clase calcio 2 de oct 2013

Clase de Ciclipa Profesora Agregada Dra. Beatriz Mendoza

2 de octubre de 2013

Regulación Hormonal de Metabolismo del Calcio-fósforo

La regulación de la homeostasis del calcio y fósforo depende de:

"Hormonas Calciotropas": Parathormona (PTH) Vitamina D A tres niveles: intestino hueso riñón

CALCIO PLASMÁTICOEs el 5 elemento en el organismo

Recién nacido contiene 25 gr. Adulto de 70 kg, 1000 gr. de calcio

CALCIO PLASMÁTICO Catión con funciones vitales Rango de normalidad estrecho Mantenido por un estricto y complejo

mecanismo homeostático

IMPORTANCIA DEL CALCIO

Es necesario procesos como: excitabilidad neuromuscular, coagulación sanguínea, procesos secretorios, integridad y transporte en

membranas reacciones enzimáticas, liberación de la hormona neurotransmisores acción intracelular de algunas

hormonas mineralización ósea

Calcio

En el INTESTINO es absorbido por dos procesos:

difusión facilitada

transporte activo mediado x proteínas

transportadoras 1,25 (OH)2 D3

En el HUESO sale por transporte contra gradiente

regulado por PTH facilita aumento calcemia

RIÑON

Capacidad de eliminar Ca es limitada si reabsorción o mayor absorción

intestinal hipercalcemia

reabsorción del 99% del FG de Ca

10% se halla sometido a PTH y la 1,25

(OH)2 D3 en el túbulo distal.

FOSFORO

700 gr 85% esta en el esqueleto 15% restante, en los tejidos blandos y líquidos

corporales fósforo óseo ( con calcio cristales

de hidroxiapatita)

2,5 y 4.5 mg/dl adulto y es superior en niños. 90% del fósforo circula libre o unido a aniones

es absorbido túbulo proximal se eliminan 900

GLANDULA PARATIROIDES

Función glándula paratiroides secreción de la

PTH Junto Vitamina D3 y Calcitonina

Integran complejo sistema endocrino controla la homeostasis de Ca

y F

Entre LEC e INTESTINO-HUESO-RIÑON.

HIPERCALCEMIA EHIPOCALCEMIA

AUMENTO DE LOS NIVELES DE CALCIO

Calcio total>10.5 mg/dlCalcio iónico>1.35 mmol/l

Clínica: desde asintomático hasta crisis hipercalcémica potencialmente mortal

La clínica va a depender de:1. Cifras de calcio2. Edad del paciente3. Velocidad con que se instaura4. Factores que puedan modular

síntomas: deshidratación fármacos trastornos electrolíticos

SINTOMAS y SIGNOS HIPERCALCEMIA

SNC : depresión somnolencia confusión estupor

coma CV: bradicardia bloqueo GI : anorexia nauseas vómitos Renal : poliúria polidipsia DH

FARMACOS QUE PRODUCEN HIPERCALCEMIA

TIAZIDAS excreción de Ca++ urinario

LITIO crónico Ca++ leve 10%

Dosis elevadas de VD>50.000 U/d de colecalciferol ↑ absorción intestinal de Ca++

Tratamiento: suspensión y corticoides.

Hipercalcemia hipocalciurica familiar: se manifiesta desde la infancia

Autosómica dominante. Poco frecuente. Alteración en sensor de Ca++(renal y

PT) Hipercalcemia con calciuria ↓ PTHi algo ↑ o inapropiadamente N Mayoría asintomáticos En general NO se tratan, excepto

calcemia >14mg/dl en forma persistente o pancreatitis recurrentes (raro)

Enfermedades GranulomatosasOtras

GRANULOMATOSAS SARCOIDOSIS macrofago produce

calcitriol Tuberculosis

Responden al tto corticoideo

OTRAS Inmovilización crónica:

alta tasa de recambio óseo (niños, adolescentes, enf. Paget o metástasis óseas) o inmovilización estricta con recambio óseo normal (ictus, Guillen Barre)

Fase diurética de la IRA de la rabdomiólisis.

Endocrinopatías

HIPERTIROIDISMO: efecto directo de hormonas tiroideas en la resorción ósea

FEOCROMOCITOMA: por PTH-Rp o por hiperfunción PT (por asoc. MEN 2A)

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: no esta aclarado el mecanismo. Revierte con corticoides+volumen

VIPOMA: tumor raro pero la hipercalcemia es frecuente

Gonzalez Macias J. Hernandez L. Hipercalcemia . Medicine. 2008;10(16):1029-36

HIPERCALCEMIA

Alteración metabólica frecuente90% Hiperparatiroidismo primário Asociada a tumores malignos

10% otras causas: Sarcoidosis y otras granulomatosis Inmobilización, hipertiroidismo Insuficiencia renal, rabdomiolisis Medicamentos: vitamina D, A, litio

Hipercalcemia hipocalciúrica

HIPERPARATIROIDISMO

PRIMARIO

AUMENTO DEL CALCIO Y PTH

Enfermedad causada por el Enfermedad causada por el

aumento en la secreción de aumento en la secreción de

PTH por las glándulas PTH por las glándulas

paratiroidesparatiroides

HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

Conceptos generales

La causa mas frecuente de hipercalcemia en policlínica (90%)

