cirugÍa metabÓlica y de la obesidad: realidad y futuro · cirugÍa metabÓlica y de la obesidad:...
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CIRUGÍA METABÓLICA
y de la Obesidad: Realidad y
Futuro
VI Curso Avanzado en Obesidad
3-4 de Octubre de 2014
Madrid
Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS Professor of Surgery Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid Director de la Unidad Multidisciplinar de Tratamiento Integral de la Obesidad Grupo Hospital Madrid Montepríncipe President IFSO 2011-2012
NO CONFLICTO DE
INTERESES
OECD Predictions for Future Overweight Rates
Morbid Obesity
Diabetes Mellitus
DIABETES
Alternativas
Terapéuticas • Dieta, Actividad Física, Soporte
Psicológico
• Fármacos
• Procedimientos QUIRÚRGICOS y/o
ENDOSCÓPICOS
1978
1995
n = 608
165 DMNID......................................................... 82%
resolución
165 Intolerancia a la Glucosa........................... 98.7%
resolución
Biliopancreatic
Diversion Duodenal
Switch G
a
s
t
r
i
c
B
y
p
a
s
s
Sleeve
Gastrectomy Gastric Banding
Surgical Procedures
ALTERNATIVA TERAPÉUTICA
ESTE TRATAMIENTO DEBE:
Disminuir significativamente la incidencia de enfermedades asociadas
Mejorar la supervivencia a largo plazo
Reducir costes económicos
Cirugía Bariátrica
EVIDENCE LEVEL B
SOS (SJÖSTRÖM´S STUDY)
“CURED?? DIABETIC PATIENTS”
18
72
13
36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2 YEARS 10 YEARS
CONTROL
SURGERY%
PATIENTS
P < 0.001 P < 0.001
Razon Odd: 4 3
I C 95 % : 3 – 8 2 - 7
October 13, 2004
Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis Henry Buchwald; Yoav Avidor; Eugene Braunwald; Michael D. Jensen; Walter Pories; Kyle Fahrbach; Karen Schoelles JAMA. 2004;292:1724-1737.
N = 22000 pacientes
Resolución 76.8% Mejoría 85.4%
Diabetes tras Cirugía Bariátrica
98.9% 83% 71% 50%
Effects of weight loss after bariatric surgery for morbid
obesity on vascular endothelial growth factor-A,
adipocytokines and insulin
Nuria García de la Torre1, Miguel A. Rubio1, Elena Bordiú1, Lucio Cabrerizo1,
Eugenio Aparicio2, Carmen Hernández2, Andrés Sánchez-Pernaute2, Luis Díez-
Valladares2, Antonio J. Torres2, Montserrat Puente1, Aniceto L. Charro1. 1Department of Endocrinology and Nutrition (Metabolic Studies Foundation) and
2Department of Surgery. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.
J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print August 19, 2008 as
doi:10.1210/jc.2007-1370
050
100
presurgery postsurgery
patients controls
Leptin (
ng/m
l)
050
100
Leptin (
ng/m
l)
1000
2000
3000
4000
5000
presurgery postsurgery
patients controls
Gh
relin
( pg/ m
l)
1000
2000
3000
4000
5000
Gh
relin
( pg/ m
l)
02
04
06
08
0
presurgery postsurgery
patients controlsIn
sulin
( ?IU
/ ml)
02
04
06
08
0
Insulin
(µI
U/ m
l)
010
20
30
presurgery postsurgery
patients controls
HO
MA
010
20
30
HO
MA
020
40
60
presurgery postsurgery
patients controls
Adip
onectin (
?g
/ ml)
020
40
60
Adip
onectin
( µg
/ ml)
02
00
40
06
00
80
0
presurgery postsurgery
patients controls
VE
GF- A
(pg/m
l)
02
00
40
06
00
80
0
VE
GF- A
(pg/m
l)
Cirugía GI en Pacientes
Diabéticos Obesos/No Obesos
• MEJORA la cirugía la diabetes ?
• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?
• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?
• Cual debería ser la operación IDEAL ?
• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?
DIABETES META-ANALYSIS
• 621 Studies (136 in 2004)
• 888 treatment arms (179 in 2004)
• 135.246 patients (22.094 in 2004)
• Mean age: 40.2 years; BMI: 47.9 Kg/m2
• Mean weight loss: 39.4 Kg (56% excess
weight)
• Insulin, HgA1c, and fasting glucose
decreased significantly after surgery
* Buchwald H et al. 2008
Total Gastric
Banding
Gastro
plasty
Gastric
Bypass
BPD/
DS
% EBWL 66.0 46.2 55.5 59.7 63.6
% Resolved
Overall 76.8 63.0 79.7 80.3 95.1
% Resolved
< 2 yrs 79.2 43.7 81.4 81.6 94.0
% Resolved
> 2 yrs 73.3 68.3 77.5 79.9 95.9
DIABETES META-ANALYSIS
* Buchwald H et al. 2008
“…the results of the amelioration or cure of
Diabetes Mellitus after different bariatric
surgery procedures, are better explained if
we consider Type 2 Diabetes as a foregut
disease…”
Buchwald H
3 Hipótesis
Pérdida de peso
Reducción ingesta calórica
Bypass del intestino hormonalmente activo:
foregut vs hindgut,….
