clase neumo – ped amb 2015
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Actualización en Neumonología Pediátrica
1
Dr. Fernando Vila
Neumonologo Pediatra
fjvila@hotmail.com
Las Enfermedades Respiratorias como causa de Morbilidad y Mortalidad en la Niñez
• Las enfermedades del sistema respiratorio son la principal causa de enfermedad durante los primeros cinco años de vida.
Consultas Ambulatorias a los Servicios
de Salud del Primer Nivel Hospitalizaciones en Servicios
Públicos de Salud
Las Enfermedades Respiratorias como causa de Morbilidad y Mortalidad en la Niñez
• La mayoría de los episodios de enfermedad respiratoria durante la niñez no reviste gravedad y afectan las vías respiratorias superiores.
• En condiciones de vulnerabilidad, el efecto de las enfermedades respiratorias puede ser más grave.
Principales Causas de Hospitalización por Enfermedades
Respiratorias a los Servicios Públicos de Salud
Las Enfermedades Respiratorias como causa de Morbilidad y Mortalidad en la Niñez
• La Organización Mundial de la Salud estima que alrededor del 20% de todas las muertes de menores de cinco años son debidas a infecciones de las vías respiratorias inferiores.
• La Neumonía es responsable del 90% de las muertes por infecciones de las vías respiratorias inferiores.
• Además de la neumonía, la bronquiolitis y la bronquitis son las principales infecciones de las vías respiratorias inferiores que pueden ocasionar casos graves de enfermedad.
INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS FACTORES DE RIESGO:
*Enf. Pulmonar crónica
*Prematurez/Bajo Peso
*Desnutrición
*Alt. neurodesarrollo
Del Huesped: falta de lactancia materna,vacunación incompleta,prematurez o bajo peso al nacer y desnutrición.
Del Medio: hacinamiento, época invernal, asistencia a guarderías, madre analfabeta o adolescente y contaminación ambiental o domiciliaria.
De IRAB Grave:
*Menor de 3 meses
*Inmunodeficiencias
*Cardiopatías Congénitas
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN PEDIATRÍA
- La primer causa de consulta en < 5 años.
- En < de 2 años, 1/3 sibilancias recurrentes.
- El 1% de los lactantes se interna por IRAB.
- El 40% de los egresos son por IRAB.
CASO CLINICO N° 1
• Juana de 16 meses de edad, consulta por rinorrea y tos aislada de 4 días de evolución, que en las últimas 48 horas agrega registros febriles y algo de agitación.
• No presenta antecedentes familiares ni personales de jerarquía.
• Usted la revisa y la encuentra algo decaída y le impresiona escuchar una disminución a la entrada de aire en hemitórax derecho, con una FR de 38 por minuto, FC 90 por minuto.
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CASO CLINICO N° 1
• Juana de 16 meses de edad, consulta por rinorrea y tos aislada de 4 días de evolución, que en las últimas 48 horas agrega registros febriles y algo de agitación.
• No presenta antecedentes familiares ni personales de jerarquía.
• Usted la revisa y la encuentra algo decaída y le impresiona escuchar una disminución a la entrada de aire en hemitórax derecho, con una FR de 38 por minuto, FC 90 por minuto.
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CASO CLINICO N° 1 En base a la historia y el examen físico ¿Que diagnóstico se plantearía?:
• 1) Neumonitis
• 2) Bronquiolitis
• 3) Bronquitis
• 4) Neumonía
• 5) Meningitis
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Neumonía clínica: en menores de 2 años, la presencia de tos, fiebre, taquipnea y tiraje son los indicadores más fieles de neumonía clínica
CASO CLINICO N° 1 Pensando de que se trataría de una neumonía ¿Qué
estudios complementarios pediría?
• 1) Radiografía de tórax
• 2) Laboratorio
• 3) Radiografía de tórax + Laboratorio
• 4) Radiografía de tórax + Laboratorio + Hemocultivos
• 5) Lo deriva porque no sabe qué pedirle
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CASO CLINICO N° 1 • Pensando de que se trataría de una neumonía
• Neumonía aguda de la comunidad: Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar, y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.
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1) Radiografía de tórax 2) Laboratorio 3) Radiografía de tórax + Laboratorio 4) Radiografía de tórax + Laboratorio + Hemocultivos 5) Lo deriva porque no sabe que pedirle
Radiografía de Tórax
•Frente
•Frente y Perfil
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Radiografía de Tórax
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Laboratorio general
•Hemograma completo con plaquetas
•Eritrosedimentación (VES), PCR, Procalcitonina, IL-6
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Neumonia Viral o Bacteriana???? 25
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Pediatr Pulmonol 2006; 41:331-337
BPS ( -3 a 15)
≥ 4 S 100% E 93,8
VP+ 75% VP- 100%
PUNTAJE 10
Evolución de Juana • Dado el buen estado general, medio familiar favorable, y
ausencia de complicaciones, se decide manejar en forma ambulatoria medicándose con Amoxicilina por vía oral a
90 mg/kg/día (cada 8 horas).
