cátedra de semiopatología médica semiomedicaecaths1.s3.amazonaws.com/spm/piel3.pdf · lesiones...

A) Primarias: Aquellas que se forman de novo

sobre piel sana:

A.1.) Inconsistente

Mácula: lesión plana, circunscrita e inconsis-tente debida a un cambio de coloración de la piel

de color, tamaño y forma variable; puede ser re-

sultado de:

Alteraciones de la pigmentación

Anomalía vascular: congénita (angioma) o adqui-

rida (telangiectasias)

Extravasación sanguínea: petequias, equimosis,

púrpura, hematoma

Son todos los cambios de color de la piel, sin modificación de su relieve, consistencia o espe-sor. Se dividen en vasculares o pigmentarias.

a) Vasculares: Eritema

Telangiectasias

Roseola

Púrpuras

Eritema:

Se producen por la congestión activa de los vasos

arteriales de la dermis. Generalmente tienen evo-

lución efímera (duran poco tiempo). Desaparecen

a la Vitropresión,(se apoya un portaobjetos sobre

la lesión, se exprimen los vasos congestivos y la

mancha desaparece).

Si los eritemas ocupan grandes extensiones de la

piel, se denominan exantemas y si se localizan en

las mucosas se llaman enantemas.

Los Exantemas a su vez pueden ser

morbiliformes: Si sus elementos son pequeños

separados de piel

sana entre las man-

chas.

Ej.: Sarampión

escarlatiniformes:

No hay espacios de

piel sana interpuesta.

Ej Escarlatina.-

roseola: También se

producen por con-

gestión arterial; su

color es rosa pálido,

la forma de la roseo-

la es ovalada o re-

dondeada. Desapare-

ce a la Vitropresión.

púrpura: Se debe a

hemorragia cutánea

(extravasación de

sangre) por lo tanto

C á t e d r a d e S e m i o p a t o l o g í a M é d i c a

Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría

SemioMedica

Lesiones de Piel Lesiones Fundamentales

Semiologia de la Piel

1

Escarlatina

Sarampión.-

no desaparecen a la Vitropresión.

Son en general de aparición brusca (ruptura vascu-

lar aguda) y desparecen lentamente por reabsor-

ción dando distintas tonalidades debido a la degra-

dación de la Hemoglobina extravasada (del rojo al

amarillo, pasando por tintes intermedios). Si las

hemorragia son pequeñas, alrededor de 1 mm de

diámetro se denominan petequias; si tienen forma

lineal víbices; y si se presentan en forma de placas

reciben el nombre de equimosis. (lo que conoce-mos como moretón).

Telangiectasias o arañas vasculares:

Corresponden a vasodilatación de los plexos capi-

lares superficiales. Se ve en cirrosis.

b) Máculas Pigmentarias: Se deben al depósito en la piel de pigmento melánico, hemático o de

procedencia endógeno o exógena. Son muy persis-

tentes y no desaparecen a la vitropresión.

-Melanógenas: Se producen por desequilibrio de

la Melanogénesis. Pueden ser:

Por Acúmulos: Nevos, Lunares, Pecas.

Por falta: Leucodermia, por formación de mácu-

las acrómicas.

Por desplazamiento: Vitiligo, manchas blancas

donde el pigmento es desplazado hacia la perife-

ria.

A.2) De contenido sólido

Pápula Lesión elevada, circunscrita, < 0,5 cm. de color,

forma y tamaño variable; puede tener origen en:

Epidermis

Unión dermo-epidérmica

Dermis: acúmulos serosos (Habón o roncha, que

se caracteriza por ser evanescente), depósitos de

sustancias, infiltrados inflamatorios o neoplásicos.

Placa: Elevación en meseta que ocupa una super-

ficie relativamente

grande en compara-

ción con su altura y

que generalmente es

resultado de la con-

fluencia de pápulas

Nódulo: lesión re-dondeada, circunscri-

ta, profunda y palpa-

ble

Goma: lesión nodu-lar granulomatosa.

