clase udh accesos vasculares

Accesos VascularesAccesos VascularesUDH San MiguelUDH San Miguel

20092009

Ariel Alejandro CariniAriel Alejandro Carini

Médico CirujanoMédico Cirujano

Servicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Hospital Raúl F. Larcade - San Hospital Raúl F. Larcade - San MiguelMiguel

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• ArterialesArteriales• Por punción.Por punción.• Por canalización.Por canalización.

• VenososVenosos• PeriféricosPeriféricos• CentralesCentrales

• Por punciónPor punción• Por canalizaciónPor canalización

Accesos VascularesAccesos Vasculares• Accesos vasculares en Clínica.Accesos vasculares en Clínica.• Accesos Vasculares en Cardiología.Accesos Vasculares en Cardiología.

• Balón de contrapulsión Aórtico.Balón de contrapulsión Aórtico.• Colocación de Marcapasos.Colocación de Marcapasos.• Colocación de Swan-Ganz.Colocación de Swan-Ganz.

• Accesos Vasculares en Trauma.Accesos Vasculares en Trauma.• Accesos Vasculares en Oncología.Accesos Vasculares en Oncología.

• Colocación de Port-a-Cath.Colocación de Port-a-Cath.• Accesos Vasculares en Neonatología y Pediatría.Accesos Vasculares en Neonatología y Pediatría.• Accesos Vasculares en Nefrología.Accesos Vasculares en Nefrología.

• Colocación de Catéteres.Colocación de Catéteres.• Transitorios.Transitorios.• Semipermanentes.Semipermanentes.• Permanentes (Tesio). Permanentes (Tesio).

• Confección de FAV.Confección de FAV.• Nativas.Nativas.• Protésicas.Protésicas.

Cuffed

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Accesos vasculares arteriales por Accesos vasculares arteriales por punción.punción.• Obtención de sangre para EAB.Obtención de sangre para EAB.• Obtención de TAM.Obtención de TAM.• Realización de estudios de Realización de estudios de

hemodinamia.hemodinamia.• Realización de intervencionismo Realización de intervencionismo

percutáneo. percutáneo.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Accesos vasculares venosos por Accesos vasculares venosos por punción.punción.• Accesos venosos periféricos:Accesos venosos periféricos:

• Comprenden las venas superficiales de Comprenden las venas superficiales de los miembros superiores e inferiores. Se los miembros superiores e inferiores. Se utilizan cateteres cortos. utilizan cateteres cortos.

• Accesos venosos centrales:Accesos venosos centrales:• Se utilizan en situaciones clínicas en las Se utilizan en situaciones clínicas en las

que se requiere un acceso venoso más que se requiere un acceso venoso más prolongado. Las vías más frecuentemente prolongado. Las vías más frecuentemente utilizadas son la Vena Yugular Interna, la utilizadas son la Vena Yugular Interna, la Vena Subclavia y la Vena Femoral.Vena Subclavia y la Vena Femoral.

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Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Indicaciones de acceso venoso Indicaciones de acceso venoso central:central:• Vias periféricas inaccesibles.Vias periféricas inaccesibles.• Hidratación parenteral.Hidratación parenteral.• Monitoreo de presiones venosas.Monitoreo de presiones venosas.• Administración de alimentación Administración de alimentación

parenteral (total y parcial).parenteral (total y parcial).• Administración de medicamentos.Administración de medicamentos.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Contraindicaciones:Contraindicaciones:• Traumatismos cervicales.Traumatismos cervicales.• Cirugías de cuello (vaciamientos Cirugías de cuello (vaciamientos

cervicales).cervicales).• Coagulograma alterado.Coagulograma alterado.• Desconocimiento de las técnicas de Desconocimiento de las técnicas de

punción.punción.

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• Accesos Venosos por punción.Accesos Venosos por punción.• Técnica de Seldinger.Técnica de Seldinger.• Técnica Peelaway.Técnica Peelaway.

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Sven Ivar Seldinger

Radiólogo Sueco19/04/1921 – 21/02/1998

“A severe attack of common sense”

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• Set de punción Set de punción (Seldinger).(Seldinger).• Aguja.Aguja.• Cuerda guía.Cuerda guía.• Dilatador.Dilatador.• Catéter.Catéter.