• Se dan pautas de alarma y control
• Regresa a las 48 hs del tratamiento ATB, por persistir con registros febriles cada 6 hs, tos seca, disminución del apetito y algo decaída.
• Examen físico: taquipneica, tiraje subcostal y marcada disminución a la entrada de aire en todo el hemitórax derecho. Saturometría de 94-95% (a/a)
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Evolución de Juana • Dado el buen estado general, medio familiar favorable, y
ausencia de complicaciones, se decide manejar en forma ambulatoria medicándose con Amoxicilina por vía oral a
90 mg/kg/día (cada 8 horas).
• Se dan pautas de alarma y control
• Regresa a las 48 hs del tratamiento ATB, por persistir con registros febriles cada 6 hs, tos seca, disminución del apetito y algo decaída.
• Examen físico: taquipneica, tiraje subcostal y marcada disminución a la entrada de aire en todo el hemitórax derecho. Saturometría de 94-95% (a/a)
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¿Qué conducta tomaría?
• 1) Laboratorio de control
• 2) Roto ATB a Ceftriaxona Intramuscular
• 3) Radiografía de tórax
• 4) Ecografía pleural
• 5) TAC de Tórax
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Radiografía de Tórax
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Ecografía pleural
31
Al confirmar derrame pleural:
Se interna en sala general
• Se realiza punción pleural y al constatarse exudado se coloca drenaje pleural.
• ATB e.v.: Ampicilina 200 mg/kg/día (cada 6 hs)
• Luego de 2 días de colocado el drenaje (drenó 150 ml de líquido purulento), leve mejoría de su estado general.
• Persiste taquipneica, (requerimiento de oxígeno 1 lt/min), febril con mayor hipoventilación en hemitórax derecho, se empieza a evidenciar burbujeo a través del drenaje, persistiendo con débito purulento. 32
Al confirmar derrame pleural:
Se interna en sala general
• Se realiza punción pleural y al constatarse exudado se coloca drenaje pleural.
• ATB e.v.: Ampicilina 200 mg/kg/día (cada 6 hs)
• Luego de 2 días de colocado el drenaje (drenó 150 ml de líquido purulento), leve mejoría de su estado general.
• Persiste taquipneica, (requerimiento de oxígeno 1 lt/min), febril con mayor hipoventilación en hemitórax derecho, se empieza a evidenciar burbujeo a través del drenaje, persistiendo con débito purulento. 33
¿Qué conducta tomaría?
• 1) Conducta expectante por 24-48 hs
• 2) Laboratorio de control
• 3) Radiografía de tórax
• 4) Ecografía pleural
• 5) TAC de Tórax
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Radiografía de Tórax
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• Engrosamiento de las hojas pleurales.
• Presencia de exudado.
• Presencia de tabiques.
Ecografía
¿Cómo diferenciar cuánto existe de compromiso pleural versus parenquimatoso?
• 1) Ecografía pleural
• 2) TAC de Tórax
• 3) RMN de Tórax
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¿Cuándo pedir TAC en Neumonía de mala evolución?
• Persistencia del estado toxinfeccioso
• Colapso pulmonar persistente
• Permite diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso y evaluar la magnitud de cada uno.
• Estima el grado de colapso pulmonar y la severidad del
pioneumotórax.
• Colabora además en el diagnóstico diferencial de algunas
entidades que ocasionalmente simulan una infección del
espacio pleural (procesos tumorales)
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¿Cuándo pedir TAC en Neumonía de mala evolución?
• Persistencia del estado toxinfeccioso
• Colapso pulmonar persistente
• Permite diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso y evaluar la magnitud de cada uno.
• Estima el grado de colapso pulmonar y la severidad del
pioneumotórax.
• Colabora además en el diagnóstico diferencial de algunas
entidades que ocasionalmente simulan una infección del
espacio pleural (procesos tumorales)
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TAC
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¿Qué conducta sería más apropiada?
• 1) Conducta expectante por 48 hs
• 2) Rotar ATB a cefalosporina de tercera generación
• 3) Uso de fibrinolíticos
• 4) Videtoracoscopía
• 5) Toilette pleural
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Consenso SAP (2014)
NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC)
• SAP: Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.
• Neumonía clínica: en menores de 2 años, la presencia de tos, fiebre, taquipnea y tiraje son los indicadores más fieles.
Para identificar taquipnea es importante que el paciente esté sin fiebre y tranquilo (sin llanto). Si presenta sibilancias se deberán utilizar previamente B2 y después hacer la valoración.
• Durante las primeras 20 semanas de 2015, el canal endémico de neumonía se encontraría en la zona de seguridad del canal endémico, considerando el límite superior del intervalo de confianza
• La tasa de notificación de neumonía es mayor en los menores de 5 años, duplicando la correspondiente al grupo de mayores de 65 años.