Tumor: lesión masa

o nódulo grande que

se produce por pro-

liferación celular.

Semiologia de la Piel

2

Nevo Pecas

Pápulas

Placas (Psoriasis)

Nódulo

Tumor

A.3) De contenido líquido Vesícula: lesión elevada, circunscrita, de conteni-do seroso o hemorrágico, < 0,5 cm. Su origen pue-

de ser:

Intraepidérmico: edema intercelular (espongiosis),

pérdida de puentes intercelulares (acantolisis)

Subepidérmico.

Ampolla o flictena

Lesión de similares características que la vesícula,

pero > de 0,5 cm.

Pústula: Lesión eleva-

da, circuns-

crita, que

contiene exu-

dado puru-

lento, de co-

lor, forma y

tamaño va-

riable.

Quiste: le-sión tipo ca-

vidad, con

contenido lí-

quido o se-

misólido, de

consistencia

Elástica.

B) Secundarias: aquellas que se forman a partir

de una alteración patológica previa:

B.1) Por pérdida de sustancia

Las pérdidas de sustancia resultan de la destruc-

ción tisular. Pueden ser consecuencia de una le-

sión previa o pueden instalarse sobre la piel apa-

rentemente sana. Pueden ser causadas también por

factores mecánicos (traumatismos repetidos, ras-

cado), físicos (quemaduras), químicos, microbios

y parásitos.

Las pérdidas de sustancias se pueden agrupar en

agudas, subagudas y crónicas. Al inspeccionarlas

debe considerarse su localización, cutánea o mu-

cosa, el estado de los tejidos vecinos, su profundi-

dad, ya que de esta depende si dejará o no cicatriz.

Excoriación: excavación superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado.

Erosión: lesión deprimida por pérdida de epider-

mis y dermis pa-

pilar.

Úlcera: lesión deprimida por

pérdida de epider-

mis, dermis y teji-

do celular subcu-

táneo. Pueden ser

venosas, arteriales

o por decúbito.

Las úlceras veno-

sas son propias de los pacientes que padecen de

insuficiencia venosa periférica (varices) y se las

denomina úlceras de pierna o úlceras varicosas. Se

asocia a edema de pierna y lesiones tróficas de los

anexos de la piel, piel fina lustrosa, seca con man-

chas pigmentarias.

Las úlceras arteriales se acompañan de una dis-

minución de la temperatura del miembro afectado

y el paciente refiere intenso dolor. A la inversa de

los que ocurre con las úlceras varicosas, el reposo

en cama con el miembro elevado intensifica el

Semiologia de la Piel

3

Flictena

Vesículas

Pústula

Quiste

Ulcera

dolor. Las úlceras por decúbito se producen en

pacientes que permanecen un largo período en

cama (neurológicos) y no se realizan los cuidados

preventivos necesarios, la mayoría de las úlceras

por decúbito son de origen iatrogénico. Al perma-

necer en una misma posición las estructuras óseas

comprimen las arterias, la zona comprometida no

recibe irrigación y el tejido muere.

Fisura o rágade: grieta lineal que afectan a epi-dermis y dermis superficial.

Fístula: trayecto anómalo que comunica la super-

ficie cutánea con cavidad supurativa o éstas entre

sí.

B.2) Por modificación de lesiones primitivas Temporales

Escama : depósito seco formado por la acumula-

ción excesiva de estrato córneo.

Costra : depósito indurado que se forma por dese-

cación de exudados de la lesión previa.

Escara : depósito indurado que se forma por ne-

crosis cutánea.

Permanentes

Atrofia : área de adelgazamiento de la piel, que se

caracteriza por la pérdida de vello, transparencia

de vasos sanguíneos y plegamiento excesivo.