• Set de punción Set de punción (Peelaway).(Peelaway).• Aguja.Aguja.• Cuerda guía.Cuerda guía.• Dilatador + Dilatador +

Peelaway.Peelaway.• Catéter.Catéter.

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• Lugar.Lugar.• Técnica.Técnica.• Sitio de punción.Sitio de punción.• Anestesia.Anestesia.• Antisepsia.Antisepsia.• Posición del Paciente.Posición del Paciente.• Radioscopía.Radioscopía.

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• NO DESVALORIZAR EL NO DESVALORIZAR EL PROCEDIMIENTO!!!!!PROCEDIMIENTO!!!!!

• LA SUBESTIMACIÓN ELEVA LA SUBESTIMACIÓN ELEVA EL NÚMERO DE EL NÚMERO DE COMPLICACIONES!!!!!!!COMPLICACIONES!!!!!!!

ATENCION

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Accesos VascularesAccesos Vasculares• Complicaciones:Complicaciones:

• Punción arterial.Punción arterial.• Perforación venosa.Perforación venosa.• Ruptura venosa.Ruptura venosa.• Trombosis.Trombosis.• Lesión del plexo braquial.Lesión del plexo braquial.• Neumotorax. Neumotorax. • Hemotorax.Hemotorax.• Hidrotorax.Hidrotorax.• Disfonía.Disfonía.• Lesión de la tráquea.Lesión de la tráquea.• Infección.Infección.

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• Accesos vasculares por canalización.Accesos vasculares por canalización.• Es el acceso realizado por disección por Es el acceso realizado por disección por

planos anatómicos.planos anatómicos.• Arterial.Arterial.• Venoso.Venoso.

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• Acceso vascular arterial por Acceso vascular arterial por canalización:canalización:• Indicaciones:Indicaciones:

• Realización de fístulas arterio-venosas.Realización de fístulas arterio-venosas.• Realización de estudios hemodinámicos y de Realización de estudios hemodinámicos y de

intervencionismo percutáneo. intervencionismo percutáneo.

• Abordajes.Abordajes.• Femoral.Femoral.• Braquial.Braquial.

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Accesos VascularesAccesos Vasculares

Accesos VascularesAccesos Vasculares• Acceso vascular venoso por canalización:Acceso vascular venoso por canalización:

• Indicaciones:Indicaciones:• Vías periféricas inaccesibles.Vías periféricas inaccesibles.• Hidratación parenteral.Hidratación parenteral.• Monitoreo de presiones venosas.Monitoreo de presiones venosas.• Administración de alimentación parenteral (total y Administración de alimentación parenteral (total y

parcial).parcial).• Administración de medicamentos.Administración de medicamentos.• Imposibilidad o indisponibilidad de realización de Imposibilidad o indisponibilidad de realización de

acceso vascular por punción.acceso vascular por punción.• Traumatismos cervicales.Traumatismos cervicales.• Cirugías de cuello (vaciamientos cervicales).Cirugías de cuello (vaciamientos cervicales).• Desonocimiento de las técnicas de punción.Desonocimiento de las técnicas de punción.• Coagulograma alterado.Coagulograma alterado.

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• Abordajes:Abordajes:• Braquial.Braquial.• Deltopectoral.Deltopectoral.• Cervical.Cervical.

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• Complicaciones:Complicaciones:• Lesión arterial.Lesión arterial.• Lesión venosa.Lesión venosa.• Lesión nerviosa.Lesión nerviosa.• Infección.Infección.• Linforragia.Linforragia.• Hematoma.Hematoma.• Trombosis.Trombosis.

• Accesos vasculares en trauma.Accesos vasculares en trauma.• Obtener muestra de sangre.Obtener muestra de sangre.• Infundir líquidos.Infundir líquidos.

• Soluciones.Soluciones.• Sangre.Sangre.• Hemoderivados.Hemoderivados.