EDAD AGENTE ETIOLOGICO
Nacimiento a 3 semanas Estreptococo grupo B (S.Agalactie) BGN (E. Coli)
3 semanas a 3 meses FEBRIL 3 semanas a 3 meses AFEBRIL
Virus (VSR, Influenza, Parinfluenza, adenovirus) Neumonoco, Haemophilus Influenzae Clamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, CMV
4 meses a 4 años Virus (VSR, Influenza, Parinfluenza, adenovirus, metapneumovirus) Neumonoco Haemophilus Influenzae Estreptococo grupo A (S. Pyógenes) Estafilococo Aureus Mycoplasma Pneumoniae
> de 4 años Mycoplasma Pneumoniae Clamydia Pneumoniae Neumococo, Haemophilus, Virus.
*Adaptado de Michelow IC, Olsen K, Loszano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113(4):701-7
AGENTE FACTOR ES DE RIESGO
Bordetella Pertussi Pico de incidencia en niños y adolescentes, exposición a adultos con enfermedad tusígena
Mycobacterium TBC Causa frecuente en áreaas endémicas. Exposición a pacientes de riesgo
Listeria Monocytogenes Presentación en sepsis temprana < 3 semanas de vida. Consumo de alimentos no pasteurizados
• Otros agentes que debemos olvidar:
*Adaptado de Michelow IC, Olsen K, Loszano J, et al. Epidemiology and clinical
characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children.
Pediatrics 2004;113(4):701-7
Diagnóstico en NAC
• INTERROGATORIO
•EXAMEN FISICO
•EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Diagnóstico en NAC
• SAP: Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.
Diagnóstico en NAC
• SAP: Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.
Diagnóstico en NAC
• INTERROGATORIO
•EXAMEN FISICO
•EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Diagnóstico en NAC
• INTERROGATORIO
•EXAMEN FISICO
•EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Manifestaciones clínicas
VIRALES
• Fiebre
• Taquipnea
• Tos
• Tiraje
• Cianosis
• Sibilancias
• Crepitantes
BACTERIANAS
• Fiebre
• Taquipnea
• Tos
• Dolor torácico
• ↓ EA, roncus,crepitantes
• Matidez
Diagnóstico en NAC
• INTERROGATORIO
•EXAMEN FISICO
•EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
- Radiología
- Laboratorio
Diagnóstico en NAC
• SAP: Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.
Diagnóstico - Rx de tórax
• Determina presencia, tamaño, localización, tipo de infiltrado y complicaciones de una neumonía.
• No se requieren controles en los pacientes que evolucionan favorablemente
• Repetir la Rx a las 4 a 6 semanas en aquellas neumonías complicadas.
Consenso SAP 2014
•Virales: hiperinsuflación con infiltrados intersticiales bilaterales
•Bacterianas: consolidación lobular confluente
Diagnóstico - Rx de tórax
Radiopacidad parahiliar
derecha.con imágenes de
rarefacción en su interior
Consolidación del lóbulo superior derecho con imagen típica de broncograma en su interior
Neumococo Parainfluenza
BB 11 meses con neumonía por neumococo, tiene componente multilobar con compromiso casi de la totalidad del hemitórax derecho.
Atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales característicos de los procesos virales, con mayor consolidación alveolar en base derecha.
Lactante tenía un cuadro de infección inicial por adenovirus con posterior sobreinfección por neumococo
• Hemograma: leucocitosis, leucopenia signo de gravedad
• Reactantes de fase aguda: VES, PCR, Procalcitonina.
• Hemocultivos: En pacientes que se van a internar (x 2).
(+ 10 % NAB, 13-26% en SPP).
• Diagnósticos virológicos: no de rutina en ambulatorio.
• Serología: M.pneumoniae, C. trachomatis, C.pneumoniae : IgM + = infección aguda, o curva títulos de IgG.
• PCR : alta S y E en muestra aspirado NF.
La identificación del germen, permite estudiar la cepa circulante, su sensibilidad y ayudan a instaurar un tratamiento adecuado.
Diagnóstico - Laboratorio
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Pediatr Pulmonol 2006; 41:331-337
BPS ( -3 a 15)
≥ 4 NABacteriana S 100% E 93,8
VP+ 75% VP- 100%
Tratamiento empírico inicial-SAP
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
Menor de 3
meses
Internación
ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5mg/kg/día)
o cefotaxime (200 mg/kg/día)
o ceftriaxona (50 mg/kg/día)
Mayor de 3
meses
Ambulatorio
amoxicilina (80-100
mg/kg/día) (Si requiere internación:
ampicilina)
Internación
ampicilina 200 mg/kg/día
(si la evolución clínica es
desfavorable:
cefotaxime o ceftriaxona)
Tratamiento antibiótico según germen - SAP
Streptococcus
pneumoniae
sensible
(CIM < 2 µg/ml)
penicilina 200.000 UI/kg/día o
ampicilina 200 mg/kg/día
resistencia
intermedia
(CIM 4 µg /ml)
penicilina 200.000 UI/kg/día o
ampicilina 200 mg/kg/día
resistencia alta
(CIM > 8 µg /ml)
Ceftriaxone 80 mg/kg/día o
Cefotaxime 100 mg/kg/día
Haemophilus
influenzae tipo b
no productor
de beta-lactamasa
Ampicilina 200 mg/kg/día
productor
de beta-lactamasa
Amoxicilina/Ampicilina con inhibi-
dores de beta-lactamasa
Mycoplasma
pneumoniae
claritromicina 15 mg/kg/día o
azitromicina 10 mg/kg/día
Chlamydia
pneumoniae
claritromicina 15 mg/kg/día o
azitromicina 10 mg/kg/día
Streptococcus
pyogenes
grupo B
Penicilina G 150.000 UI/kg/día
Staphylococcus
aureus
Sensible Cefalotina 100 mg/kg/día
meticilino
resistentesin sepsis
Clindamicina 30 mg/kg/día
sepsis o infiltrado
necrotizante
Vancomicina 40-60 mg/kg/día
Chlamydia
trachomatis
Eritromicina 50 mg/kg/día
o Clindamicina 30 mg/kg/día o
azitromicina 10 mg/kg/día
Tratamiento antibiótico según germen - SAP
Staphylococcus
aureus
Sensible Cefalotina 100 mg/kg/día
meticilino resistente
sin sepsis
Clindamicina 30 mg/kg/día
sepsis o infiltrado
necrotizante
Vancomicina 40-60 mg/kg/día
Chlamydia
trachomatis
Eritromicina 50 mg/kg/día
o Clindamicina 30 mg/kg/día
o Azitromicina 10 mg/kg/día
TTO- Duración • No esta totalmente establecido, dependerá de la forma clínica
de infección, del estado general del paciente y de la evolución
• En general NAC no complicada : 10 días.