Esclerosis : área de induración de la piel que pue-de ser debida a proliferación colágena, infiltración

celular o edema en dermis o tejido celular subcu-

táneo, y que se caracteriza por dificultad de plega-

miento.

Cicatriz : área de regeneración de un defecto cu-táneo previo con afectación de dermis; puede ser

hipertrófica, atrófica o esclerótica.

La cicatriz constituye un tejido de reemplazo, se-

cuela de la reparación de un proceso previo que ha

destruido la capa basal. Las cicatrices puede clasi-

ficar en estéticamente aceptables cuando sus ca-

racterísticas no modifican sustancialmente el as-

pecto ni la función de la piel o bien viciosas, en el

caso contrario. Cuando la cicatriz da lugar a la

formación de una elevación fibrosa, infiltrada

acompañada o no de síntomas subjetivos se deno-

mina Queloide. Se debe a una alteración en el sistema del colágeno y se forma una cicatriz ad-

herente que en ocasiones y según su localización

puede llegar a limitar la movilidad de articulacio-

nes.

Liquenificación: área de engrosamiento de la

piel, que se caracteriza por prominencia de las

líneas de la piel, y que generalmente es secundaria

al rascado.

Erupciones, maculas y cambios de color gene-ralizados: Erupciones: las maculosas, maculopapulosas,

vesiculosas o pustulososas de las llamadas enfer-

medades eruptivas comienzan en la cara, exten-

diéndose luego al resto del cuerpo. Eritematosas y

finamente papulosas en la escarlatina, eritemato-

papulosas, en el sarampión, como lentejas irregu-

lares agrupadas y separadas por piel normal

(exantema morbiliforme); de cualquiera de estos

caracteres y acompañadas de prurito y adenopatí-

as, en las enfermedades rubeolifomres; vesiculares

en la varicela, y pustulosas en la viruela, se extien-

den en ambas enfermedades al cuero cabelludo y

mucosas, evolucionan hacia la desecación costro-

sa, no dejando al desprenderse cicatriz en la vari-

cela y sí en la viruela por haber afectado la der-

mis.

Maculas: El periodo secundario de la sífilis se manifiesta por maculas ajamonadas (roseola), la

lepra presenta maculas a veces bronceadas y otras

claras, acrónicas, con frecuencia anestésicas, pa-

pulas y nódulos (lepromas). Los traumatismos y

Semiologia de la Piel

4

Liquenificación

las enfermedades hemorragiparas pueden manifes-

tarse por maculas hematicas (moretón o cardenal)

cuyo color varia con el tiempo (violáceo , azulado,

negro , pardo y amarillento) por la transformación

de los pigmentos hematicos extravasados y depo-

sitados en la capa profunda de lso tegumentos en

forma de equimosis, petequias o vivaces. Pueden

aparecer petequias en personas normales, consecu-

tivas a los esfuerzos del parto, vómitos o tos inten-

sa (coqueluche). Las maculas parduscas se en-

cuentran en la insuficiencia suprarrenal y predo-

minan en la frente, mejillas, y mucosas bucal y

yugal, pueden deberse también a la exposición al

sol sucediendo al eritema solar; maculas mas loca-

lizadas y de forma caprichosa, son causadas por

un proceso fotosensibilizador en zonas donde se

han aplicado ciertas sustancias como nitrato de

platacoaltar o agua de colonia. El vitiligo, frecuen-

temente en la cara y el cuello, es una alteración

pigmentaria visible como una macula acromica de

tamaño variable y forma geográfica, con borde

hipercromico (desplazamiento pigmentario). Las

telangestasias o angiomas se manifiestan como

maculas vasculares con tumefacción o sin ella, la

presión las hace desaparecer al vaciarse los vasos.

En las personas que exponen su rostro a las incle-

mencias del tiempo (marinos, gente de campo)

suelen presentarse en las mejillas y conjuntiva

bulbar maculas eritematosas y telangestasias.

