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CIRUGÍA TORÁCICA

Anatomía Quirúrgica

TÓRAX

egmento superior del cuerpo .Limitado por arriba por el cuello, del que se separa por una línea que pasa a nivel de la horquilla esternal, la clavícula y la apófisis transversa

De la 7ªVertebra cervical.

Limite inferior desde apéndice xifoides pasa por la apófisis espinosa de la 12ª vertebra dorsal , pasando por la 12 ª costilla y el arco costal.

Piso conformado por el diafragma.

PAREDES MUSCULARES DEL TÓRAX:

El tórax presenta dos grupos musculares uno superficial y otro profundo:

Grupo superficial: dos paredes.

Pared anterior y lateral: Pectoral mayor, pectoral menor, serrato mayor.

Pared posterior: dorsal ancho, trapecio, romboides,, serrato mayor, músculos espinales, pectoral menor.

Grupo profundo: Músculos intercostales,

Intercostal externo

Intercostal medio

Intercostal interno

DIAFRAGMA

usculo plano, separa la cavidad torácica de la abdominal. Sus fascículos se entrecruzan en el centro mediante el centro frénico. Se puede dividir según sus inserciones en vertebral, costal y esternal.

orción vertebral, en su parte interna se distinguen los pilares del diafragma, derecho e izquierdo .se unen por sus fascículos internos y crean una abertura entre la columna y los pilares. El orificio se divide en una parte anterior , que ocupa el esófago y por donde pasa la aorta.

orción costal: inserción costal de la porción carnosa. Se fija en la cara interna de los cartílagos 7ª,8ªy 9ª en el extremo anterior de la 10ª,11ª y 12ª vertebra dorsal y en la apófisis transversa de la 1ª lumbar.

orción esternal: Formada por dos fascículos que se insertan a cada lado del esternón , separadas de las costillas por una capa celuloadiposa.

PLEURA

erosa compuesta por dos hojas: visceral y parietal. La irrigación de la pleura visceral proviene de la circulación pulmonar y la parietal de la cadena mamaria. Los linfáticos de la parietal drenan en los intercostales posteriores, ganglios axilares y cervicales transversos.

• La pleura visceral drena en los linfáticos del hilio pulmonar. La pleura diafragmática drena en los ganglios mediastinicos y celiacos.

TRÁQUEA

onducto fibromuscular y cartilaginoso, comprendido entre la laringe y el origen de los bronquios. Comienza en la región cervical , en el borde inferior del cartílago cricoides, a la altura cervicales 6ªy 7ª y termina en la Carina(inicio árbol bronquial)

bicada en el centro del cuello. Se dirige de arriba hacia abajo de delante hacia atrás, se desplaza a la derecha por el cayado de la aorta . Porción superior superficial y se profundiza a medida que desciende a nivel de la Carina.

ARBOL BRONQUIAL

ráquea a partir de la Carina se continua en los bronquios, son dos uno derecho otro izquierdo(bronquios fuentes).Luego se dividen en bronquios lobares.

PULMÓN

rgano esencial del aparato respiratorio. Son dos situados en la cavidad torácica y separados entre si por el conjunto de órganos que constituyen el mediastino.

MEDIASTINO

spacio que ocupa la porción central del tórax. Limitado a ambos lados por las pleuras, en su extremo superior por el estrecho torácico y en su base por el diafragma. Por delante, delimitado por el esternón y por detrás por vertebras dorsales.

TORACOTOMÍA

ncisión quirúrgica de la pared torácica con propósitos diagnósticos y/o terapéuticos.

a cirugía torácica se centra en las enfermedades de los pulmones, mediastino, el esófago torácico, el diafragma y la pared torácica.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Los fumadores deben dejar de fumar al menos dos semanas antes de la operación para disminuir la producción de secreciones mucosas y aumentar la secreción de oxígeno de los pulmones.

El paciente deberá aprender previamente las formas más adecuadas para girarse y movilizarse, así como las técnicas de fisioterapia respiratoria

Comuníquese que el esputo probablemente sea sanguinolento al principio.

Durante las primeras 24 horas después de la operación, será necesario mantener una circulación y respiración eficientes

CLASIFICACION DE LAS TORACOTOMIAS

Puras no sobrepasan los límites del tórax. Ampliadas superan los límites del tórax. Ej.:

cérvicotoracotomía. Mínimas menores a 1 centímetro. Ej.: drenajes,

toracoendoscopía. Amplias para maniobras mayores endotorácicas.