• Para Micoplasma o Clamydia : eritromicina 14 días,
claritromicina 7 días y azitromicina 5 días.
• Para el pasaje a la vía oral: estabilización de los signos vitales, mejoría clínica, de la curva febril por 48 a 72 horas
y buena tolerancia oral.
Etapas de la Inflamación Pleural
• La primera etapa (exudativa),durante 3 a 5 días. Hay presencia de líquido inflamatorio estéril (derrame paraneumónico). En general el tratamiento con antibióticos impide la progresión del derrame.
• La segunda etapa (fibrinopurulenta) de 7 a 10 días. Los gérmenes invaden la cavidad pleural y se constituye el empiema pleural propiamente dicho, que inicialmente es pus libre en la cavidad. Posteriormente el derrame se tabica, con la formación de bandas de fibrina en su interior.
• La tercera etapa (organizativa) 2 ó 3 semanas luego del proceso inicial. Se caracteriza por la organización y la fibrosis. Los fibroblastos infiltran la cavidad pleural formando una membrana espesa de fibrina, poco elástica, que provoca atrapamiento del pulmón limitando la expansión pulmonar (“peel pleural” o paquipleura)
Definiciones • Una de las complicaciones que se puede observar en las
neumonías es la aparición de líquido en la cavidad pleural, originando derrame pleural.
• En el 90% de los casos corresponde a un derrame paraneumónico estéril. En estos casos la resolución ocurre con el tratamiento antimicrobiano adecuado.
• La gravedad de los derrames pleurales está determinada por las características físicas, químicas, citológicas y bacteriológicas del líquido pleural y por su volumen.
Definiciones • La supuración pleuro-pulmonar (SPP) es una infección del
parénquima pulmonar que en su evolución compromete la pleura y el espacio pleural; estando el origen de la infección siempre dentro del parénquima pulmonar.
• El empiema pleural es la colección purulenta en el espacio pleural, pudiendo su origen estar en el parénquima pulmonar (empiema secundario a una neumonía), en el mediastino (empiema secundario a mediastinitis) o en el abdomen (por absceso subfrénico).
Etapa Exudativo (derrame paraneumónico)
Etapa fibrinopurulenta (empiema)
Etapa organizativa (paquipleura)
Líquido claro o seroso Líquido turbio o purulento: libre o tabicado
Depósito de fibrina y colágeno
Estéril Presencia de bacterias Membrana gruesa
pH > 7,20 pH < 7,20 Cavidad pleural única o loculada
Glucosa > 60 mg/dl Glucosa < 40 mg/dl
LDH < 1000 U/L LDH > 1000 U/L
ABORDAJE TERAPEUTICO
DERRAME PLEURAL
PUNCIÓN PLEURAL
EXUDADO
DRENAJE PLEURAL
TRANSUDADO
Trasudado Exudado
ph > 7,20 < 7,20
Proteínas (liq/suero) < 0,5 > 0,5
LDH (liq/suero) < 0,6 > 0,6
LDH (UI) < 200 > 200
Glucosa (mg/dl) > 40 < 40
Hematíes (mm3) < 5.000 > 5.000
Leucocitos (mm3) < 10.000 (MNN) > 10.000 (PMN)
• Características del líquido pleural
ABORDAJE TERAPEUTICO
DERRAME
PARANEUMÓNICO
(derrame < 10 mm)
SUPURACION PLEUROPULMONAR
INTERNAR ATB DRENAJE PRECOZ
ATB Antitérmicos
ABORDAJE TERAPEUTICO EN SPP
TRATAMIENTO
Convencional
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Toilette pleural Videotoracoscopía Decorticación
ATB Antitérmicos Drenaje Fibrinolíticos
CASO CLINICO N° 2 • Lucas de 5 años de edad, es traído a la consulta con un cuadro de
tos seca de 4 días de evolución.
