cirugía toracocentesis, sonda vesical y sonda nasogástrica

La Universidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina

Cátedra de Semiología, Patología y Técnicas Quirúrgicas

Andrés Struve Morán - Patricia Vera

Maracaibo, marzo del 2006

GENERALIDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

PULMONES

PLEURAS

PARIETAL

VISCERAL

• Pleura diafragmática• Pleura cervical• Pleura mediastínica• Pleura costal

Conteo celular normal:• 0-15 linfocitos/mm³• 0-15 hematíes/mm³• < 5 % células mesoteliales• Proteínas totales: 3 g/100 ml (> 50% proteínas totales: posible exudado)

- Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/ml- Recuentos mayores a 10.000 leucocitos/ml se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema- Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática- Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolia y pancreatitis

LÍQUIDO PLEURAL NORMAL

NEUMOTÓRAX

Acumulación de gas en el espacio pleural produciendo colapso parcial o completo del pulmón. Producido por neumopatías subyacentes, traumatismos o perforación del esófago.

Presencia de un derrame pleural hemorrágico. Es comúnmente causado por herida traumática penetrante o no, y se ve asociado a neumotórax.

HEMOTÓRAX

DERRAME PLEURAL

Es la acumulación anormal de líquido de cualquier clase en la cavidad pleural. Puede ser pequeña, mediana o grande (de 200 ó 300cc, o de 3 – 4 litros).

Causas de Derrame Pleural:- Insuficiencia cardíaca- Baja concentración de proteínas séricas- Cirrosis- Neumonía, Tuberculosis- Traumatismos del tórax- Micosis: coccidiodomicosis, histoplasmosis, criptocococis, entre otras- Pancreatitis- Absceso en cavidad peritoneal debajo del diafragma (absceso hepático)- Tumores- Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis reumatoide- Colocación incorrecta de sondas de alimentación

DIFERENCIAS ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO

DIFERENCIAS QUÍMICAS ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO

  TRASUDADO EXUDADO

Aspecto Claro Turbio

Fibrinógeno No coagula Coagula

Proteínas < 20g/l > 20g/l

GlucosaMas o menos igual

que en plasma Menor que en el plasma

TORACOCENTESIS: DEFINICIÓN

Consiste en la extracción de una acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural (derrame pleural), mediante una aguja que se introduce a través de la pared del tórax, con el objeto de analizar ese líquido.

• Evaluación diagnóstica

• Drenaje terapéutico

TORACOCENTESIS: INDICACIONES

1. Diagnóstico etiológico del derrame pleural: Está indicada en:- Todo derrame pleural de origen desconocido o dudoso.- Neumonía con derrame que no se resuelve con tratamiento.- Insuficiencia cardíaca con derrame unilateral, dolor torácico y fiebre.- Cirrosis hepática y derrame pleural sospechoso de infección.

2. Evacuación terapéutica del derrame pleural que provoca compromiso clínico o gasométrico: derrames (secundarios a insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, nefropatía, post cirugía abdominal o posparto), se someten a observación antes de la toracocentesis, gran parte de los casos se resuelven tras la administración del adecuado tratamiento de la enfermedad causal.

3. Evacuación de aire: como medida inicial de urgencia en un neumotórax a tensión que produce compromiso hemodinámico.

TORACOCENTESIS: EQUIPO

- Catéteres dispuestos sobre agujas metálicas # 16 – 20

- Jeringa de 60ml

- Anestésico tópico (lidocaína al 1% + adrenalina)

- Antiséptico (podivodona yodada)

- Gases y guantes estériles.

- Tubo estéril con llave de paso de tres vías

- Botellas de recolección de líquido.

TORACOCENTESIS: TÉCNICA• Información al paciente: de la exploración a realizar. 2. Revisión de la Radiología torácica: Rx simple, TAC, ecografía para confirmación

de la existencia de líquido/aire en cavidad pleural y su localización y valoración cuantitativa del mismo.

3. Colocación del paciente en posición: tiene por objeto que el acúmulo de líquido

intrapleural ocupe la posición torácica más baja.

Para extracción de líquido. Paciente sentado con espalda recta y brazos apoyados sobre una mesa

Sentado y con el brazo correspondiente al hemitórax afecto cruzado sobre la región torácica anterior y la mano

asida al hombro contralateral

4. Localización del lugar de punción: por percusión, auscultación y junto al estudio radiológico realizado. Punto situado uno o dos espacios intercostales por debajo de la línea de matidez percutoria, a nivel de línea axilar media-posterior. En caso de toracocentesis para extracción de aire se elegirá el 2º - 3º espacio intercostal, línea medioclavicular (para evitar lesionar la arteria mamaria interna).

