clase 7 dr. vega síndrome ascítico-edematoso

Síndrome ascítico - edematoso

Dr. Juan Vega BazalarMedicina Interna - HNGAI

Síndrome ascítico - edematoso

• Definición:– Ascititis: Es la

acumulación de liquido en la cavidad peritoneal

– Normal: 100-200 ml de liquido

Síndrome ascítico - edematoso

Síndrome ascítico - edematoso• Etiología:– Trasudado: • Hígado: Cirrosis, Síndrome Budd-Chiari• Riñón: Síndrome nefrótico• Corazón: Insuficiencia cardiaca, pericarditis• Nutricional: Hipoproteinemia

– Exudado:• Neoplasias: Carcinomatosis peritoneal, tumores ovario• Infecciones: Tuberculosis• Inflamatorias: LES, pancreatitis

Síndrome ascítico – edematosoFisiopatología

• Existen 3 teorías– Teoría del volumen circulante bajo– Teoría del volumen circulante alto– Teoría de la vasodilatación periférica

Fisiopatología de la AscitisTeoría Clásica de Underfilling (falta de relleno)

Hipertensión Portal

Reducción del Volumen Plasmático

Aumento de la actividad Renina-Angiotensina-Aldosterona Sistema Nervioso Simpático Vasopresina

Barorreceptores de alta y baja presión

Retención de Sodio y Agua ASCITIS

Fisiopatología de la AscitisTeoría de Overflow (rebalsamiento)

Hipertensión Portal Sinusoidal

RETENCION PRIMARIA DE AGUA Y SODIO

barorreceptores hepáticos(Reflejo Hepato-renal)

Expansión del Volumen Plasmático

ASCITISLieberman & Reynolds, 1967

Vasodilatación esplácnica

DISMINUCION DEL VOLUMEN PLASMATICO

AUMENTO DEL VOLUMEN PLASMATICO

↑ R. A. A.↑ S. N. Simpático↑ Vasopresina

↓ Filtración Glomerular↑ Reabsorción de Sodio

ASCITIS

Balance de Nacompensado

(mediado por FNA)

Balance de Nadescompensado

Restablecimiento Volumen Plasmático

Efectivo

Fisiopatología de la AscitisTeoría de la Vasodilatación periférica

Hipertensión Portal

POSIBLE ORIGEN DE LA VASODILATACION SISTEMICA EN LA HIPERTENSION PORTAL

ENDOTOXEMIAENDOTOXEMIA

?

VASODILATACIONPERIFERICA

VASODILATACIONPERIFERICA

Nitric OxideNitric Oxide

Síndrome ascítico – edematosoSemiología

Síndrome ascítico – edematosoSemiología

Síndrome ascítico - edematoso

• Filiación:– Edad:• Niño: Desnutrición, síndrome nefrótico• Adulto: Hepatopatía crónica, nefropatías, TBC• Anciano: Neoplasias

– Sexo:• Masculino: Hepatopatía crónica• Femenino: Mixedema, LES

– Procedencia:• Zona endémica de hepatitis

Síndrome ascítico - edematoso• Antecedentes:– Alcoholismo (Cirrosis alcohólica)– Hepatitis y/o Hepatopatía crónica– Insuficiencia cardiaca, pericarditis (Cirrosis

cardiaca)– Nefropatía (Síndrome nefrótico)– Drogas – Síndrome consuntivo (TBC, neoplasias)– Nutrición (Desnutrición)– Transfusiones sanguíneas

Síndrome ascítico - edematoso

• Semiología:– Síntomas cardinales:• Distensión abdominal• Sensación de pesadez en el abdomen

– Síntomas accesorios:• Dolor• Diarrea• Disnea• Fiebre• Polaquiuria

Síndrome ascítico - edematoso• Examen físico:– Inspección:• Examen general

– Signos de desnutrición (caquexia)– Estigmas hepáticos– Edema (generalizado, miembros inferiores, escrotal, labios

genitales, etc.)