• Establecer líneas de monitoreo.Establecer líneas de monitoreo.• Administración de drogas.Administración de drogas.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Accesos vasculares.Accesos vasculares.• Periféricos.Periféricos.

• Antebrazo.Antebrazo.• Yugular externa.Yugular externa.• Safena interna.Safena interna.

• Centrales.Centrales.• Subclavia.Subclavia.• Femoral.Femoral.• Yugular interna.Yugular interna.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Las etapas de resucitación deben ser Las etapas de resucitación deben ser respetadas.respetadas.

• El objetivo principal de los accesos es la El objetivo principal de los accesos es la infusión de líquidos.infusión de líquidos.

• Inicialmente son preferibles las vías Inicialmente son preferibles las vías periféricas.periféricas.

• El operador debe conocer todas las El operador debe conocer todas las alternativas disponibles.alternativas disponibles.

• Los catéteres deben ser cortos y gruesos.Los catéteres deben ser cortos y gruesos.• Se colocarán dos o más vías.Se colocarán dos o más vías.• Deben prevenirse las complicaciones.Deben prevenirse las complicaciones.• Las vías colocadas durante la atención inicial Las vías colocadas durante la atención inicial

deben retirarse en las primeras 24 hs.deben retirarse en las primeras 24 hs.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Accesos vasculares en cardiología.Accesos vasculares en cardiología.• Balón de contrapulsión aórtico.Balón de contrapulsión aórtico.• Catéter de Swan – Ganz.Catéter de Swan – Ganz.• Colocación de marcapasos.Colocación de marcapasos.

• Transitorio.Transitorio.• Definitivo.Definitivo.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Colocación de marcapasos.Colocación de marcapasos.• Indicaciones.Indicaciones.

• Enfermedad del nódulo sinusal.Enfermedad del nódulo sinusal.• Bloqueo AV.Bloqueo AV.• Bloqueos intraventriculares.Bloqueos intraventriculares.• FA-AA con BAV de alto grado.FA-AA con BAV de alto grado.• BAV o IV post IAM, pos cirugía CV, post ablación BAV o IV post IAM, pos cirugía CV, post ablación

por RF.por RF.• Hipersensibilidad del seno carotídeo.Hipersensibilidad del seno carotídeo.• Síncope vasovagal maligno.Síncope vasovagal maligno.• Síndrome QT largo.Síndrome QT largo.• Miocardiopatía hipertrófica.Miocardiopatía hipertrófica.• Miocardiopatía dilatada.Miocardiopatía dilatada.• Prevención de TV o FA bradicardia-dependiente.Prevención de TV o FA bradicardia-dependiente.

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Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Accesos vasculares en Oncología.Accesos vasculares en Oncología.• Port-a-cath.Port-a-cath.

• Infusión de drogas citotóxicas.Infusión de drogas citotóxicas.• Infusión de drogas analgésicas.Infusión de drogas analgésicas.• Nutrición parenteral.Nutrición parenteral.• Infusión de drogas por largos períodos.Infusión de drogas por largos períodos.• Anticuerpos monoclonales.Anticuerpos monoclonales.

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• Accesos vasculares en Pediatría.Accesos vasculares en Pediatría.• Anestesia.Anestesia.• Medicamentos.Medicamentos.• Hidratación.Hidratación.• Quimioterapia.Quimioterapia.• Nutrición parenteral.Nutrición parenteral.• Hemodiálisis.Hemodiálisis.

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• Vía intraósea.Vía intraósea.• Reanimación.Reanimación.• Vía urgente.Vía urgente.• Corta duración.Corta duración.

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• Accesos vasculares para Accesos vasculares para hemodiálisis.hemodiálisis.• Catéteres.Catéteres.

• Transitorios.Transitorios.• Semipermanentes.Semipermanentes.• Permanentes (Tesio).Permanentes (Tesio).

• Confección de FAV.Confección de FAV.• Nativas.Nativas.• Protésicas.Protésicas.

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Cuffed

• Accesos vasculares para Accesos vasculares para hemodiálisis.hemodiálisis.

HISTORIAHISTORIA• Scribner.Scribner.• Thomas.Thomas.