• Su madre refiere que estuvo siempre afebril, sin catarro, ni congestión de VAS y que por momentos presenta accesos de tos seca.
• Al examen físico, presenta buen estado general, FR 24 por minuto, FC 82 por minuto, con buena entrada bilateral de aire sin focalización.
• Antecedentes familiares: su padre comenzó ayer con algo de tos pero más catarral. La madre nos cuenta que a veces se hace salbutamol pero que no tiene asma.
• Antecedentes personales: Lucas presenta episodios de obstrucción bronquial recurrente desde los 9 meses de vida, con una frecuencia de 4 a 5 por año (ambulatorios), que nunca fueron estudiados.-
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CASO CLINICO N° 2 • Lucas de 5 años de edad, es traído a la consulta con un cuadro de
tos seca de 4 días de evolución.
• Su madre refiere que estuvo siempre afebril, sin catarro, ni congestión de VAS y que por momentos presenta accesos de tos seca.
• Al examen físico, presenta buen estado general, FR 24 por minuto, FC 82 por minuto, con buena entrada bilateral de aire sin focalización.
• Antecedentes familiares: su padre comenzó ayer con algo de tos pero más catarral. La madre nos cuenta que a veces se hace salbutamol pero que no tiene asma.
• Antecedentes personales: Lucas presenta episodios de obstrucción bronquial recurrente desde los 9 meses de vida, con una frecuencia de 4 a 5 por año (ambulatorios), que nunca fueron estudiados.-
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CASO CLINICO N° 2
En base a la historia y el examen físico, deberíamos hacernos planteos diagnósticos:
• 1) Enfermedad actual
• 2) Obstrucción bronquial recurrente (nos referiremos después)
80
Planteo diagnóstico de la enfermedad actual
• 1) Bronquitis
• 2) Laringotraqueobronquitis
• 3) Neumonítis
• 4) Coqueluche
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Neumonía = Neumonitis Debería reservarse el nombre de Neumonía para toda infección respiratoria aguda baja acompañada de infiltrados radiológicos compatibles con la presencia de inflamación del espacio alveolar, intersticial o ambos. Posteriormente se analizará si es de origen : “ presumiblemente viral o bacteriano“
xxxxxx
CASO CLINICO N° 2 • Pensando de que se trataría de una neumonía ¿Qué estudios
complementarios pediría?:
• 1) Radiografía de tórax
• 2) Laboratorio
• 3) Radiografía de tórax + Laboratorio
• 4) Lo interna porque no sabe qué hacer
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Radiografía de Tórax
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Laboratorio
•Hemograma completo con plaquetas
•Eritrosedimentación y/o PCR
•Pesquisa etiológica con base epidemiológica y escalonada
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Opciones preferenciales
• Mycoplasma pneumoniae IgM
• RSV IFD
• Metapneumovirus IFD o PCR
• ADV PCR
• PI IFD
• Influenza A/B inmunocromatografía o PCR
• Chlamydia (genérica) PCR o IFD
Vigilancia de virus durante 2015
Vigilancia de virus durante 2015
90 %
Vigilancia de virus durante 2015
Vigilancia de virus durante 2015
Vigilancia de virus durante 2015
Vigilancia de virus durante 2015
Vigilancia de virus durante 2015
< 2 años 2 a 64 años
Decisión terapéutica sobre Lucas
• 1) Salbutamol (2 disparos cada 6 hs) • 2) Budesonide (1 disparo cada 12 hs) • 3) Budesonide en NBZ ( 30 gotas cada 12 hs) • 4) Antitusivos • 5) Betametasona por 3 días • 6) Claritromicina (15 mg/kg/día) • 7) Combinación de algunos de los anteriores • 8) Conducta expectante • 9) Las primeras seis opciones
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Mycoplasma Pneumoniae
• Prevalencia:
En EEUU: 15 al 20% de las neumonias.
En Argentina: 15,2% de las neumonias. (Ferrero F, Arch.Argent.Pediatr 2000; 98(1):12)
Edad: Clásicamente la infección se considero propia de escolares y adolescentes, pero……existe evidencia de que ocurre a edades mas tempranas
Infección Respiratoria por Mycoplasma pneumoniae en Pediatría
Edad de los pacientes con infección respiratoria por Mycoplasma pneumoniae
Viú J.;Scapini J.; Arch. Arg. Pediatr 2006;104(5);412-415
n= 700
Laboratorio en Mycoplasma
Conclusiones del manejo en Neumonía - SPP (CASO 1)
1) El diagnóstico de Neumonía es clínico-radiológico
2) El laboratorio sirve de ayuda pero no es determinante
3) La Rx. de Tórax (frente) es el método radiológico inicial
y de seguimiento en las casos no complicados
4 ) Ante la sospecha clínica-radiológica de derrame pleural, se debe realizar Ecografía pleural
5) TAC de Tórax queda reservada para casos de mala
evolución
97
Conclusiones del manejo en Neumonía/Neumonitis (CASO 2)
1) El diagnóstico de Neumonía es clínico-radiológico
2) El laboratorio puede no ser determinante para el
tratamiento empírico inicial pero contribuye a precisar la etiología y permite un uso racional de ATB.