INSTRUMENTOS PROPIOS DE LA TORACOTOMÍA

Instrumental: Instrumentos óseos y cierre eléctrico. Despegadores/periosteósteomos de costillas. Cizallas. Aproximadores/retractores. Separadores autoestáticos torácicos/costales. Clamps de bronquios. Pinza de pulmón.

torácico/costal.

Separador autoestático A-Clamp de bronquio.

B-Pinzas de pulmón

Martillo quirúrgicoAlicate para alambres.

Pinza gubia doble articulación de Stille

MATERIALES Electrocauterio. Aspiración con cánula. Hojas de bisturí 23, 24. Bol grande con solución fisiológica. Jeringa de Bonneau. Lino 40. Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 1, 0, 2-0 y 3-0. Aguja recta lanceolada. Aguja triangular de ½ círculo. Tubos de drenaje K-227 y K-225. Frascos bitubulados.

e las toracotomías amplias, la universal o posterolateral es la más utilizada ya que permite múltiples procedimientos

POSICIÓN POSTEROLATERAL

TÉCNICA

Antisepsia y colocación de campos. Incisión con bisturí nº 4, hoja 23 o 24. Piel y tejido celular con electrocauterio.

Segundos campos con gasas grandes

- DIÉRESIS POR PLANOS:Toracotomía posterolateral, diéresis por planos. A. Diéresis de planos superficiales. B. diéresis de planos profundos. 1. Dorsal ancho. 2. Trapecio. 3. Serrato mayor. 4. Romboides mayor. 5. Intercostal externo.

El plano intercostal se puede abordar de distintas maneras

A través del espacio intercostal.Desperiostizando el borde superior de la costilla sin resecarla e ingresar por el lecho.

Resecando una costilla e incidiendo su lecho periostio.

Se visualiza la pleura con separador Farabeuf y se procede a su apertura.

Se colocan dos campos chicos o compresas de gasa en ambos bordes de la incisión y el separador intercostal de Finochietto.

Se efectúan las maniobras intertorácicas indicadas según lo programado y se procede al cierre, previa colocación de los tubos de avenamiento

- Cierre: Costillas acero quirúrgico o alambre de esternón. Músculos catgut 0 y 1. Tejido celular subcutáneo catgut 2-0 y 3-0. Piel mono nailon 3-0.- Curación de la herida.

TORACOTOMÍA

ANTEROLATERAL • se emplea en cirugía cardíaca y en los grandes

vasos.

Toracotomía anterolateral. Posición del paciente.

ESTERNOTOMIA MEDIANA: VÍA DE MILTON

Esta incisión se emplea en cirugía cardiaca y permite el abordaje simultaneo de las dos cavidades pleurales.

Indicada para cirugía pulmonar bilateral.

Posición: Decúbito dorsal. Se colocan las fijaciones y un rodillo longitudinal apoyado en la columna vertebral.

Antisepsia desde el cuello hasta el pubis y lateralmente hasta ambas líneas axilares medias.

e colocan los campos.

e traza una incisión en la línea media desde mas arriba del manubrio esternal hasta sobrepasar 4 o 5 cm el apéndice xifoides.

e secciona la piel, el celular, la aponeurosis y el periostio. Excepto la piel todo se efectúa con electrocauterio.

e corta el esternón con Sierra o esternotomo con martillo.

na vez dividido el esternón se aplica cera para hueso .

e colocan compresas y el separador intercostal de finochietto.

e libera la pleura.

e realizan las maniobras según la patología a tratar.

CIERRE:

Se colocan los tubos de avenamiento que se exteriorizan por contra abertura y se fijan a la piel con lino 40.

El cierre esternal se efectúa con puntos de alambre de acero nº 4 o 5.

La aponeurosis y el celular se afrontan con material sintético absorbible multifilamento 1, la piel con mononaylon 2-0.

Curación plana de la herida

LOBECTOMÍA:

ipos de cirugías torácicas consiste en la extirpación de un lóbulo pulmonar con el fin de eliminar un tumor maligno, tratar una bronquiectasia no controlada, detener una hemorragia o combatir una tuberculosis intratable.

ntes de la intervención hay que resolver cualquier infección respiratoria. Prohibir habito de fumar y administrarle antibióticos.

e induce anestesia general a través de un tubo endotraqueal y se penetra en la cavidad torácica.