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• Complicaciones.Complicaciones.• Dislocación.Dislocación.• Sangrado.Sangrado.• Infección.Infección.• Trombosis.Trombosis.

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• Cuál es el acceso ideal?Cuál es el acceso ideal?• Fácil de usar.Fácil de usar.• Durable.Durable.• Alto flujo.Alto flujo.• Buen escape.Buen escape.• Superficie de punción adecuada.Superficie de punción adecuada.• Baja tasa de complicaciones.Baja tasa de complicaciones.

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““El acceso ideal no existe”El acceso ideal no existe”

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Indicaciones de colocación de cateteres para Indicaciones de colocación de cateteres para hemodiálisis:hemodiálisis:• Accesos venosos para hemodiálisis por tiempo menor Accesos venosos para hemodiálisis por tiempo menor

de tres semanas.de tres semanas.• Necesidad de hemodiálisis inmediata en pacientes Necesidad de hemodiálisis inmediata en pacientes

con insuficiencia renal con clearence de creatinina con insuficiencia renal con clearence de creatinina menor a 25 ml o niveles de creatinina mayor a 4 menor a 25 ml o niveles de creatinina mayor a 4 mg/dl.mg/dl.

• Dificultad de diálisis peritoneal efectiva para Dificultad de diálisis peritoneal efectiva para pacientes con insuficiencia renal.pacientes con insuficiencia renal.

• Hemodiálisis a la espera de la maduración del Hemodiálisis a la espera de la maduración del accesos venosos definitivo (FAV).accesos venosos definitivo (FAV).

• Falla del acceso vascular crónico.Falla del acceso vascular crónico.• Agotamiento de accesos.Agotamiento de accesos.• Infección.Infección.

Accesos VascularesAccesos Vasculares• Consideraciones.Consideraciones.

• Elevado flujo: >250ml/min.Elevado flujo: >250ml/min.• Sitio de inserción: Sitio de inserción: VENA YUGULAR INTERNA VENA YUGULAR INTERNA

DERECHA.DERECHA.• NO DEBEN SER COLOCADOS NO DEBEN SER COLOCADOS

PREVENTIVAMENTE.PREVENTIVAMENTE.• EVITAR VENA SUBCLAVIA.EVITAR VENA SUBCLAVIA.

AccesosAccesosVascularesVasculares

• La distancia entre la rama La distancia entre la rama venosa y arterial disminuye el venosa y arterial disminuye el recirculado.recirculado.

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Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Complicaciones inmediatas.Complicaciones inmediatas.• Neumotórax.Neumotórax.• Hemotórax.Hemotórax.• Lesión nerviosa.Lesión nerviosa.• Hemomediastino.Hemomediastino.• Neumomediastino.Neumomediastino.• Arritmias.Arritmias.• Embolia aérea.Embolia aérea.• Hematoma.Hematoma.• Mal posicionamiento del catéter.Mal posicionamiento del catéter.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Complicaciones Complicaciones tardías.tardías.• Trombosis.Trombosis.• Tapón de fibrina.Tapón de fibrina.• Colapso de la Colapso de la

pared.pared.• Infección.Infección.• Ruptura.Ruptura. ““El acceso ideal no existeEl acceso ideal no existe””

LESION TROMBOTICA, LESION TROMBOTICA, ESTENOTICA U OCLUSIVA ESTENOTICA U OCLUSIVA

DE GRANDES VASOSDE GRANDES VASOS

El compromiso del confluente yugulo-El compromiso del confluente yugulo-subclavio, tronco innominado y vena subclavio, tronco innominado y vena cava superior descarta todo acceso cava superior descarta todo acceso

homolateral posterior sobre el miembro homolateral posterior sobre el miembro afectado y lo predispone al fracaso.afectado y lo predispone al fracaso.

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Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Fístulas arteriovenosas para Fístulas arteriovenosas para diálisis:diálisis:• Anastomosis entre arteria y vena, lo Anastomosis entre arteria y vena, lo

que por aumento del flujo en esta que por aumento del flujo en esta última produce una dilatación e última produce una dilatación e hipertrofia de su pared.hipertrofia de su pared.

