choque neurogénico en pediatría

Choque neurogénico en

pediatríaDr. David E. Barreto Garcia

Pediatra Intensivista

Jefe de Urgencias Pediátricas en Hospital Juarez de Mexico

Adscrito a la utip del CMN la raza

Definición

• Pérdida del tono autonómico como resultado de una lesión medular aguda, generalmente traumática, que trae como consecuencia hipotensión arterial severa que no recupera a la reanimación hídrica.

Fisiopatología

Lesión medular

traumática

Lesión primaria

Lesión secundaria

Lesión primaria en la lesión medular

Secundaria al

impacto inicial

Hemorragia Elongación Disrupción

Sección medular Fracturas Luxacione

s

Lesión secundaria

Isquemia Autorregulación alterada

Choque neurogénico

Compromiso de la

microcirculación

Vasoespasmo

Trombosis Acúmulo de

neurotransmisores

Alteraciones en las

bombas iónicas

Edema e inflamación

Apoptosis y necrosis

Patrones de lesiones de riesgo en la escena para lesión medular

Lesión por proyectil de

arma de fuego

Caídas de dos veces la altura de la

víctima

Eyección vehicular

Lesiones por onda explosiva

Clavados en agua poco profundas

Volcamiento o

rodamiento vehicular

Impactos de alta

velocidad (más de 50

Km/h

Deformidad del

automóvil de mas de

50 cm

Colisión de auto con

bicicleta o motocicleta

Choque neurogénico

Hipotermia

Bradicardia

Hipotensión

Por arriba de T6 es la zona de riesgo para el Choque Neurogénico o Medular.

La inervación simpática se da desde T1 hasta L2

Zona de Choque medular

En niños

Las lesiones traumáticas más frecuentes son en región cervical hasta en un 42%

De estas la mayoría son entre el occipital y C3

Las principales causas: accidentes de tránsito y arrollamientos

TratamientoHistoria clínica

Mecanismo de trauma

Pérdida de la conciencia

Motilidad postraumática

Parestesia o adormecimientos después del trauma

Manejo inicial

• Verifique permeabilidad de vía aérea.

• Permeabilice A

• Asistencia avanzada de la vía aérea

B • Valoración hemodinámica

• Reanimación con cristaloidesc

Indicaciones de intubación

Paro cardiaco o respiratorio

Dificultad respiratoria severa

TCE asociado con ECG < 10 o este disminuye agudamente en más de tres puntos

Lesión medular con impedimento para el movimiento respiratorio por arriba de T4

Tipos de intubación

Nasotraqueal

• No requiere extender el cuello

• Contraindicado en trauma facial y maxilar

• Mas confortable• Menos traumático• Procedimiento más

difícil

Orotraqueal

• Mas utilizada• Realizarse en caso de

trauma facial y maxilar• Tiene más

complicaciones asociadas que la Nasotraqueal además de ser mas traumátic

Otra alternativa: cricotiroidotomía

Intubación trauma medular

Secuencia

•Dosis ponderales•Doble verificación

Prepara tus

medicamentos

•3 minutos con oxígeno al 100%

Pre-oxigena al

niño•Menores de 1 año con 10 microgramos de atropina por kg

Premedica

•HIC: tiopental 3 – 5 mg kg dosis

•No HIC: midazolam 0.1 – 0.3 mg kg dosis

•Analgesia narcótica

Sedación •Vecuronio 0.1 mg kg dosis

•Pancuronio

Relajación

•Verifica colocación de la cánula

Intuba

Succinilcolina

• Evitarse después de las 48 horas del trauma

• Proliferación masiva de receptores de Acth

• Liberación de K con posibilidad de paro cardiaco

Manejo del choque

Primero trata la hemorragia

Protocolo atención choque neurogénico

¿Hipotensión + trauma

cervical o torácico alto?

Descarta hemorragias y trata el choque hipovolémico

¿Persiste hipotenso?

¿Hay bradicardia y extremidades

calientes?

CHOQUE NEUROGENIC

O

Protocolo de atención choque medular

Cristaloides 20 mL kg en

carga

Norepinefrina 0.1 – 1 mcg kg

minutoEsteroide

Esteroide

Primer hora: 30 mg kg en bolo metilprednisolona

Infusión continua: 5.4 mg kg hora durante las siguientes 23 horas

No tiene ningún beneficio después de 8 horas

Bibliografía

• Rubiano, Andres. Neurointensivismo. Distribuna. Primera Edición. 2008.

• Segersen, Thomas. Acute pediatric neurology. Springer. 2014

• Wheller, Derek. Pediatric critical care medicine. Volume 1. Care of the Critically Ill or Injured Child. Second Edition. Springer. 2014

• Pointillart V., Petitjean M.E. Wiart L, et al. Pharmacological therapy of spinal cord injury during the acute phase. Spinal Cord 2000; 38-71-6.