Presentación esporádica (mayor frecuencia) o asociada a MEN

Incidencia variable según la población estudiada

Predomina en mujeres pos menopáusicas

La causa mas frecuente de hipercalcemia en policlínica (90%)

Presentación esporádica (mayor frecuencia) o asociada a MEN

Incidencia variable según la población estudiada

Predomina en mujeres pos menopáusicas

En laFORMA CLÁSICAFORMA CLÁSICA

las manifestaciones más importantes

ÓSEASÓSEAS RENALESRENALESRENALESRENALES

Osteítis fibrosa (5%)Osteítis fibrosa (5%)Pérdida de hueso cortical inicialPérdida de hueso cortical inicialCompromiso de hueso trabecularCompromiso de hueso trabecularDesmineralización generalizadaDesmineralización generalizadaFracturas patológicasFracturas patológicas

Litiasis renal Litiasis renal

NefrocalcinosisNefrocalcinosis

↓↓ de la funciónde la función

Hiperparatiroidismo primario asintomático

Alteraciones en la densitometría óseaDescubierto en examen de rutina por

calcemia levemente elevadaSin las manifestaciones habituales

Diagnóstico: asintomático y sintomático

Calcemia total > 10.5 mg/dl

Calcio iónico >1.35mmol/L Para la extracción no utilizar ligadura

Solicitar calcemia en casos de: Mieloma Enfermedades Neoplásicas Tratamiento con Lítio, Vitamina D, Tiazidas Litiasis renal o nefrocalcinosis Sintomatología orientadora (osteoporosis) Enfermedades del metabolismo óseo Mujeres postmenopáusicas

Ca corregido = Ca tot - 0.8 (Alb g/dl – 4)

Shane E. Rosen C. et al Diagnostic Aproach to hypercalcemia Up to DateGonzalez Macias J. Hernandez L. Hipercalcemia . Medicine. 2008;10(16):1029-36

Forma de presentación mas frecuente en esta década, alteraciones en la masa ósea Forma de presentación mas frecuente en

esta década, alteraciones en la masa ósea

Etiopatogenia

Origen Origen

monoclonalmonoclonalAlteraciones en el gen PTH (cromosoma Alteraciones en el gen PTH (cromosoma

11)11)Oncogenes y genes Oncogenes y genes

supresoressupresores15% hiperplasia 15% hiperplasia

paratiroidparatiroideaea

85% adenomas de 85% adenomas de paratiroidparatiroideses

HIPERCALCEMIA asociada a TUMORES MALIGNOS

Frecuente en pacientes hospitalizados (35-65%)

En que tipo de tumores se presenta ? * Cáncer de mama (18 a 42 %) * Cáncer de pulmón (6 a 25%)

* Mieloma Múltiple (3 a 5%) * Linfomas y Leucemias (3 a 5%) * Cáncer de riñón (3 a 8%) * Otros (5%)

HIPERCALCEMIA asociada a TUMORES MALIGNOS

Etiopatogenia

* PTHrp parecida PTH

* Múltiples imágenes líticas

EXAMENES

Diagnóstico Calcio Calcio iónico 1.14 - 1.30 mmol/L Calcio total 8.5 - 10.5 mg/dlFósforo bajoValorar también : creatininemia potasio fósforo y

magnesio Diagnóstico etiológico: - PTH Hiperparatiroidismo primario tumores malignos y otras

causas

Tratamiento de la hipercalcemia

Depende de intensidad de hipercalcemia y de la presencia de síntomasCalcemia < 12 mg/dl

Monitorizar CalcemiasAbundantes líquidosEvitar dieta rica en CalcioSuspender fármacos hipercalcemiantes

Calcemia 12 a 14 mg/dl con clínica Corrección rápida

Calcemia >14 mg/dl tratamiento urgente

Tratamiento

Medidas Generales: Hidratación:

2500 a 4000 cc SF 0.9% en 24 a 48 hs Descenso de calcemia entre 1 y 3 mg/dl.

Diuréticos de Asa: Luego de correcta hidratación Furosemide 10 a 20 mg c/ 6 a 8 hs Descenso de calcemia entre 1 y 3 mg/dl

Movilización Reducción de aporte dietético de calcio

Tratamiento - Medidas específicas

Inhibición de resorción óseaBifosfonatos

Pamidronato (60 a 90 mg i/v en 2 hs)

Zoledronato (4 mg i/v en 15 min)

Calcio disminuye progresivamente luego de 2° día

Normocalcemia dura 17 a 28 días

Tratamiento - Medidas específicas

Calcitonina

Inicio de acción 2 a 6 hs Disminuye calcemia 60 a 70% de

pacientesDosis inicial 4-8 Ui/kg c/ 6 a 12 hs s/c

o I/MAdministrar solo 2 o 3 días

TRATAMIENTO

- En caso de hiperparatiroidismo primario el tratamiento es quirúrgico

- En caso de tumor maligno la resolución del mismo

AUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LA AUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LA DISMINUCION DE CALCIO PLASMATICODISMINUCION DE CALCIO PLASMATICO