• Confección de FAVConfección de FAV• Factores que afectan los resultados.Factores que afectan los resultados.

• Diabetes.Diabetes.• Hipertensión.Hipertensión.• Tabaco.Tabaco.• HIV.HIV.• Accesos vasculares previos.Accesos vasculares previos.• Factores de la extremidad.Factores de la extremidad.

• Tracto venoso de salida.Tracto venoso de salida.• Procedimientos previos sobre la extremidad.Procedimientos previos sobre la extremidad.

• Otros factores.Otros factores.• Conducta y localización elegidas para el acceso.Conducta y localización elegidas para el acceso.• Sitio elegido para el acceso.Sitio elegido para el acceso.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Preservación de venas para accesos.Preservación de venas para accesos.• Concientizar.Concientizar.• Preservar venas cefálicas de ambos Preservar venas cefálicas de ambos

miembros superiores.miembros superiores.• Rotación.Rotación.• Utilizar el dorso de la mano para Utilizar el dorso de la mano para

venopunción.venopunción.• Evitar cateterismo subclavio.Evitar cateterismo subclavio.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Tipos de anestesia.Tipos de anestesia.• Local.Local.• Local + NLA.Local + NLA.• Troncular.Troncular.• General.General.

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Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Tipos de FAV nativas.Tipos de FAV nativas.• Radio – cefálica (Brescia Cimino).Radio – cefálica (Brescia Cimino).• Húmero – cefálica (Kaufmann).Húmero – cefálica (Kaufmann).• Transposición de vena Basílica.Transposición de vena Basílica.• Superficialización de vena Basílica.Superficialización de vena Basílica.• Basílica – radial (Feinberg).Basílica – radial (Feinberg).• Safena.Safena.

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Instrumental Adecuado

• FAV Radio – cefálica (Brescia FAV Radio – cefálica (Brescia Cimino)Cimino)

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• FAV protésicas.FAV protésicas.• PTFEe.PTFEe.

• 6 mm.6 mm.• 8 mm.8 mm.• Stretch.Stretch.• Anillado.Anillado.

• Alto flujo.Alto flujo.• 2 anastomosis.2 anastomosis.• Mayor superficie de punción.Mayor superficie de punción.• Infección.Infección.• Trombosis.Trombosis.• Menor durabilidad.Menor durabilidad.• Necesidad de procedimientos secundarios.Necesidad de procedimientos secundarios.

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• Prótesis en miembros inferiores.Prótesis en miembros inferiores.• Sólo frente a la imposibilidad de Sólo frente a la imposibilidad de

confeccinar un acceso venoso en confeccinar un acceso venoso en miembros superiores.miembros superiores.

• Elevado riesgo de infección y de Elevado riesgo de infección y de isquemia.isquemia.

• Cautela enCautela en• DIABETICOS.DIABETICOS.• ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA.ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA.• OBESOS.OBESOS.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

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Accesos VascularesAccesos Vasculares

• Complicaciones:Complicaciones:• Infecciones.Infecciones.• Trombosis.Trombosis.• Estenosis.Estenosis.• Hiperplasia en la Hiperplasia en la

anastomosis.anastomosis.• Hipertensión venosa.Hipertensión venosa.• Seudoaneurisma.Seudoaneurisma.• Degeneración Degeneración

aneurismática.aneurismática.• Síndrome del robo.Síndrome del robo.• Necrosis de la piel.Necrosis de la piel.

““El acceso ideal no existeEl acceso ideal no existe””

• CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.• Procedimiento vascular.Procedimiento vascular.• Invasivo.Invasivo.• Diagnóstico.Diagnóstico.• Terapéutico.Terapéutico.• Complicaciones.Complicaciones.

Accesos VascularesAccesos Vasculares

NO DESVALORIZAR EL NO DESVALORIZAR EL PROCEDIMIENTO!!!!!PROCEDIMIENTO!!!!!

LA SUBESTIMACIÓN LA SUBESTIMACIÓN ELEVA EL NÚMERO DE ELEVA EL NÚMERO DE COMPLICACIONES!!!!!!COMPLICACIONES!!!!!!

!!

Muchas Muchas GraciasGracias