Cirugía Bariátrica y Diabetes
Paciente 48 años, Obeso
“súper-mórbido” con:
Diabetes tipo 2, Hipertensión,
SAOS.
- estatura: 180 cm
- peso: 200 kg
- IMC: 61 kg/m2
- exceso de peso: 119 kg
Tras bypass gástrico
- pierde 71 kg
- peso: 129 kg
- 60% EWL
- IMC 40 kg/m2
Sigue siendo obeso
mórbido
SIN COMORBILIDADES
Obesidad Mórbida Diabetes tipo 2
Resistencia insulina
Defecto secreción
Res
tric
ció
n
Mal
abso
rció
n
Cirugía bariátrica y resolución DM2
Mecanismo independiente peso: ¿Hormonas gastrointestinales?
Base fisiopatológica
Cirugía de la diabetes Peso 1
Sensibilidad
insulina
2
Resolución
DM2
3
Cirugía GI en Pacientes
Diabéticos Obesos/No Obesos
• MEJORA la cirugía la diabetes ?
• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?
• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?
• Cual debería ser la operación IDEAL ?
• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?
1.- Adherencia al Tratamiento.
- Menos del 50% de los pacientes diabéticos con insulinoterapia alcanzan niveles de HbAc1 < 7%
- La ganancia de peso empeora los efectos metabólicos de la enfermedad
Es preferible al tratº convencional ?
Cirugía GI en Pacientes
Diabéticos Obesos/No Obesos
2.- Mantenimiento de los resultados a largo plazo:
- La Cirugía Bariátrica (especialmente las técnicas Malabsortivas: BPD, DS, SADIs,..) han mostrado un éxito terapéutico en > 95% de los pacientes después de mas de 20 años de seguimiento
Cirugía GI en Pacientes
Diabéticos Obesos/No Obesos
Es preferible al tratº convencional ?
Cirugía GI en Pacientes
Diabéticos Obesos/No Obesos
• MEJORA la cirugía la diabetes ?
• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?
• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?
• Cual debería ser la operación IDEAL ?
• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?
“JUDICIALIZACIÓN” CIRUGÍA BARIÁTRICA
Cirugía GI en Pacientes
Diabéticos Obesos/No Obesos
• MEJORA la cirugía la diabetes ?
• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?
• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?
• Cual debería ser la operación IDEAL ?
• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?
Biliopancreatic
Diversion Duodenal
Switch G
a
s
t
r
i
c
B
y
p
a
s
s
Gastric Banding
Técnicas Quirúrgicas “Clásicas”
Sleeve Gastrectomy Gastric Plication SADIs
Técnicas Quirúrgicas “Nuevas”
SADIS/s
Weight Evolution
EWL%
Weight
BMI
months
RESOLUTION
Type 2 DM
56/58
96%
NORMAL PLASMA GLUCOSE AND HBcA1 LEVELS WITHOUT ANY
MEDICATION
Endoluminal Sleeve
“New” Surgical and Endoscopic
Procedures
Gastric Plication Neural manipulation
Differential Effects of GI Surgical and
Endoscopic Manipulations
AG
B SG
GB
P
BP
D
BP
D/D
S
SAD
I/s ll
DJ
B
End
o/s
Restriction +++++ ++++ +++ ++ ++ ++ +/- +/- ++
Malabsorptio
n - - ++ +++++ ++++ +++ ++ ++ +
Dumping - - ++++ +++++ - - - - -
Anorexia - +++ +++ +++ +++ +++ ++ +/- +/-
Incretins - + ++++ +++++ +++++ +++++ +++++ ++++ ++++
Compliance +++++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++++
Glucose
Metabolism + +++ ++++ +++++ +++++ +++++ ++++ ++++ ++++
Modified from Kaplan L and Fobi M
Bypass Gástrico Laparoscópico
Cirugía GI en Pacientes
Diabéticos Obesos/No Obesos
• MEJORA la cirugía la diabetes ?
• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?
• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?
• Cual debería ser la operación IDEAL ?
• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?
Management of hyperglycaemia in T2DM: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy
Diabetologia, 2008
Surgery?
ALTERNATIVA TERAPÉUTICA
ESTE TRATAMIENTO DEBE:
Disminuir significativamente la incidencia de enfermedades asociadas
Mejorar la supervivencia a largo plazo
Reducir costes económicos
Cirugía Bariátrica
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
Unadjusted Cumulative Mortality
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
Cause of Death
ALTERNATIVA TERAPÉUTICA
ESTE TRATAMIENTO DEBE:
Disminuir significativamente la incidencia de enfermedades asociadas
Mejorar la supervivencia a largo plazo
Reducir costes económicos
Cirugía Bariátrica
ESTUDIO DE SAMPALIS-CHRISTOU
COSTOS ECONOMICOS
CIRUGÍA BARIÁTRICA
CIRUGÍA METABÓLICA
RESULTADOS BASADOS EN LA EVIDENCIA
Map of 57 studies found by
search of: Obesity Surgery
Diabetes/Open Studies/Exclude
Unknown
Baseline Characteristics of the Patients.
