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OFIDISMOOFIDISMOOFIDISMOClaudia Lucía Arroyave Hoyos

Médica Toxicóloga ClínicaUniversidad de Antioquia

Universidad CES

OFIDISMOOFIDISMO

• Síndrome provocado por la inoculación accidental del veneno de serpiente en el humano

• 70% en miembros inferiores

• 28% en miembros superiores

• 2% en el resto del cuerpo

DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE LAS N DE LAS MORDEDURAS POR MORDEDURAS POR ÁÁREAS REAS

FAMILIAS DE SERPIENTES FAMILIAS DE SERPIENTES VENENOSASVENENOSAS

• Colubridae

• Elapidae

• Viperidae

FAMILIAS DE SERPIENTES FAMILIAS DE SERPIENTES VENENOSASVENENOSAS

• Colubridae

• Elapidae

• Viperidae Micrurus

FAMILIAS DE SERPIENTES FAMILIAS DE SERPIENTES VENENOSASVENENOSAS

• Colubridae

• Elapidae

• Viperidae

Bothrops

Crotalus

Lachesis

Elapidae: Micrurus(Corales)

Viperidae: Bothrops(Jergón)

ACCIDENTE BOTHRACCIDENTE BOTHRÓÓPICOPICO

pictus

asperatroxpictusbarnettimicrophtalmusroedingeri

Bothrops

ESPECIES

GÉNERO

atrox

COMPONENTES Y ACCIONES DEL VENENO

BOTHRÓPICO

Accidente Bothrópico

Proteínas y cationes

1. Sustancias vasoactivas

2.Metaloproteinasasde la piel

3. Hemotoxinas

4. Miotoxinas

5. Nefrotoxinas

Accidente Bothrópico

1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS

• Histamina• Bradiquinina• Prostaglandinas• Leucotrienos• Citoquinas

Dolor-EdemaGutiérrez J.M., 2003 Efectos locales en el envenenamiento Ofidico en América Latina.In: Cardoso, J.L.C., et al, Haddad, V. (Eds.), Animais Peconhentos no Brasil. Biologia, Clınica e Terapeutica dos Acidentes, Sarvier, São Paulo, 310-323

Flictenas

2. METALOPROTEINASAS DE LA PIEL

Accidente Bothrópico

Gutierrez, J.M., Rucavado, A., 2000. Snake venom metalloproteinase:their role in the pathogenesis of local tissue damage. Biochimie 82, 841–850

3. HEMOTOXINAS:

Accidente Bothrópico

• Hemorraginas: Lesión vascular directa

• Efecto citotóxico: Hemólisis

• Actividad tipo trombina

• Efecto fibrinolítico

Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.

3. HEMOTOXINAS:

Accidente Bothrópico

• Hemorraginas: Lesión vascular directa

• Efecto citotóxico: Hemólisis

• Actividad tipo trombina

• Efecto fibrinolítico

Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.

3. HEMOTOXINAS:

Accidente Bothrópico

Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.

• Sangrado local o sistémico

• Necrosis o coagulación intravasculardiseminada

• Anemia por hemólisis o por pérdidas

• Disfunción plaquetaria

3. HEMOTOXINAS:

Accidente Bothrópico

Sangrado local Sangrado sistémico

3. HEMOTOXINAS:

Accidente Bothrópico

Necrosis

4. MIOTOXINAS

Accidente Bothrópico

Franca, F.O.S., Ma laque, C.M.S., 2003. Acidente botro pico. In: Cardoso, J.L.C., Franca, F.O.S., Wen, F.H., Ma laque, C.M.S., Haddad, V. (Eds.),Animais Peconhentos no Brasil. Biologia, Clınica e Terape utica dos Acidentes, Sarvier, Sao

Paulo, pp. 72–86

• Miotoxina A (Enzima tipo Fosfolipasa A2)

• Falta de perfusión• Inflamación

5. NEFROTOXINAS

Accidente Bothrópico

• Lesión directa del riñón

• Rabdomiolisis

• Hipoperfusión

• Medicamentos nefrotóxicos

Accidente Bothrópico

--

--

--

--

--

--

20,6%

29,4%

--%

--%

47,6%

80%

1

25%Trombocitopenia

60%Alteración coagulación

16%Oliguria/anuria

6%Trastornos SNC

14%Hipotensión

35%Hematuria

26%Gingivorragia

SISTEMICOS

11%Necrosis

12%Flictena

34%Hemorragia

93%Edema-dolor

2LOCALES

1. Rev Med Hered 15 (2), 2004

FRECUENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

2. Revista epidemiológica de Antioquia, 2001 26 (1):43-48

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Leve

Moderado

Severo

Local Sistémico

N Engl J Med, Vol. 347, No. 5. August 1, 2002Acta Médica Colombiana Vol 17 No.4 Julio-Agosto 1992

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Leve:

Local•Edema de 1-2 segmentos

•Diferencia del perímetro entre dos extremidades <4

centímetros

•No necrosis

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Moderado:

Local•Edema de 2-3 segmentos

•Aumento del perímetro >4 centímetros

•No necrosis

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Severo:

Local•Edema que se extiende hasta

el tronco, abdomen, cara o genitales

•Necrosis o síndrome compartimental

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Local

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Sistémico

Leve:

•No sangrado espontáneo

•No compromiso hemodinámico

•No compromiso de órgano blanco

•TP normal o prolongado

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Sistémico

Moderado:

•Sangrado espontáneo

•No compromiso hemodinámico

•No compromiso de órgano blanco

•TP prolongado

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Sistémico

Severo:

•Sangrado espontáneo

•Compromiso hemodinámico

•Compromiso de órgano blanco

•TP prolongado

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Sistémico

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO

Leve

Severo

Local Sistémico

Grave:22,4% Moderado: 52,2% Leve: 25,4 %

Otero, et al. Reunión Internacional de Expertos en EnvenenamientoPor Animales Ponzoñosos, Memorias Marzo, 2005. México

Tener en cuenta el tamaño de la serpiente

ESTUDIOS DE LABORATORIO

• TP y TPT

•Tiempo de coagulación del todo o nada *

•Hemograma y recuento de plaquetas

•Fibrinógeno y Dímero D

•Creatinina, BUN y Uroanálisis

Accidente Bothrópico

Toxicon, Vol.32 No.9 1045-1050,1994 *

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998; 58: 183-189Otero; et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1997; 30:375-379Otero, Pediatría. 2002; 37 (1): 3-16

Accidente Bothrópico

•IgG fraccionada de plasma equino•Fragmentos (Fab´)2 equino

•Fragmentos Fab de origen ovino

180-240 mg

120-180 mg

60-120 mg

NEUTRALIZAR

6-12GRAVE

4-8MODERADO

2-4LEVE

No. AMPOLLASCLASIFICACION

Acta Médica Colombiana Vol 17 No.4 Julio-Agosto 1992Otero; et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1997; 30:375-379Otero, Pediatría. 2002; 37 (1): 3-16Warrel, D. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.2004 Comstock Publishing Associates.709-1182

Accidente Bothrópico

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

La dosis en niños es igual a la de los adultos. No se hace prueba de sensibilidad.

Accidente Bothrópico

TRATAMIENTO ESPECÍFICO• Se inicia a goteo lento (10 gotas por minuto durante 15 minutos)

• Si no hay reacción adversa se aumenta el goteo para pasar en 30 minutos a una hora.

• Si hay reacciones: suspender temporalmente el goteo y administrar– adrenalina 1:1000 por vía subcutánea (0.01mg/Kg) o intravenosa si la

reacción es grave– un corticoide– Un antihistamínico

Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998:58:183-189Otero; et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700Otero, et al. Toxicon 1999. 37: 895-908

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998:58:183-189Otero; et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700Otero, et al. Toxicon 1999. 37: 895-908

Accidente Bothrópico

• Cese de sangrado (excepto hematuria): 12 horas (100%)• Cese del edema: 24 horas (95%)• TP se normaliza: 24 horas (100%)

Se repiten 2-3 ampollas de suero antiofídico

TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO

•Reestablecer el volumen circulatorio y transfusión si es necesario

•Mantener analgesia con opioides, evitando el uso de AINES

•Profilaxis antitetánica con toxoide tetánico una vez se ha corregido la coagulación

•Diálisis en casos de falla renal que así lo requieran

•Rehabilitación, amputación, injertos y fisioterapia luego de la semana en los casos indicados

•Manitol en caso de síndrome compartimental

Otero. R., 2005. Manual de urgencias en pediatria Accidente por animales venenosos.. 725-741

Accidente Bothrópico

37.9%Celulitis, abcesos y fascitis

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Accidente Bothrópico

Toxicon. 2002; 40: 1107-1114

VNM, TMS, CFPEnterobacter cloacae

SPZ, MPMKebsiella spp

CPF, SAM GTM, CDM, TMZ , VNMStaphylococcus aureus

CPF, SAMAeromonas hydrophila

CFZ, AMK, CFX, NFX, TMSProteus rettgeri

CFZ, AMK, CFX, NFX, TMS, SAMMorganella morganni

SENSIBILIDADGERMEN

CFZ Ceftazidima, AMK amikacina, CFX cefotaxime, NFX norfloxacinaTMS trimetroprim sulfa, CFM cefuroxime, CPF ciprofloxacina, SAM ampicilina sulbactam, GTM gentamicina, CDM clindamicina,

VNM vancomicina, SPZ sulperazona, MPM meropenen

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

TRATAMIENTO DE LASINFECCIONES

• Clindamicina + cefalosporina de 3 generación o ciprofloxacina

• Oxacilina +metronidazol+ cefalosporina de 3 generación

• Ampicilina sulbactam (con gram aumento de la resistencia)

• Trimetropim sulfa (dependiendo de la sensibilidad)

Toxicon. 2002; 40: 1107-1114

ACCIDENTE ELAPACCIDENTE ELAPÍÍDICODICO

annellatusbocourtfiliformishemprichiilangsdorffilemniscatusmargaritiferumertensiornatissimusperuvianusputumayensis

Micrurus

ESPECIES

GÉNERO

ACCIDENTE ELAPACCIDENTE ELAPÍÍDICODICO

ACCIONES DEL VENENO ELAPÍDICO

Miotóxico: Fosfolipasa A2

Neurotóxico:Pre o postsináptico

Acetilcolina

Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126Roodt, et al. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (2): 171-178

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Accidente Elapídico

LeveVital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126

Accidente Elapídico

Ptosispalpebral

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ModeradoVital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126

Accidente Elapídico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Grave

Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126

TRATAMIENTO

Accidente Elapídico

•Suero antiofídico antielapídico:5-10 ampollas como dosis inicial

•Si los síntomas persisten, dos ampollas del suero.

•Soporte ventilatorio

•Neostigminase recomienda en dosis de 0,5 mg IV cada 30 minutos hasta 5 dosis,

precedidas por la administración de atropina 0,6 mg en adultos y 0,01 mg/Kg en niños.

Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1996; 38 (1): 61-67Warrel, D. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.2004 Comstock Publishing Associates.709-1182Roodt, et al. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (2): 171-178