LOBECTOMÍA SUPERIOR DERECHA

écnica quirúrgica

osición del paciente: decúbito lateral izquierdo

ncisión: Toracotomía posterolateral derecha a nivel de la quinta costilla o toracotomías axilar vertical.

erminada la lobectomía se realiza una prueba aerostática con solución fisiológica tibia para ver que no haya perdidas en las suturas.

Se aspira la cavidad, se colocan 2 tubos de drenajes (k-227 y k-225). Uno por delante y otro por detrás en sentido posterior que se fijan a la piel y se conectan a los frascos bitubulados bajo agua.

LOBECTOMÍA COMBINADAS

Lóbulo medio e inferior derecho

Técnica quirúrgica

Posición del paciente: decúbito lateral izquierda

Incisión: toracotomías postero lateral derecha o toracotomía axilar vertical amplia

Al terminar la extirpación del lóbulo medio e inferior del pulmón derecho se lleva a cabo una prueba aerostática introduciendo solución fisiológica tibia para que no haya perdida en las suturas.

Se aspira la cavidad, se colocan dos tubos de drenajes (k-227 k-225) que se exteriorizan por contra abertura, se fijan a la piel y se conectan a los frascos bitubulados bajo agua

LOBECTOMÍA INFERIOR IZQUIERDA

osición del paciente: decúbito lateral derecho

ncisión: toracotomía postero lateral izquierda a nivel del sexto espacio intercostal o axilar vertical amplia.

l terminar la extirpación del lóbulo inferior del pulmón izquierdo se lleva a cabo una prueba aerostática introduciendo solución fisiológica tibia para que no haya perdida en las suturas.

e aspira la cavidad, se colocan dos tubos de drenajes (k-227 k-225) que se exteriorizan por contra abertura, se fijan a la piel y se conectan a los frascos bitubulados bajo agua.

LOBECTOMIA SUPERIOR IZQUIERDA.

écnica quirúrgica

osición del paciente: decúbito lateral derecho.

ncisión: toracotomía postero lateral izquierda o toracotomía axilar vertical amplia.

oncluida la lobectomía superior izquierda se lleva a cabo una prueba aerostática introduciendo solución fisiológica tibia para que no haya perdida en las suturas.

e aspira la cavidad, se colocan dos tubos de drenajes (k-227 k-225) que se exteriorizan por contra abertura, se fijan a la piel y se conectan a los frascos bitubulados bajo agua.

TORACENTESIS

El sufijo centesis significa punción para aspirar.

Fines

Diagnostico: Ante derrames de líquidos de naturaleza incierta.

Terapéuticos: Evacuación del espacio pleural, tratamiento inicial del neumotórax hipertensivo

INSTRUMENTAL Y MATERIALES

1 campo de procedimientos. 1 pote para antiséptico 1 pote para anestesia Clorhidrato de lidocaina al 1% sin/ ep. 1 jeringa de 10 ml. 1 jeringa de 50 ml. 1 aguja 21/5(mosquito) 1 aguja 50/8 1 aguja de punción con mandril calibre 14 o 16 1 brocal 1 guía de suero 3 tubo de ensayo

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Mediante radiografía de tórax recientes (frente y perfil), se ubica el lugar indicado para efectuar el procedimiento. La ecografía es el método ideal para guiar la punción.

Posición del paciente: Permanece semi sentado. La posición mas cómoda para el

enfermo ambulatorio es la de Jockey a horcajadas sobre una silla con los brazos apoyados sobre el respaldo y la cabeza sobre los brazos.

DESARROLLO Antisepsia en la zona elegida para la punción Se coloca un campo de procedimientos Se realiza infiltración local con clorhidrato de

lidocaína al 1% sin/ep. Tomando como reparo la costilla inferior del espacio intercostal que se abordará

Atravesada la pleura parietal, se aspira el liquido pleural con una jeringa limpia y se coloca en tubos de ensayo estériles para exámenes (bacteriológicos, microbiológicos, etc.)

Se extrae aguja y se introduce una aguja de punción evacuación de calibre 14 o 16 g, con su mandril. Al tocar la costilla se arma un circuito cerrado para evitar neumotórax.