3) SI bien la GRAN mayoría de las IRAB son virales , en casos
puntuales podrá pensarse en etiologías bacterianas
(Mycoplasma)
4) Se reserva la pesquisa etiológica (IFI, serología) en los pacientes internados y en pacientes ambulatorios de evolución más tórpida o complicada o de difícil manejo.
98
CASO CLINICO N° 2
En base a la historia y el examen físico, deberíamos hacernos planteos diagnósticos:
• 1) Enfermedad actual
• 2) Obstrucción bronquial recurrente
99
Paciente de 5 años
• Obstrucción bronquial recurrente (4-5 por año)
• Sin internaciones
• No tos con ejercicio ni tos con emociones
• Buen desarrollo pondoestatural
• Dermatitis atópica de pequeño
• Madre con asma bronquial
100
• Bronquiolitis: 1 o 2 episodio de
sibilancia/obstrucción bronquial.
Definamos
• Obstrucción bronquial recurrente): 3 o
más episodios de sibilancias /obstrucción
bronquial.
OBSTRUCCION BRONQUIAL
SIBILANCIA
TODO LO QUE SILBA ES ASMA NO TODO LO QUE SILBA
ES ASMA
ENFERMEDADES MAS FRECUENTES QUE PRESENTAN SIBILANCIAS
• ASMA
• BRONQUIOLITIS
• FIBROSIS QUISTICA
• DISPLASIA BRONCOPULMONAR
• BRONQUIOLITIS OBLITERANTE- EPOC-POST-VIRAL
ENFERMEDADES MENOS FRECUENTES QUE PRESENTAN SIBILANCIAS
• RGE
• FISTULA TRAQUEOESOFAGICA
• CUERPO EXTRAÑO
• TRAQUEO-BRONCOMALACIA
• CARDIOPATIAS CONGENITAS CON HIPERFLUJO
• ANILLO VASCULAR
SIBILANCIA
•Sonido musical causado por el
paso de aire a gran velocidad
por una vía respiratoria
estrechada
•Debe existir un flujo de aire
suficiente
•Son espiratorias
•No confundir con estridor
SIBILANCIA • Frecuencia de episodios: la mayoría tienen
sibilancias ocasionales pero en algunos son frecuentes
• Severidad de los episodios: van desde cuadros leves hasta severos que pueden comprometer la vida.
• Patrón tempora: tienes sibilancias ante cuadros virales o en respuesta a otros gatillos
• Evolución a largo plazo de los síntomas: Sibilancias transitorias versus persistentes
Eur Respir J 2014; 43: 1172–1177
Tener sibilancias en la infancia es un hecho muy común.
• El 34 % de los niños tuvieron al menos
un episodio de sibilancia antes de los 3
años.
• El 49 % de los niños tuvieron al menos
un episodio de sibilancia antes de los 6
años.
AJRCCM 1999,160:1473-1480
Sin embargo no todos los que tuvieron sibilancias de pequeño, siguen luego con síntomas.
• Cerca del 50 % de los que tenían
sibilancias antes de los 3 años, están
asintomáticos a los 6 años. (29%)
• La prevalencia del diagnóstico de
asma por un médico es del 12% a
los 7 años.
AJRCCM 1999,160:1473-1480
Por lo tanto la indicación de un tratamiento preventivo debe estar justificada.
AJRCCM 1999,160:1473-1480
Ya que de lo contrario
trataríamos a todos los niños con
sibilancias (50%), mientras que la
minoría desarrollará asma.
Ante un niño con sibilancias recurrentes uno puede preguntarse:
• Es un factor de riesgo para asma?
• Es una forma de asma?
• Podría tener una patología de base que dañará al
pulmón y vías aéreas?
• Es una condición transitoria y benigna?
Existen 2 estudios muy importantes para valorar evolución de las sibilancias a lo largo de la vida.
MELBOURNE
(1964) TUCSON-ARIZONA
(1982)
Pediatrics 2002;109:362–367
Fenotipos de sibilancias/Asma en niños
Algoritmo Predictor de Asma (API) de José Castro-Rodriguez
CRITERIOS MAYORES
• Eccema (DM)
• Padre o Madre con diagnóstico de Asma
CRITERIOS MENORES
• Sibilancias no asociadas a resfriados
• Rinitis Alérgica (DM)
• Eosinofilia en sangre periférica ≥ 4 %
Arch Bronco 2006;42:453-456
Sibilancias
transitorias
Sibilancias
Persistentes:
Asma No Atópica
Sibilancias
Persistentes:
Asma Atópica
0 3 6
Fenotipos de sibilancias
en el niño
Prevalencia
de
sibilancias
Edad (años)
Algoritmo Predictor de Asma (API) de José Castro-Rodriguez 3 o + episodios de sibilancias dentro de los primeros 3 años
API POSITIVO
•1 Criterio >
•2 Criterios <
•Valor predictivo positivo del 77 %
API NEGATIVO
•Valor predictivo
negativo del 68%
Arch Bronco 2006;42:453-456
# Un lactante con API Positivo tiene
7 veces más riesgo de tener asma en
edad escolar con un API Negativo
Diagnóstico diferencial
en obstrucción bronquial
recurrente
• Antecedentes personales
• Anamnesis
• Examen físico
• Métodos complementarios (Rx de tórax)
Diagnóstico diferencial
• Asma
• Bronquiolitis - Sindrome coqueluchoide
• Hiperreactividad bronquial - VAP
• DBP - EPOC Post-viral
• Fibrosis quística
• Traqueo-broncomalacia
• RGE y/o Sindromes aspirativos
• Aspiración cuerpo extraño
• Compresiones extrínsecas - Cardiopatías
• Tuberculosis
Diagnóstico
• INTERROGATORIO
•EXAMEN FISICO
•EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Interrogatorio
• Debe ser exhaustivo.