• Examen abdomen– Distensión abdominal– Flancos abombados– Protrusión cicatriz umbilical– Circulación colateral– Piel brillante, tensa, lisa

Síndrome ascítico - edematoso

Síndrome ascítico - edematoso

Circulación venosa tipo porta Circulación venosa tipo porta en “cabeza de medusa”

Síndrome ascítico - edematoso

• Examen físico:– Auscultación:• RHA generalmente disminuidos

– Percusión:• Matidez de concavidad superior• Hipersonoridad periumbilical• Matidez desplazable• Signo de la oleada positivo• Signo del témpano

Síndrome ascítico – edematoso

Matidez de concavidad superior

Síndrome ascítico - edematoso

Signo de la oleada Signo del témpano

Síndrome ascítico - edematoso• Examen clínico:– Palpación superficial:• Resistencia pared abdominal

– Palpación profunda:• Masas intraabdominales• Signos de irritación peritoneal

– Palpación hígado y bazo:• Hepatomegalia dolorosa: Insuficiencia cardiaca• Hígado duro, nodular: Cirrosis, metástasis• Esplenomegalia: Hipertensión portal

Síndrome ascítico - edematoso

• Exámenes de laboratorio:– Hematológicos:• Hemograma completo• Perfil coagulación

– Bioquímicos:• Glicemia• Urea, creatinina• Examen de orina• Perfil hepático• Amilasas

Síndrome ascítico - edematoso• Estudio liquido ascítico:– Recuento celular (> 500 L/ > 250 N)– Coloración gram y Ziehl Nielsen– Cultivo– Papanicolau– Bioquímico• Proteínas totales/Albúmina• DHL• Triglicéridos• Amilasas• Test de ADA (Adenosindeaminasa)

Síndrome ascítico - edematoso

Síndrome ascítico – edematosoAscitis quilosa

Síndrome ascítico - edematoso

• Líquido ascítico:– Características Trasudado Exudado• Proteínas totales < 3 g/dl > 3 g/dl• Albúmina < 2.5 g/dl > 2.5 g/dl• Gradiente PL/PS <0.5 > 0.5• Gradiente DHL L/S <0.6 >0.6• Aspecto Claro Turbio

GRADIENTE DE ALBUMINA SUERO-ASCITIS Albúmina suero – albúmina ascitis

Elevado > 1.1 gr /dl

Bajo< 1.1 gr / dl

Cirrosis Insuficiencia Cardíaca Síndrome de Budd-Chiari Metástasis Hepáticas

Peritonitis bacteriana espontanea

Carcinomatosis Peritoneal Tuberculosis Síndrome Nefrótico Pancreatitis Peritonitis secundaria

Runyon, 1992

Síndrome ascítico - edematoso

• Exámenes complementarios:– Radiografía simple de abdomen– Ecografía abdominal– Ecografía doppler – Tomografía abdominal– Resonancia magnética nuclear

• Laparoscopia

Síndrome ascítico – edematoso Radiografía simple abdomen

Síndrome ascítico – edematosoEcografía abdominal

Síndrome ascítico – edematosoTomografía abdominal

Síndrome ascítico – edematosoTomografía abdominal

Síndrome ascítico – edematosoCirrosis

Síndrome ascítico – edematosoCirrosis

Síndrome ascítico – edematosoTuberculosis peritoneal

Síndrome ascítico – edematosoInsuficiencia cardiaca

Muchas gracias

SIN ASCITIS

ASCITISRESPONDEDORA

ASCITIS NORESPONDEDORA

SINDROMEHEPATO-RENAL

OVERFILLING

UNDERFILLING

VASODILATACIONSISTEMICA

VASOCONSTRICCIONRENAL

FISIOPATOLOGIA DE LA ASCITIS

Blendis & Wong, 1994Retención de Na