la anestesia general

Reducen Riesgos de Complicaciones Perioperatorias.

Definición

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Antagonistas de Receptores de Histamina◦ H1◦ H2

Reguladores de Motilidad Intestinal, Secreción y acidez gástrica.

Nausea y vomito posoperatorio (NPVO)

Analgesia

Este Capitulo Incluye…

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Localización: SNC, Mucosas, otros tejidos periféricos

Síntesis: Descarboxilacion de Histidina

Antagonistas de Histamina

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

SNC: Hipotálamo GI: Secreción

Gástrica (H+)

Basofilos y células mastociticas (Tejido Conectivo)

Histamina…

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

H1 – Activa Fosfolipasa C

H2 – AMPc

H3 – En células secretoras de Histamina y son de retroalimentación negativa

Receptores de Histamina

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Acoplados a Proteina G- AMPc

Cardio – Disminuye TA, aumenta FC y fuerza contráctil, aumenta permeabilidad capilar

Resp – Bronconconstriccion y vasodilatación pulmonar (H1), Broncodilatación y vasoconstricción pulmonar (H2).

GI – H2 aumenta secreción gástrica así como su acidez, H1 contracción de célula muscular lisa.

Efectos de Histamina

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Prototipo: Difenhidramina

Propiedades anti-muscarinicas

Propiedades anti-serotonina

Incluso anti- dopamina anti-alfa adrenérgicas

Antagonistas H1

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Supresión síntomas alérgicos Vértigo, Nausea y vomito SEDACION Supresión de tos Discinesia (anti-dopamina)

Usos Clínicos … (H1 ant)

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Uno de sus objetivos es la sedación…

Difenhidramina Prometazina Hidrozicina

Premedicación…

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

H1 antagonistas potencian efectos de barbitúricos, benzodiacepinas y Opioides

Interacciones…

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Competencia Competitiva con Histamina

Cimetidina Famotidina Ranitidina

Antagonistas H2

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Ulceras Gástricas y Duodenales Estados Hipersecretores (SZE) ERGE

IV: Prevenir Ulceras por Estrés (Ulceras de Curling)

Disminuir el riesgo perioperatoria de neumonía por aspiración.

Usos Clínicos…

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

En reacciones alérgicas, el uso combinado de H1 y H2 disminuyen en mayor proporción la reacción alérgica que de manera individual

Pero…. Como profilácticos no existe cambios.

IMPORTANTE

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

IV rápida de Ranitidina o cimetidina causa Hipotensión, bradicardia, arritmias y paro cardiaco.

Cimetidina afecta receptores de andrógenos (quedo fuera del mercado…)

Efectos Secundarios

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Cimetidina disminuye FSH e interacciona con CP450

Por ende… lidocaína, propanolol, diazepam, teofilina, pentobarbital, warfarina, fenitoina

Ranitidina poca afinidad de CP450.

Interacciones Farmacológicas

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Neutralizan acides de fluido Gástrico

Hidróxido, carbonato, bicarbonato, citrato.

Reaccionan con H para formar H2O

(exotérmica).

Antiácidos

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Disminuye riesgo de Neumonía por Aspiración

Malo: Aumentan Volumen Gástrico Al y MG

Usos Clínicos

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Omeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantroprazol

Inhibidores de Bomba H-K

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Desde el punto de vista de la Anestesia:

Uso Limitado (Periop)

No disminuye riesgo de Neumonía por Aspiración (Acides y Volumen)

Usos Clínicos…

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Nauseas, Vomito, Constipación o Diarrea

Mialgias, angioedema, reacciones dermatológicas severas

Interacciona con CP450 – Disminuye metabolismo diazepam, warfarina y fenitoina.

Efectos Secundarios

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Indecencia: 20 al 30%

2da Causa de queja posoperatoria (1era dolor)

1992, Landmark NVPO.