• Consideraremos todos los antecedentes
familiares y personales de importancia.
• Antecedentes de episodios previos
(n°,severidad, respuesta a medicación, técnica
y dosis de medicación, si se hospitalizaba)
• También se hará una anamnesis dirigida para
c/u de los diagnósticos presuntivos.
Interrogatorio dirigido
• DBP (RNPT, SDR, ARM, Dependencia de O2)
• FQ (DNT, Diarrea, Neumonías a repetición)
• EPOC-POSTVIRAL (agresión viral,
broncorrea)
• Aspiración cuerpo extraño (episodio
asfïctico, auscultación asimétrica)
• RGE y/o ttos deglutorios (vómitos,
neumopatía recurrente, daño neurológico)
• Malformación vascular (estridor)
• ASMA (API positivo)
Interrogatorio
• Cuanto más pequeño sea el niño
mayor es la posibilidad de que no sea
asma.
• Pensar en otras causas ante: pobre
aumento de peso, síntomas desde el
nacimiento, alteración en la
alimentación e infecciones
recurrentes.
Diagnóstico
• INTERROGATORIO
•EXAMEN FISICO
•EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Exámen Físico
• Valoraremos el estado nutricional
• Debemos buscar la presencia de estigmas
atópicos y signos de cronicidad como tórax
enfisematoso, hipocratismo digital, etc
• En cuanto a la auscultación buscaremos la
presencia de ruidos patológicos así como la
presencia de asimetrías audibles.
• En la intercrisis de un asmático la
auscultación será normal.
• Debemos realizar Saturometría
Métodos Complementarios
• Rx de Tórax.
• Espirometría.
• En base a la edad, interrogatorio y examen
físico se jerarquizará el pedido de estudios
como: Test del sudor- dosaje de
Inmunoglobulinas - IgE sérica- RxSEGD-
Estudio deglutorio-PPD-ECG y examen
cardiovascular, estudios endoscópicos, etc.
Métodos Complementarios
•Rx de Tórax: siempre es
aconsejable
• Permite valorar el grado de
atrapamiento aéreo, si hay
malformaciones pulmonares, y
define el patrón parenquimatoso
patológico.
VOLVIENDO AL PACIENTE
128
Paciente de 5 años
• Obstrucción bronquial recurrente (4-5 por año)
• Sin internaciones
• No tos con ejercicio ni tos con emociones
• Buen desarrollo pondoestatural
• Dermatitis atópica de pequeño
• Madre con asma bronquial
129
Paciente de 5 años
• Obstrucción bronquial recurrente (4-5 por año)
• Sin internaciones
• No tos con ejercicio ni tos con emociones
• Buen desarrollo pondoestatural
• Dermatitis atópica de pequeño
• Madre con asma bronquial
130
Algoritmo Predictor de Asma (API) de José Castro-Rodriguez
CRITERIOS MAYORES
• Eccema (DM)
• Padre o Madre con diagnóstico de Asma
CRITERIOS MENORES
• Sibilancias no asociadas a resfriados
• Rinitis Alérgica (DM)
• Eosinofilia en sangre periférica ≥ 4 %
Arch Bronco 2006;42:453-456
Paciente de 5 años, con diagnóstico probable de Asma Leve
• Rx. de Tórax (Frente)
• Rx de Cavum- MNP
• Hemograma completo
• Dosaje de IgG-IgA-IgM- IgE sérica (IgA Salival)
• Espirometría
• Test del sudor
• Dosaje de Ac. Antineumonoco-Antitetánico
132
Paciente de 5 años, con diagnóstico probable de Asma Leve
• Rx. de Tórax (Frente)
• Rx de Cavum- MNP
• Hemograma completo
• Dosaje de IgG-IgA-IgM- IgE sérica (IgA Salival)
• Espirometría
• Test del sudor
• Dosaje de Ac. Antineumonoco-Antitetánico
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CASO CLINICO N° 3 • Emilia de 6 meses de edad que consulta por un cuadro de 20
días de evolución caracterizado por accesos de tos, que por momentos son ruborizantes y desencadenan algunos vómitos. Si bien presentó algunos registros subfebriles, su estado general es bueno, fuera de los episodios de tos.