Mingrone G et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1200111
Characteristics of the Patients at Baseline.
Schauer PR et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1200225
QUE NOS DEPARA EL
FUTURO?
• “If you can look into the seeds of time,
and say which grain will grow and which
will not, speak then to me”
W. Shakespeare. Macbeth: Act I, Scene 3
Cirugía Metabólica y
Diabetes • Cuales son las indicaciones en
pacientes con IMC BAJOS ?
• Cuando operar ?
• Cual es la mejor técnica ?
• Cual debería ser el mejor tratamiento
pre-, peri- y post-operatorio ?
Guidelines for Glucose, BP, & Lipid Control
American Diabetes Assoc. Goals
HbA1C < 7.0% (individualization)
Preprandial glucose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
Postprandial glucose < 180 mg/dL
Blood pressure < 130/80 mmHg
Lipids
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)
HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
ADA. Diabetes Care 2012;35:S11–S63 HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density
lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.
¿CÓMO DEFINIR LA CURACIÓN DE LA DIABETES? (DOCUMENTO DE CONSENSO)
Criterios de Buse et al. Criterios diagnósticos ADA
Remisión completa Glucemia < 100 mg/dl
HbA1c dentro rango normal (HbA1c < 6,0 %)
1 año sin tratamiento farmacológico
Remisión parcial Glucemia 100-125 mg/dl
HbA1c < 6,5 %
1 año sin tratamiento farmacológico
Remisión prolongada 5 años de remisión completa
HbA1c < 5.7 % = NORMAL
HbA1c 5.7-6.5% = PREDIABETES
HbA1c > 6.5 % = DIABETES
Buse JB, et al. D Care Nov2009
ADA Standards Medical Care. D Care ene2012
Cirugía Metabólica y
Diabetes • Cuales son las indicaciones en
pacientes con IMC BAJOS ?
• Cuando operar ?
• Cual es la mejor técnica ?
• Cual debería ser el mejor tratamiento
pre-, peri- y post-operatorio ?
Pero Doctor, si la Cirugía Metabólica es el tratamiento mas
efectivo para mi Diabetes, ¿Porqué no me lo dijo antes?
Is this a win or win situation?
Surgery DM “cure” CVD prevention
CONCLUSIONES • La manipulación gastrointestinal es segura y efectiva
en el tratamiento de pacientes obesos con DMT2
• El metabolismo Glícidico Glucose (FPG) y el control de
la glucemia (HbA1c)) mejoran significativamente
• La Remisión o Mejoría depende de varios factores:
Duración y Gravedad de la DMT2, Pérdida de peso,
Reserva pàncreática, etc.……
• Diferentes estudios clínicos se estan llevando a cabo
para evaluar diversos Procedimientos Endoscópicos
• Se necesitan mas RCT’s que comparen las diferentes
alternativas therapeutics ????
CIRUGÍA METABÓLICA
y de la Obesidad: Realidad y
Futuro
VI Curso Avanzado en Obesidad
3-4 de Octubre de 2014
Madrid
Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS Professor of Surgery Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid Director de la Unidad Multidisciplinar de Tratamiento Integral de la Obesidad Grupo Hospital Madrid Montepríncipe President IFSO 2011-2012
CIRUGÍA METABÓLICA:
Visión Quirúrgica
Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS
Professor of Surgery
Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid
President IFSO 2011-2012
REGRESIÓN DE LA DIABETES
CON CIRUGÍA METABÓLICA
Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS
Professor of Surgery
Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid
President IFSO 2011-2012
Obesidad Mórbida Diabetes tipo 2
Resistencia insulina
Defecto secreción
Res
tric
ció
n
Mal
abso
rció
n
Cirugía bariátrica y resolución DM2
Mecanismo independiente peso: ¿Hormonas gastrointestinales?
Base fisiopatológica
Cirugía de la diabetes Peso 1
Sensibilidad
insulina
2
Resolución
DM2
3
CIRUGÍA DE LA OBESIDAD:
¿BARIÁTRICA O METABÓLICA
Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS
Professor of Surgery
Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid
President IFSO 2011-2012
Seminario Profesor José Gómez Ocaña Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Carlos Haya
Málaga
METABOLIC SURGERY FOR
OBESITY: A CRITICAL
ACCOUNT
Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS
Professor of Surgery
Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid
2nd Medico-Surgical Meeting
Liverpool. United Kingdom
May 2013, 12th-15th
IFSO-EC
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
Unadjusted Cumulative Mortality
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
Cause of Death
QUE NOS DEPARA EL
FUTURO?
• “If you can look into the seeds of time,
and say which grain will grow and which
will not, speak then to me”
“METEORIN-LIKE” Prof. Casanueva
W. Shakespeare. Macbeth: Act I, Scene 3
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