5. Desinfección cutánea: preparar el campo desinfectando la piel con antiséptico.

6. Anestesia local de la zona de punción: infiltrando el anestésico por planos (entre 3 y 5 ml), lentamente, comprobando a cada paso mediante aspiración que no se ha puncionado un vaso sanguíneo.

TORACOCENTESIS: TÉCNICA

TORACOCENTESIS: TÉCNICA

7. Introducción de la aguja de toracocentesis: montada en la llave de tres vías y ésta sobre una jeringa de 20ml o mayor, en el mismo sitio de la zona de punción y justo hasta atravesar la pleura parietal (momento en el que tras ir aspirando durante la introducción, se obtiene aire ó líquido).

8. Aspiración de la muestra: con la llave de tres vías y utilizar las conexiones de ésta para toma de líquido en jeringa (gasometría y otras). No poner nunca la aguja en comunicación con el aire a través de la llave. 9. Retirar la aguja (ó pleurocath) movilizar con los dedos la zona de punción: para eliminar el posible trayecto creado por la aguja de punción, volver a aplicar antiséptico y poner un apósito estéril.

TORACOCENTESIS: TÉCNICA

10. Enviar la muestra para su estudio. Solicitar: - pH - Bioquímica- Recuento celular- Colesterol, Triglicéridos, Ac. Hialurónico, Creatinina- Cultivo- Tinción Ziehl-Nielsen, Lowenstein, Hongos, Legionella- Citología- Factor Reumatoide y marcadores tumorales. 11. Auscultar al paciente y solicitar una radiografía de tórax (PA y L) para verificar mejoría y descartar posibles complicaciones. Es conveniente que el paciente se mantenga en reposo durante las horas posteriores a la toracocentesis.

TORACOCENTESIS: TÉCNICA

- Trastornos hemorrágicos, o tratamiento anticoagulante- Existencia de diátesis hemorrágica- Derrame de pequeño volumen (200-300ml)- Hemotórax- Empiema, rotura diafragmática- Infección cutánea en el lugar de la punción - Sospecha de mesotelioma pleural (posibilidad de siembra de

células tumorales en el trayecto de la punción)- Falta de colaboración por parte del enfermo

- Neumotórax (hasta 10 – 15%)- Hemotórax- Dolor- Entrada accidental de burbujas de aire en el flujo sanguíneo (émbolo de aire)- Edema pulmonar no cardiogénico- Punción, laceración pulmonar- Punción accidental de hígado, bazo y riñón, lesión diafragmática- Infección iatrogénica- Siembra de células tumorales / gérmenes en el trayecto de punciónC

OM

PLI

CA

CIO

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SC

OM

PLI

CA

CIO

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S

TORACOCENTESIS: CONTRAINDICACIONES

- Anestésico, jeringuilla y aguja

- Antiséptico, guantes y gasa

- Bisturí N°10

- Tijeras de mayo con punta curva, pinzas de Kelly grande y mediana

- Tubo torácico de 16-24 (niños) y de 28-40 (adultos)

- Aparato de vacío con tubo, conector y succión

- Seda 1-0 con aguja, gasa con vaselina, gasas 4x4

TORACOSTOMÍA MÍNIMA

- Neumotórax a tensión, simple- Derrame pleural, hemotórax, empiema- Quilotórax

INDICACIONES

EQUIPO

• Paciente en posición semierecta o supina con el brazo elevado por encima de la cabeza

• Punto de inserción en el cuarto espacio intercostal en línea axilar anterior + campo estéril

TORACOSTOMÍA MÍNIMA

TÉCNICA

• Habón con anestesia, infiltrar 10-20ml de lidocaína con aguja Nº 25

• Incisión de 2-3cm encima de la quinta costilla

TORACOSTOMÍA MÍNIMA

• Disecar tejidos con pinzas de Kelly o tijeras de Mayo en sentido caudal

• Utilizando la pinza cerrada penetrar la pleura parietal y luego abrirlas para ampliar la abertura

TORACOSTOMÍA MÍNIMA

• Insertar un dedo para verificar

• Guiar un tubo torácico y dirigirlo en sentido posterior y cefálico, evitando tocar órganos abdominales