Anexo de la Piel: Pelos y Uñas Pelos La distribución pilosa es diferente en hombres y

en mujeres, y va cambiando con la edad.

El vello corporal aparece en la pubertad para am-

bos sexos.

En hombres, en general se distribuye más amplia-

mente que en la mujer. Aparece el vello facial,

pectoral, en el dorso y extremidades. A nivel del

pubis, adopta una forma romboide a diferencia de

la mujer que es de distribución triangular.

La caída del vello corporal puede deberse a moti-

vos naturales como lo es la senilidad en ambos

Semiologia de la Piel

5

sexos. En el hombre, por características genéticas

se pierde en mayor medida el cabello, en las regio-

nes fronto-parietales y en el occipucio (calvicie). Existe también caída temporal del pelo (alopecia); ésta puede deberse a estados emocionales, enfer-

medades o me-

dicamentos (ej.

stress, tiña, qui-

mioterapia, ra-

dioterapia).

En hombres con

cirrosis hepática

es frecuente ver

una disminución

o pérdida del

vello corporal y

el vello pubiano

adquiere distri-

bución ginecoi-

de (triangular).

El aumento del vello

en la mujer, especial-

mente con una distri-

bución androide (bi-

gote, barba, pecho,

espalda), se denomina

hirsutismo (ej.: síndrome de Cushing, tumores

suprarenales). Uñas Las uñas tienen normalmente una convexidad en

sentido longitudinal y horizontal. A través de su

examen, puede encontrarse diversos signos que

son importantes en clínica. Se debe tener presente

cambios en la coloración, morfología y perfusión

del lecho ungueal.

Dedo hipocrático o en palillo de tambor Hay una curvatura exagerada

de la uña (uña en vidrio

de reloj) y un engrosa-

miento de la falange

distal de los dedos. Este

signo se puede ver en

cuadros cianóticos (car-

diopatías congénitas),

cáncer pulmonar, bron-

quiectasias, endocarditis

bacterianas, cirrosis hepáti-

ca.

Coiloniquia o uña en cu-chara Es una concavidad de la uña. Se puede

Alopecia Areata

encontrar en algunos casos de anemia ferropriva

(poco frecuente de ver).

Psoriasis En algunos

casos de ve la placa un-

gueal con pequeñas de-

presiones, como picota-

zos.

Uñas con línea de Beau En pacientes que han esta-do graves, se adelgaza la uña y posteriormente se ve

un surco transversal en ella.

Anemia Se puede observar palidez del lecho un-gueal.

Cianosis Coloración azulada del lecho ungueal de-bido a un aumento de la hemoglobina no

oxigenada.

Insuficiencia renal crónica Hay una decoloración de la porción distal de la uña, palidez en la porción

proximal, y pigmentación de la piel en la base de la

uña.

Una vez que se ha identificado el tipo o tipos de

lesión es necesario considerar su forma, disposi-

ción entre sí, patrón de su distribución y extensión.

Lesiones lineales y disposición lineal: característica

simple pero importante porque a menudo indica una

causa exógena.

• Fenómeno de Koebner (isomórfico): trauma-

tismos seguidos por nuevas lesiones en la piel trau-

matizada (Ej. psoriasis)

• Nódulos con disposición lineal: como p. Ej. en

una tromboflebitis superficial, poliarteritis nudosa o

micosis profundas

• Líneas de Blaschko: líneas que siguen los ne-vos epidérmicos que no se corresponden con ningu-

na estructura nerviosa o vascular conocida de la

piel.

Lesiones anulares y arciformes y disposición anular

y arciforme: se produce esta disposición cuando una

Semiologia de la Piel

6

Cianosis

lesión redonda se disemina en forma periférica y

retrocede en el centro o cuando se producen lesio-

nes separadas con una disposición anular.