• Al examen físico, FR 32 por minuto, FC 102 por minuto, espiración prolongada con leve tiraje subcostal. (Saturometría 96%)
• Antecedentes familiares: Madre con antecedentes de flujo materno (no tratado) en el último trimestre del embarazo.
• Antecedentes personales: Parto normal, sin antecedentes perinatológicos de jerarquía (sólo conjuntivitis a los 20 días de vida)
134
CASO CLINICO N° 3 • Emilia de 6 meses de edad que consulta por un cuadro de 20
días de evolución caracterizado por accesos de tos, que por momentos son ruborizantes y desencadenan algunos vómitos. Si bien presentó algunos registros subfebriles, su estado general es bueno, fuera de los episodios de tos.
• Al examen físico, FR 32 por minuto, FC 102 por minuto, espiración prolongada con leve tiraje subcostal. (Saturometría 96%)
• Antecedentes familiares: Madre con antecedentes de flujo materno (no tratado) en el último trimestre del embarazo.
• Antecedentes personales: Parto normal, sin antecedentes perinatológicos de jerarquía (sólo conjuntivitis a los 20 días de vida)
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Planteo diagnóstico
•1) Bronquiolitis
•2) Síndrome coqueluchoide
•3) Coqueluche
•4) Reflujo gastroesofágico
•5) Infección urinaria
136
El síndrome coqueluchoide (parecido clínicamente a la coqueluche), es un cuadro clínico con diferentes etiologías infecciosas que se caracteriza por presentar tos paroxística en accesos y luego del acceso de tos presenta rubor, vómitos y/pausa respiratoria
SME COQUELUCHOIDE O PERTUSOIDE (pertussis like syndrome)
BRONQUIOLITIS
x
BRONQUIOLITIS Definición:
• SAP: Primer (o segundo) episodio de sibilancia asociado a manifestaciones clínicas de infección viral en un niño menor de dos años.
• Esta infección genera una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, que se expresa clínicamente por obstrucción de la
vía aérea pequeña.
Consenso IRAB de la SAP 2014
BRONQUIOLITIS ETIOLOGIA:
- VSR (60-80%)
- Rinovirus
- Adenovirus
- Influenza
- Parainfluenza
- Metapneumovirus
- Enterovirus-Bocavirus
- Mycoplasma
- Coinfección hasta 1/3
Therapeutics Clinical Risk Manegement 2008;4(5):895-903 Pediatrics 2014 (5)134:e1474–e1503
BRONQUIOLITIS DIAGNÓSTICO - Clínico
Período Incubación: 2 a 8 días.
Rinitis, febrícula (2-5 días).
Tos, taquipnea, espiración
prolongada, sibilancias, rales
(5-7 días).
Alteración de sueño y
alimentación.
Apneas.
Therapeutics Clinical Risk Manegement 2008;4(5):895-903 Pediatrics 2014 (5)134:e1474–e1503
SME COQUELUCHOIDE O PERTUSOIDE (pertussis like syndrome)
# Sindrome caracterizado por tos paroxística o quintosa que puede estar acompañado por vómitos, rubor y ahogos. # Su duración es en general prolongada. (de 4 a 8 semanas) # No existe un franco predominio estacional,ni hay una edad límite.
SME COQUELUCHOIDE O PERTUSOIDE ETIOLOGÍA
- VIRAL (VSR, adenovirus,
Metapneumo, etc)
- BACTERIANA (bordetella pertussi, parapertussi, clamydia tracomatis)
Coqueluche: Quimioprofilaxis-Tratamiento
• Los antibióticos usados son los mismos, tanto para TTO. como QMP.
• Se recomienda QMP para todos los contactos familiares o aquellos que corresponda.
• Se administrará dentro de las 3 semanas de la exposición al caso.
Emilia: • Pensando de que se trataría de un Síndrome Coqueluchoide
¿Qué estudios complementarios pediría?:
• 1) Radiografía de tórax
• 2) Laboratorio
• 3) Microbiología
• 3) Radiografía de tórax + Laboratorio + Microbiología
• 4) Hemocultivo
145
Radiografía de Tórax
146
Laboratorio
•Hemograma completo con plaquetas
•Eritrosedimentación versus PCR
147
Microbiología
1) Cultivo sec. Bronquial
2) Cultivo Bordetella
3) PCR Bordetella
4) Serología para chlamydias
5) Panel viral (VSR, ADV, FLU A/B, PI 1-2-3)
6) Método directo Chlamydia trachomatis
Decisión terapéutica sobre Emilia
• 1) Salbutamol (2 disparos cada 6 hs)
• 2) Budesonide (1 disparo cada 12 hs)
• 3) Betametasona por 3 días
• 4) Claritromicina (15 mg/kg/día)
• 5) Combinación de algunos de los anteriores
• 6) Claritromicina + B2
• 7) Conducta expectante 149
Conclusiones del manejo en Síndrome coqueluchoide • 1) El diagnóstico es fundamentalmente clínico
• 2) La radiografía permite descartar complicaciones
• 3) El laboratorio sirve para determinar conductas terapéuticas y permite tomar medidas epidemiológicas
150
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MUCHAS GRACIAS
fjvila@hotmail.com
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