TORACOSTOMÍA MÍNIMA

• Conectar el tubo al aparato de vacío y sellado de agua. La vía es permeable cuando se producen burbujas al toser

• Asegurar el tubo con una sutura fruncida y cubrirlo con una gasa

TORACOSTOMÍA MÍNIMA

• Colocación incorrecta

• Infección

• Laceración de pulmón, hígado y órganos abdominales

• Lesión del nervio torácico

• Elimina la necesidad de repetir aspiraciones con aguja en cavidad pleural

• Disminuye el riesgo de neumotórax

• Disminuye la observación y exploraciones radiológicas diarias

• Permite observar el grado de hemorragia

TORACOSTOMÍA MÍNIMA

COMPLICACIONES

VENTAJAS

DIAGNÓSTICAS

TERAPÉUTICAS

• Obtención de muestras

• Determinar y valorar hemorragias digestivas, midiendo la cantidad de sangre

• Medir la acidez gástrica

• Administración de medicamentos

• Preparación del paciente quirúrgico

• Prevención y/o alivio de la obstrucción intestinal

• Administración de medicamentos y alimentos

• Eliminar líquido y gas post operatorio

SONDAJE NASOGÁSTRICO: INDICACIONES

ABSOLUTAS

RELATIVAS

• Lesión de lámina cribiforme o fracturas por posible penetración intracraneal

• Ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo

• Disminución del nivel de conciencia

• Varices esofágicas

• Reciente cirugía u obstrucción nasal

SONDAJE NASOGÁSTRICO: CONTRAINDICACIONES

MATERIAL

SONDAS NO REACTIVAS DE POLIURETANO O SILICONA

SONDAS DE POLIETILENO O DE CLORURO DE POLIVINILO (PVC)

- BLANDAS

- DURACIÓN: VARIAS SEMANAS

- NO IRRITANTE

- RÍGIDAS

- DURACIÓN: 3-4 DÍAS

- IRRITANTE

SONDAJE NASOGÁSTRICO: TIPOS DE SONDA

3 ESCALAS

SONDAJE NASOGÁSTRICO: CALIBRE

Escala americana (A): cada número de esta escala representa ½ mm. Por ejemplo: una sonda N°18 A, corresponde a un diámetro de 9mm.

18A x 0.5 = 9mm

Escala inglesa (E): esta escala es de dos números menor que la escala americana y así se tiene que una sonda N° 18 E, se corresponde con un diámetro de 10mm.

18 E + 2 = 20 (A) = 20 x 0.5 = 10mm

SONDAJE NASOGÁSTRICO: CALIBRE

Escala francesa (Fr): cada número de esta escala representa 1/3 de milímetro, es decir, 0,33mm. Por ejemplo: una sonda N°18 F, corresponde a un diámetro de 6mm

18F x 0.33 = 5.9 6mm.

Es de destacar que la escala de mayor utilización en el mundo, es la francesa, y en ella vienen calibrados

la mayoría de los instrumentos médicos

- Caucho duro o polietileno

- De una sola luz

- Termina en un extremo cerrado y posee de 4-5 orificios laterales cerca de ella

- De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centímetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente

Eliminación de líquido y gas del aparato digestivo

TIPOS DE SONDA: LEVIN

CARACTERÍSTICAS

USO

- Mide 42cm. de longitud

- Tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella

- Viene en calibres de 8F a 20F

- Intubación nasal

- Se limita a intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños

- Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia

TIPOS DE SONDA: NELATON

CARACTERÍSTICAS

USO

- Tiene 3 metros de largo

- Presentación en calibres de 12F - 18F

- La más usada es la 16F

- Tiene como marcas un anillo a los 45cm, dos a los 60cm y tres a los 75cm; después del tercer anillo tiene una marca cada 30cm

- El conducto de succión es pequeño y fácilmente se obstruye

- Bilumen con balón inflable

Obstrucciones intestinales

TIPOS DE SONDA: MILLER - ABBOT

CARACTERÍSTICAS

USO

- Luz única más amplia que la Miller-Abbot

- En el extremo de la sonda y sin comunicación con la luz hay una bolsa de látex en la que se inyecta mercurio. Esta bolsa, que es propulsada por el peristaltismo, una vez introducida no puede retirarse el mercurio para que no avance más