• Lesión en iris o en ojo de buey: mácula o pá-

pula eritematosa anular, con un centro papuloso o

vesiculoso de coloración purpúrea o negruzca

(típica deleritema multiforme)

• Numular (en forma de moneda), típica del ec-

cema

• Discoide (en forma de disco), típica de lupus

eritematosa cutáneo.

Lesiones agrupadas: las pápulas, las ronchas, los

nódulos y las vesículas pueden producirse en gru-

pos.

• Herpetiforme: grupos de vesículas en cual-quier parte de la superficie cutánea (típica del her-

pes simple); si sigue un dermatoma hablamos de

zosteriforme

• Corimbiforme: acumulación central de lesio-

nes más allá de las cuales hay lesiones separadas

dispersas (Ej. verruga vulgar)

Disposición reticular: se produce un patrón como

una red o encaje como ocurre por ejemplo en la

livedo reticulares.

Distribución de las lesiones cutáneas Se pueden clasificar como localizadas (aisladas),

regionales o generalizados; el término total

(universal) indica el compromiso de toda la piel, el

pelo y las uñas.

Distribución bilateral y simétrica pensar en una causa endógena o sistémica (reacciones de hiper-

sensibilidad, exantemas virales, psoriasis, eccema

atópico).

Las enfermedades exacerbadas por la luz se locali-

zan en zonas expuestas.

Las áreas de pequeños traumatismos repetidos o

las zonas donde toca piel con piel explica la distri-

bución de enfermedades como la psoriasis.

Las zonas donde la piel está caliente y húmeda

(axilas, región inframamaria e inguinal, interglútea,

interdigital, boca, vagina) favorece la candidiasis

La distribución dermatomal es típica del herpes

zóster

El patrón folicular es típico de enfermedades como

el acné

Exámenes Complementarios Examen con luz de Wood: la luz de Wood es una

luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-

400nm) que es muy útil en el diagnóstico de algu-

nas enfermedades cutáneas como la dermatofitosis

(verde) y el eritrasma (rojo). También es útil en el

examen de las lesiones blanquecinas de la piel,

donde acentúa el contraste de las lesiones epidér-

micas sin cambiarlo en las alteraciones pigmenta-

rias dérmicas.

Diascopía: consiste en presionar dos laminillas de

microscopio la superficie cutánea para saber si el

color rojo de una mancha cutánea es debida a la

dilatción capilar (eritema) o a la extravasación de

sangre (púrpura).

Test clínicos: Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epider-

mis por medio de la presión lateral del dedo

sobre la piel sana en enfermedades ampollosas

intraepidérmicas.

Signo de Darier: desarrollo de un habón en las

lesiones cutáneas de la mastocitosis tras rascado

Signo de Auspitz: aparición de pequeños puntos

hemorrágicos (rocío hemorrágico) tras la ex-

tracción de las escamas en las placas de psoria-

sis.

Test epicutáneos: se utilizan en el estudio y dia-gnóstico de las dermatitis de contacto. Se aplican

pequeñas cantidades del posible alérgeno en una

zona cutánea para reproducir la dermatitis.

Test microscópicos: Tinción de Gram: útil si se sospecha etiología bac-

teriana

Preparación de KOH: se utiliza para el diagnosti-

co de dermatofitosis. Consiste en la incubación

de escamas, pelo o fragmentos de uñas con

KOH a concentraciones de entre 10-40% lo que

deshace la queratina y permite la visualización

de los micelios.

Test de Thank: estudio microscópico de las células

obtenidas de la base de vesícula o ampollas,

mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidi-

na

Rascado profundo o afeitado de un surco y visua-

lización posterior del sarcoptes o sus huevos

con aceite de inmersión, diagnóstico de esca-

biosis.

Biopsia cutánea: tiene un gran valor en el dia-gnóstico, se realiza con mucha facilidad y puede

hacerse mediante escisión, afeitado o punch

(biopsia en sacabocados).