Se quita el mandril, se adapta una guía de suero al pabellón de la aguja y en el otro extremo se anexa una jeringa, con la que se aspira al atravesar la pleura parietal.

Cuando aparece el liquido en la guía se coloca esta en un brocal y se retira la jeringa. Se deja que derrame vigilando que el liquido en el brocal cubra el extremo de la guía para evitar el neumotórax.

Cuando comienza a agotarse la salida del liquido, se moviliza la aguja en distintas posiciones con lo que se produce una evacuación total.

Se retira la aguja y se efectuará una curación plana compresiva con tela adhesiva.

BRONCOSCOPIA

a endoscopia Bronquial, permite el examen visual directo de la tráquea y los alvéolos.

iene funciones diagnósticas y terapéuticas. Existen dos tipos de instrumentos para realizar el procedimiento:

l Broncoscopio rígido de Chevalier Jackson

l fibrobroncoscopio

BRONCOSCOPIO RIGIDO

onsta de un tubo metálico endoscópico con un canal adosado para la varilla de iluminación y un conducto para el suministro

de 02, una fuente de luz alimentado a 220 V a través de un

transformador, e instrumentos complementarios como pinzas para biopsia varillas de aspiración para secreciones y pinzas para extracción de cuerpos extraños.

n la actualidad no se utiliza

FIBROBRONCOSCOPIO Constituida por haces de fibras de video con una

envoltura, mide aprox. 60 cm de largo. En el extremo proximal se encuentra la óptica y el comando

de movilización. En el extremo distal se halla el sistema de iluminación, la

lente y dos conductos independientes: uno para aspiración y otro para introducir instrumental.

Se complementa con la fuente de luz y un adaptador para el sistema óptico para cámara fotográfica. Los accesorios son pinzas para biopsia de distintas formas, curetas y cepillos de diversos tamaños

Anestesia: General (pacientes pediátricos) o tópica.

Instrumental y materiales:• 1 Bandeja para desinfección de alto nivel• 1 bandeja para enjuagar el instrumental• Lidocaína Spray• 2 jeringas de 10 ml con lidocaina al 1% sin/ep• 2 jeringas de 20 ml con solución fisiológica• Tubos de ensayo, porta objetos y frascos

estériles.• K-67

TÉCNICA QUIRÚRGICA

e ubica al paciente Decúbito Dorsal.

e introduce el fibrobroncoscopio por la boca a través de una boquilla sostenida a nivel de las arcadas dentarias.

e ingresa hasta observar la epiglotis que se rebate hacia delante para visualizar la glotis.

e atraviesa la glotis de forma que el extremo quede orientado en el mismo sentido que la hendidura glótica para no traumatizarla.

e avanza cuidadosamente con el Fibrobroncoscopio y se examina paredes traqueales y ambos árboles bronquiales.

SE REALIZAN MANIOBRAS COMPLEMENTARIAS COMO:

iopsia Bronquiales: Con pinzas especiales que se ubican en el extremo de una guía larga y flexible

epillado: Por el canal del fibroncoscopio se ingresa un cepillo con el que se frota las zona de asiento de la lesión.

uretaje: Con curetas especiales a través del canal del fibroscopio

avado bronquial: Se introduce solución fisiológica por el canal de aspiración, para luego succionar y recolectar el material en un recipiente esterilizado

DRENAJES DE TÓRAX

uando la cavidad pleural pierde presión negativa hay que restituirla a sus valores normales, mediante punciones evacuadoras o avenamiento por drenaje bajo agua.

renaje o avenamiento: introducción de un tubo flexible para drenar aire o líquido y equilibrar presiones.

lementos tubo transparente.

frasco colector transparente.

bomba de vacío.

IMPORTANCIA DEL DRENAJE

ermite la salida de aire de la cavidad pleural (neumotórax) y con ello posibilita la reexpansión pulmonar.

segura la eliminación de sangre o cualquier otra colección de la cavidad pleural en el postoperatorio.

CONSIDERACIONES

e pueden colocar en el tórax uno o más tubos. Uno para las colecciones líquidas y otro para las gaseosas.

l agua evita la pérdida de presión negativa en la cavidad torácica.

a unidad de drenaje debe permanecer debajo del nivel en el que el tubo sale del tórax.

antener el sistema derecho.