- Es el mejor tubo largo para uso prolongado

Obstrucciones intestinales y grastroenterostomías

TIPOS DE SONDA: CANTOR

USO

CARACTERÍSTICAS

• Guantes, bata, mascarilla

• Sonda nasogástrica

• Spray o líquido vasoconstrictor tópico

• Anestésico tópico

• Depresor lingual

• Pitillo flexible para beber

• Jeringa de 50 - 60ml

SONDAJE NASOGÁSTRICO: EQUIPO

1. Acostar el paciente o sentarlo con respaldo

2. Seleccionar el tipo, tamaño y calibre de la sonda

3. Estimar la profundidad

4. Comprobar permeabilidad de narinas

5. Aplicar vasoconstrictor tópico

SONDAJE NASOGÁSTRICO: TÉCNICA

6. Anestesiar y lubricar con 5 10ml de gel

7. Lubricar 6cm distales

8. Insertar extremo de la sonda en porción inferior de vestíbulo. 90º con respecto a la cara

9. Tragar agua para facilitar

SONDAJE NASOGÁSTRICO: TÉCNICA

10. Se comprueba la posición al obtener contenido gástrico espontáneamente, o intruduciendo aire y auscultando epigastrio

11. Fijar el tubo con cinta adhesiva

SONDAJE NASOGÁSTRICO: TÉCNICA

• Enrollado del tubo en orofaringe

• Intubación endotraqueal

• Lesión nasofaríngea

• Colocación pulmonar

• Neumotórax

• Colocación intracraneal

• Aspiración pulmonar

• Sinusitis y otitis media

SONDAJE NASOGÁSTRICO: COMPLICACIONES

• Retención aguda de orina

• Monitorización de diuresis

• Recolección de orina con fines diagnósticos

• Exploración urológica del tracto urinario inferior

• Vejiga neurógena o incapacidad mecánica para vaciarla

• Cicatrización de vías urinarias

SONDAJE VESICAL: INDICACIONES

• Lesiones uretrales

• Traumatismo con presencia de sangre en el meato

• Deformidades obvias del pene o próstata elevada

• Hematoma perineal

• Prostatitis

SONDAJE VESICAL: CONTRAINDICACIONES

- Simples

- Útiles en autosondeos uretrovesicales

- Útiles para vencer obstáculos en las vías urinarias

- Con gran facilidad crea falsas vías en la uretra

Dificultad para vaciar la vejiga en el post operatorio

TIPOS DE SONDA: NELATON

USO

CARACTERÍSTICAS

TIPOS DE SONDA: FOLEY

- Como una Nelaton + Balón + Válvula. Triluminal

- Es la más empleada

- Útil para usos de tiempo prolongado

CARACTERÍSTICAS

• Antiséptico

• Bolas de algodón

• Lubricante

• Guantes y paños estériles

• CATÉTER FOLEY 16 Fr

• Jeringa de 10ml con suero salino

• Sistema de recolección de orina estéril

SONDAJE VESICAL: EQUIPO

1. Explicar al paciente la técnica

2. Posición de litotomía

3. Empapar algodón en antiséptico

4. Separar los labios

5. Asepsia de la zona

6. Cubrir la punta del catéter con lubricante

7. Introducir el catéter en el meato y avanzar rápidamente hasta que fluya orina

MUJERES

SONDAJE VESICAL: TÉCNICA

8. Inflar el balón del catéter con 10ml de solución salina

9. Tirar del catéter hacia atrás para ajustarlo a la vejiga

10.Asegurar el colector con la pierna con cinta adhesiva

SONDAJE VESICAL: TÉCNICA

MUJERES

SONDAJE VESICAL: TÉCNICA

HOMBRES

1. Explicar la técnica al paciente

2. Retraer el prepucio y sostenerlo perpendicular al periné

3. Asepsia y antisepsia de la zona

4. Cubrir la punta del catéter con lubricante

5. Introducir el catéter en el meato. Avanzar rápidamente hasta que fluya orina espontáneamente

6. Inflar el balón con 10ml de solución salina para ajustarlo a la vejiga

7. Ajustar el colector con la pierna con cinta adhesiva

SONDAJE VESICAL: TÉCNICA

HOMBRES

Para retirar la sonda:

- Explicar al paciente el procedimiento a realizar, asegurándole que no es doloroso, pero sí molesto

- Antisepsia de la zona

- Vaciar el contenido del balón

- Retirar la sonda suavemente

- Controlar las micciones tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna alteración

SONDAJE VESICAL: TÉCNICA

RETIRO DE LA SONDA VESICAL