Semiologia de la Piel

7

Semiologia de la Piel

8

Los 20 motivos de consulta mas frecuentes en dermatología y su etiología

1- PRURITO Pthirus Pubis, sarna, Dermatitis Atópica.

2- PAPULAS ERITEMATOESCAMOSAS Psoriasis en gotas, Pitiriasis Rosada, Liquen plano, Secundarismo luético.

3- LESIONES PUSTULOSAS Acné, Rosácea, Foliculitis, Tiña, Psoriasis pustulosa.

4- PLACAS ERITEMATOEXUDATIVAS EN LAS PIERNAS (húmedas)

Eczema craquelé, Eczema varicoso, Eczema numular, Dermatitis alérgica de contacto.

5- VESICULAS AGRUPADAS Herpes simple, Herpes zoster, Enfermedad boca-mano-pie, Dermatitis alérgica de contacto, Eritema

multiforme, Dermatitis herpetiforme.

6- PLACAS ERITEMATOESCAMOSAS EN LAS PIERNAS (secas) Psoriasis, Herpes circinado, Dermatitis atópica, Neurodermitis.

7- CAIDA DE CABELLO Calvicie común masculina, Alopecía androgénica femenina, Defluvio telegénico, Alopecias secunda-

rias.

8- PAPULAS Y PLACAS ERITEMATOEDEMATOSAS Urticaria, Síndrome de Sweet, Picaduras, Eritema multiforme, Toxicodermias, Erisipela, Celulitis,

Lupus eritematoso.

9- PLACAS DE ALOPECIA Alopecia areata, Tiña tonsurante, Querion de Celso, Tricotilomania, Alopecia cicatricial, Falsa tiña

amiantácea.

10- MACULAS HIPOPIGMENTADAS Vitiligo, Pitiriasis versicolor, Pitiriasis alba, Hipopigmentación postinflamatoria, Nevus depigmento-

sus.

11- DESCAMACION EN CUERO CABELLUDO Dermatitis seborreica, Psoriasis, Tiña tonsurante, Falsa tiña amiantácea, Neurodermitis.

12- MACULAS HIPERPIGMENTADAS Cloasma, Pitiriasis versicolor, Manchas café con leche y neurofibromatosis, Hiperpigmentación postin-

flamatoria.

13- DERMATITIS EXUDATIVA DE LAS MANOS Dishidrosis, Dermatitis alérgica de contacto, Psoriasis pustuloso , Fotofitodermatitis, Tiña vesiculosa,

Panadizo herpético, Eritema polimorfo.

14- TUMORES DEL COLOR DE LA PIEL Nevus melanocíticos intradérmicos, Dermatofibroma, Carcinoma basocelular, Queratoacantoma, Car-

cinoma espinocelular, Quistes.

15- DERMATITIS SECA DE LAS MANOS Dermatitis irritativa de contacto ("del ama de casa"), Psoriasis, Tiña manum o tiña pedis, Dermatitis

palmoplantar juvenil, Dermatitis alérgica de contacto crónica.

16- TUMORES QUERATOSICOS Queratosis actínicas , Queratosis seborreica, Queratoacantoma, Carcinoma espinocelular.

17- PLACAS ERITEMATOESCAMOSAS FACIALES Dermatitis seborreica, Dermatitis atópica, Dermatitis de contacto, Psoriasis, Tiña faciei, Lupus

eritematoso cutáneo crónico.

18- TUMORES PIGMENTADOS Queratosis seborreica, Nevus melanociticos comunes, Carcinoma basocelular pigmentado, Nevus

atípicos, Dermatofibroma, Melanoma.

19- PLACAS ERITEMATOSAS PLIEGUES Tiña cruris, Intertrigo candidósico, Psoriasis invertida, Neurodermitis, Eritrasma.

20- VERRUGAS Verrugas vulgares, Verrugas plantares, Verrugas planas, Condilomas acuminados, Molluscum

contagiosum, Acrocrodones.