Nausea y Vomito Posoperatorio (NVPO)

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Willingnes to Pay◦ 56 US◦ 65 Europa

Vomito Posoperatorio (VOP) – Genera grandes complicaciones desde aspiración de contenido gástrico, herida quirúrgica, ruptura esofágica…

NVOP

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Varios Cientos de Millones de Dólares al año en EU

2000 estudios publicados 200 estudios nuevos por año

Importancia de NVPO

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

NVPONPOVPO

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Factores de Riesgo…Una Larga Historia por

Contar

Genero Femenino – Factor de Riesgo Independiente mas fuerte de NVPO

(no es hormonal pues se mantiene posterior a menopausia)

No fumadoresEl fumar disminuye el reflejo de NyV. (1.8 )

Factores de Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Historia de NVPO, Cinetosis o Migraña

Apfel 2004.

Factores de Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Edad – Mayores de 3 años

Ansiedad - Débil Asociación

Factores de Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Dependientes de la Anestesia◦ Uso de Opioides (Preoperatorios) Poca evidencia

◦ Intraoperatorios – Mayor Fentanilo Menor Remifentanilo

◦ Morfina – 6 –glucoronido

◦ Factor Mas Importante: DOSIS

◦ Posoperativos: Dobla el riesgo de NVPO (Dosis)

Factores de Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Propofol (a dosis no sedantes)

Gan demostró efectos antieméticos de Propofol

Scuderi no los encontró (Propofol, Midazolam, Placebo)

Factores de Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Anestesia General sobre regional

Menor incidencia de NVPO con el uso de Propofol que con inhalados

Factores de Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Uso de Oxido Nitroso◦ Mayor Incidencia

Duración de la Cirugía Mientras mayor la duración (1.13 a 2.5) Mayor ante el uso de Inhalados Mayor ante el uso de Opioides

Factores de Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Tipo de Cirugía

Timpanoplastia, estimulación vestibular, amigdalectomia,

tragar sangre, cirugía de mama, cirugía laparoscopica, irritación

peritoneal, liberación de histamina, histerectomía.

Factores de Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Kiovuranta, 5 factores de riesgo mas fuertes:

1. Genero femenino2. NVPO3. Duración mayor a 60 minutos4. Historia de Cinetosis5. No fumador

Valoración del Riesgo

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

0,1,2,3,4,5.

17%, 18%, 42%, 54%, 74%, 87%

Kiovuranta

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Eberhart

1. Cirugía mayor de 30 min2. Edad mayor a 3 años3. Cirugía de estrabismo4. Antecedente de NVPO

0,1,2,3,4 – 9%, 10%, 30%, 55%, 70%

Valoración del Riesgo en Ped.

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Antagonistas Dopaminergicos

Prototipo: Metoclopramida Propiedades Anti- Dopamina

Dosis Estándar: 10 mg IV

Dosis Probada: 10, 25, 50 mg (0.89, .75, .63)

Manejo de NVPO

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Droperidol Antagonista D2 0.622 a 1.25 mg (0.65 y 0.62)

Brindar al final de cirugía por vida media corta (3 horas)

Arritmias Severas en Prolongación del QT

Anti Dopamina

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Prolongación QT

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Difenhidramina y dimenhidrinato Efectivos contra Cinetosis y efectos anti

colinérgicos

Difenhidramina, Ciclizina, Prometazina RR 0.71, 0.67, 0.47.

Antagonistas de Histamina

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Prototipo: Ondansetron (inicio de accion??)

Introducido para tratar NyP por Quimio

IMPACT - 4 mg Onda, 4 mg Dexa, 1.24 droperidol

RR 0.76, 0.76, 0.74

Vida Media de 4 hrs – En inducción enzimática es menor. – Final de Qx.

Antagonistas de Serotonina

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Antiemético BIEN DOCUMENTADO

Inhibición Central del Tracto Solitario sin afectar área postrema

Inicio de Acción en 2-4 horas (antiemetico)

Estudios 8 – 10 mg … Actuales hablan de 2.5 a 5 mg.

Inicio de Acción lenta … RR 0.58 nausea 0.51 para vomito

Esteroides

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Terapéutica Combinada

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Algoritmo de Tx

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Dolor Posoperatorio

Uso de Opioides o AINES

Se define como el número de individuos que hay que tratar con el tratamiento experimental para producir, o evitar, un evento adicional respecto a los que se producirían con el tratamiento control.

Numero Necesario de Tratamientos

Nobel Lecture by Alexander Fleming, Dec 11, 1945

http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.pdf