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Casos Clínicos MENINGITIS RECURRENTE

Serv. Otorrinolaringologia.

Hospital Universitari Vall d’Hebrón

JR Moya, E. Castillo, B. Salazar, N. Ortiz, M. Pellicer i F.

Pumarola

CASO 1 Niño de 20 meses sin antecedentes de interés. Calendario vacunal incompleto (hasta los 12 meses inclusive)* *3 dosis DTPa, Hib, VPI - 2 dosis vacuna MCC - 1 dosis vacuna TV

PRIMER EPISODIO: 20 meses: Fiebre + somnolencia + vómitos

• LCR: Haemophilus influenzae no serotipable no productor de betalactamasas

• TC craneal: normal

• EEG: normal

• PEATC: hipoacusia moderada severa OD (Protocolo)

• Por lo que se interconsulta ORP.

• Exploración ORP dentro la normalidad.

• Tto: cefotaxima 15 días (primeras 24h hasta resultado de cultivos: cefota + vancomicina + aciclovir por Glasgow 13-14)

SEGUNDO EPISODIO: 30 meses: Fiebre + decaimiento • LCR: Haemophilus sp no serotipo b productor de

betalactamasas • Tto: cefotaxima 12 dias • Se actualiza calendario vacunal:

o antineumocócica 13V y 23V. Se plantea vacuna decavalente conjugada (Synflorix®) pero no se administra

o 4ªdosis DTPa-VPI-Hib o 3ªdosis MCC

Ante una meningitis recurrente...

• HG + Ig + C’+ extensión sangre periférica: • VIH •Ecografía abdominal:

normales

negativo

normal

¿ALGUNA EXPLORACIÓN MAS?

¿OPCIONES DIAGNÓSTICAS?

RM craneal y TC peñasco

• La malformación de Mondini es un fallo en el desarrollo coclear durante el primer trimestre de gestación, presentando el paciente una cóclea con menos giros de lo normal, sordera y alteraciones vestibulares, además de una predisposición a infecciones del sistema nervioso central(SNC).

Meningitis + hipoacusia: prueba de imagen

• Se plantea aislar oído medio de oído interno como primera opción.

• No se visualiza la fístula en el TAC y RMN pero los Mondini presentan una fístula oculta.

• Finalmente se decide realizar un DTTB para detectar otitis precozmente y valorar salida de LCR

TERCER EPISODIO: 34 meses: fiebre + vómitos + irritabilidad

• LCR: no microorganismos (hipoglucorraquia, proteinorraquia)

• Tto: cefotaxima 13 días

• Se decide reparación quirúrgica de la probable fístula aislando oído interno de oído medio.

CASO 2 Niña de 11 años con antecedente de otitis media de repetición. Calendario vacunal al día. No incluye antineumocócica.

PRIMER EPISODIO: 11 años: fiebre + cefalea + vómitos

• LCR y HC: Streptococcus pneumoniae serotipo 19A*

• Tto: cefotaxima 14días

• RM craneal normal

*datos cedidos por laboratorio de microbiología de H.Sant Joan de Déu

SEGUNDO EPISODIO: 13 años: fiebre + cefalea + vómitos

• LCR: S.pneumoniae serotipo 19A*

• Tto: cefotaxima 12días

Screening IDP y 2ª normal

TC coclear y peñasco normal

• Se inicia vacunación antineumocócica 23V (enero2009)

TERCER EPISODIO: 14 años: fiebre + cefalea + vómitos (1 dosis de23V)

• LCR y HC: S.pneumoniae serotipo 6A*

• Pocos reactantes de fase aguda en la AG

• Tto: cefotaxima 10 días

¿ACTITUD DIAGNOSTICA?

¿POSIBLE INMUNODEFICIENCIA DE BASE?

RM base cráneo

• Un defecto óseo a nivel de la lámina criboides puede pasar desapercibido si no se piensa en ello: la rinolicuorrea puede ser intermitente o confundirse con rinorrea

• Se coloca VDVP.

• No mas meningitis(tiene ahora 18 años)

CASO 3 Niña de 2 meses sin antecedentes de interés. A la exploración física destaca bultoma occipital

PRIMER EPISODIO: 2meses: Fiebre y cuadro catarral

• LCR: turbio con leucorraquia(predominio de neutros) y proteinorraquia. Staphylococcus aureus (1colonia)

• Tto: cefotaxima 21 días + cloxacilina 15 días (inicialmente ampicilina + cefotaxima)

• Estudio extensión normal

• Ig normales

• RM cerebral: normal (dudosa imagen que se atribuyó a restos de sangrado)

SEGUNDO EPISODIO: 7 meses: febrícula + vómitos + fontanela abombada

• LCR: S.aureus (escasas colonias)

• Tto: cloxacilina

¿NUEVA PRUEBA DE IMAGEN A PESAR DE TENER UNA RM NORMAL?

¿OTRAS OPCIONES?

RM cerebral: seno dérmico occipital

• Seno dérmico: defecto congénito del cierre del tubo neural comunicación en diferentes grados entre piel y SNC

• Desde raíz nasal hasta el cono medular (localización occipital 2ª en frecuencia)

• Frecuentemente asociado con quiste dermoide o epidermoide, siendo más rara la asociación a teratomas.

Los pacientes con quiste dermoide occipital asociado a seno dérmico pueden desarrollar meningitis y/o formación de abscesos como primera manifestación clínica debido a la abscesificación del quiste dermoide en sí mismo o bien a la formación de abscesos secundarios, siendo esta última una entidad escasamente descrita en la literatura

• Completa 7 semanas de cloxacilina endovenosa desde el drenaje de los abscesos de fosa posterior.

• Hasta la fecha (11meses) no ha presentado nuevas infecciones.

CASO 4 Niño de 7meses con antecedente de meningitis y sepsis por Streptococcus bovis tipo I a los 9 días de vida

SEGUNDO EPISODIO: 7 meses: fiebre 12h + quejido + MEG

• LCR: Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli

• Tto: cefotaxima+ vancomicina

8ºdía de ingreso: nuevo pico febril+ empeoramiento clínico • LCR: Citrobacter freundii

• Tto: Meropenem + Vancomicina

• Estudio inmunitario normal. VIH negativo.

14ºdía de ingreso: nuevo pico febril+ empeoramiento clínico

LCR: Enterococcus faecium

•Ecografía abdominal: sin alteraciones.

¿PRUEBA DE IMAGEN?

¿EN QUÉ ZONA ANATOMICA?

Agenesia parcial del segmento derecho del sacro desde S3, un

meningocele presacro por debajo de S2, y tras la administración de gadolinio, una fístula de LCR con recto

Síndrome de Currarino

• El Síndrome de Currarino se define por la triada clínica:

1-Malformación anorrectal(30% de los casos se trata de una estenosis rectal)

2- Defecto óseo a nivel sacro( patognomónico el sacro en cimitarra)

3- Masa presacra (60% de los casos de un mielomeningocele anterior).

• Niños asintomáticos: seguimiento por riesgo malignización masa presacra.

• Niños sintomáticos: corrección quirúrgica

Discusión

• Ante meningitis recurrente por un mismo germen, hay que pensar en un defecto anatómico

• En todos nuestros casos se había realizado una prueba de imágen de SNC que había sido informada sin hallazgos (ATENCIÓN!!)

Discusión

• En muchas ocasiones la bacteria nos indica el camino

• Si se descarta el defecto anatomico, pensar en IDP

Muchas gracias por

vuestra atención