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

INSUFICIENCIA RENAL Hiperplasia paratiroidea PTH por

insuficiencia renal progresiva Consecuencia de conversión 25OH-D3 a 1,25

(OH)2 – D3 renal con absorción ineficaz de Ca en intestino

PTH para mantener el calcio en el liquido extracelular

DEFICIENCIA DE VITAMINA D Disminución de la absorción de calcio que

produce PTH

La Vitamina D esencial para La Vitamina D esencial para la la

Salud ÓseaSalud ÓseaHIPOVITAMINOSIS D:

- disminución de la absorción de calcio (intestinal)

- hipocalcemia transitoria,

- PTH e hiperparatiroidismo 2rio

- resorción ósea - osteoporosis osteomalacia

- ↓ fuerza muscular caídas > riesgo de fractura

Parfitt AM y cols. Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49:273–278; LeBoff MS y cols. JAMA 1999;281:1505–1511; Bettica P y cols. Osteoporos Int 1999;9:226–229; Lips P y cols. J Clin Endocrinol

Metab 2001;86:1212–1221; van der Wielen RPJ y cols. Lancet 1995;346:207–210.

27,70%

47,40%

24,80%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

< de 15 15 -30 > 3025 OH D ng/ ml

Deficiencia Insuficiencia Suficiencia

Niveles de Vitamina D en 137 Niveles de Vitamina D en 137 Mujeres Uruguayas Mujeres Uruguayas PosmenopáusicasPosmenopáusicas

calcio total 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia

Lo esperado es que por cada 1 g/dl albúmina exista una reducción de 0,8 mg/dl

en la calcemia total

Duda recurrir a calcio iónico; una cifra inferior a 1,15 mmol/l indica hipocalcemia.

calcio total 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia

Lo esperado es que por cada 1 g/dl albúmina exista una reducción de 0,8 mg/dl

en la calcemia total

Duda recurrir a calcio iónico; una cifra inferior a 1,15 mmol/l indica hipocalcemia.

HIPOCALCEMIA

Es menos frecuente que la hipercalcemia

Los mecanismos homeostáticos son mas estrictos para mantener la calcemia en rango normal

Presenta síntomas característicos de aumento de la exitabilidad neuromuscular

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TETANIA MANIFIESTA ó VISCERAL

- Aguda: SNM: espasmos musculares,

parestesias, hiperreflexia, laringoespasmo, epilepsias focales y generalizadas, papiledema, estado confusional

CV: Hipotensión, bradicardia, arritmias, IC, paro Cardiorespiratorio

ECG: QT, ondaT (picuda, invertida) ST

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TETANIA LATENTE Signos de Trousseau +

TETANIA CRONICA cataratas, alopecía, piel seca, trast. de carácter, signos extrapiramidales, calcificaciones cerebrales

EEG: alt. Inespecíficas

TRASTORNOS ECG: QT largo

CALCIFICACIONES ENCEFÁLICAS

CAUSAS DE HIPOCALCEMIA

Hipoparatiroidismo post quirúrgico ( paratiroides o

tiroides) autoinmune enf. infiltrativas asociado con endocrinopatias Síndromes de malabsorción Falla renal, pancreatitis, shock tóxico Resistencia a la acción de PTH Deficiencia o desórdenes de vitamina

D Hipomagnesemia

SINDROMES HIPOCALCEMICOS

DISMINUCION DE LA PRODUCCION O ACCION ANORMAL PTH Ablación de paratiroides (Postquirugico) Degeneración, Infiltración, autoinmune Deficit de secrecion Resistencia a la PTH (Pseudo HTP) Agenesia Hipomagnesemia (HTP funcional) HIPOVITAMINOSIS O METABOLISMO ANORMAL DE VITD Deficit nutricional Metabolismo acelerado (cirrosis, I R, terapia anticomisial) Malabsorción FARMACOS Calcitoina Bisfosfonatos Furosemide Fosfatos OTRAS Hipoalbuminemia Pacientes criticos Sindrome de hambre osea Hiperfosfatemia, Insuficiencia Renal Metastasis osteoblasticoas Pancreatitis, rabdomiolisiS

Qué EXÁMENES debemos solicitar?

Calcio total o ionizado (8.5 a 10.5 mg/dl)

Fosfatemia Proteinograma (albúmina) Magnesemia y potasemia Función renal PTH (baja o

inapropiadamente normal)

TRATAMIENTO

Se tratan las hipocalcemias sintomáticas

En base a GLUCONATO DE CALCIO i/v 10 ml (93 mg de cálcio) a 20 ml en 10 minutos infusión continua 15 mg/kg en SF o SG en 10 a 12 horas

Se discontinua hemos estabilizado la

calcemia (mayor de 7 )

Si no mejora con administración de calcio pensar en hipomagnesemia asociada

TRATAMIENTO

Tratamiento crónico:

Sales de calcio 2 a 3 g diarios

carbonato o citrato

Vitamina D (calcitriol) 0,25 a 1 µg día Controles frecuentes

calcemia y calciúria

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