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CASO CLINICO

Dra. Marleydis De La Hoz BarriosResidente de I año

Carolina Maestre GonzálezInternado 1

Soledad-AtlánticoMarzo-2011

DATOS DE IDENTIFICACIONNombre XXXXXSexo: FemeninoEdad: 33 añosNatural: Barranquilla/AtlánticoResidente: Barranquilla/AtlánticoOcupación: Ama de CasaEstado Civil: CasadaReligión: Católica

MOTIVO DE CONSULTA

“Estoy sangrado”

ENFERMEDAD ACTUALPaciente femenina con cuadro clínico de

2 días de evolución caracterizado por presentar sangrado espontáneo a través de genitales externos de moderada cantidad de color marrón asociado a dolor tipo cólico en hipogastrio de leve intensidad, no irradiado, que inicio en reposo motivo por el cual consulta. Niega trauma, o ingesta de medicamentos

ANTECEDENTES PERSONALESPatológicos: Síndrome Antifosfolípidos

diagnosticado en el 2010. Niega episodios de trombosis arteriales o venoso.

Farmacológicos: Multivitaminicos y progesterona 200 mg cada 8 horas.

Quirúrgicos: Cesárea (18 Mayo 2011), video laparoscopia en el 2007.(estudio de fertilidad)

Hospitalarios: Durante el primer embarazo por sangrado a la semana 18 .

Traumáticos: NiegaAlérgicos: AinesTóxicos: NiegaTransfusionales: NiegaGrupo Sanguíneo: B Rh +

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Inicio de vida sexual: 23 añosInicio de vida obstétrica: 29 añosEnfermedades de transmisión sexual:

NiegaCompañeros sexuales: 2Citología: Ultima hace 2 años con

reporte normal.Numero de controles prenatales: 10

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Paridad: G4C1A1O1 - Óbito fetal de 24 semanas (2008 con realización de patología normal). realización de estudio de cromosomas materno y paterno el cual fue normal)

Aborto a las 8 semanas (2010) Menarquía: 14 añosCiclos Menstruales: Regulares 28/5Fecha de ultima menstruación:

21/11/2011

Revisión por SistemaPaciente refiere que hace 15 día

presento salidad de liquido claro por genitales externos de moderada cantidad trasparente no fétido, sin otra sintomatología motivo por el cual decide consultar a urgencias en otra institución, durante su estancia presenta genitorragia roja rutilante de abundante cantidad por lo que fue hospitalizada durante 4 días y posteriormente dan egreso hospitalario.

PARACLINICOS PRENATALES

13 Enero 2011

Hemograma Serologias

Hb:13.2 VIH: Negativo

Hcto: 40 VDRL: No Reactivo

Leucocitos:12.210 Hepatitis B AgS: Negativo

Granulocitos: 74% Toxoplasma IgG: Menor de 200

PLT:371000 Toxoplasma Gondii Anticuerpo: 0.17

Ecografía (13/02/2012): Útero aumentado de diámetro grávido, con embrión único vivo de 13,2 semanas.

Ecografía (17/02/2012): Embarazo de 14 semanas, con hematoma subcorionico de 15%

EXAMEN FISICO INGRESO A URGENCIAS

Variables vitales: FC: 92lpm, FR: 17rpm, TA: 90/60 mmHg

Cabeza y oral: conjuntivas normocrómicas, mucosa oral húmeda.

Cuello: Móvil sin adenopatías. Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos

sin soplo.Pulmonar: tórax expansible

simétrico, sin uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios presente sin sobreagregados.

Abdomen: Globoso por útero grávido, altura uterina:16 cms, no se logra escuchar fetocardia solo se auscultan ruidos placentarios.

Genitourinario: genitales externos normoconfigurado, a la especuloscopia: restos de sangrado antiguo. Al tacto vaginal cuello cerrado posterior

Extremidades: Eutróficas sin edema, llenado capilar menor a 2 segundos.

Sistema nervioso central: consciente orientada sin focalizaciones

EXAMEN FISICO INGRESO A URGENCIAS

ANALISISPaciente con gestación de 14,2

semanas por ecografía, quien presenta hemorragia del primer trimestre del embarazo, por lo que se inicia búsqueda de etiológica de la misma, sin embargo teniendo en cuenta los antecedentes patológicos y prenatales de la paciente se debe definir inicio de anticoagulación una vez el proceso hemorragico actual este controlado.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICAEmbarazo de 14.2 semanas por

ecografía del primer trimestre. Hemorragia del primer trimestre

del embarazo – Amenaza de Aborto-

Síndrome antifosfolípidos

PLANHospitalizarReposo absoluto Ecografía ObstétricaS/s TP, TPT, Bilirrubinas, GOT,

GPT, Proteínas al azar

PARACLINICOS SOLICITADOS26 Febrero de 2012

Tiempo de Protrombina 11.2 /11.4 (Control) INR: 0.98

Tiempo Parcial de Tromboplastina

23.1/30.6 (Control)

Bilirrubina Total

0.35 mg/dl

Bilirrubina Directa

0.32 mg/dl

Bilirrubina Indirecta

0.03 mg/dl

GPT 20.2 U/L

GOT 13.1 U/LBUN 7.6 mg/dl

Proteínas al azar 6.2 mg/dl

PARACLINICOS SOLICITADOSEcografía:1. Gestación de 14.6 Semanas por

Biometrias. 2. Bienestar Fetal. 3. Miomatosis uterina. 4. Hematoma subcorionico

marginal del 25%.

Estancia en Hospitalización

Paciente femenina de 33 años de edad, G4C1A1O1 con antecedente de síndrome antifosfolipidos, Ingresa con hemorragia del primer trimestre del embarazo secundario a hematoma subcorionico del 25%, al examen físico sin inestabilidad hemodinamica, y al examen ginecológico sin signos de sangrado activo evidente, Teniendo en cuenta lo anterior se decide manejo con anticoagulacion por el riesgo de complicaciones tromboticas con HBPM 40 mg s.c /día y ASA 100 mg/dia sin embargo este ultimo no se administra ya que la paciente refiere alergia a los AINES.

Estancia en Hospitalización

Paciente quien durante su estancia en el servicio de hospitalización presento disminución del sangrado a través de genitales, se le realizaron controles de ecografía sin variaciones respecto al tamaño del hematoma, se solicito también ANA, C3 C4 con el fin de identificar Lupus Eritematoso sistémico.

Alta medica.

GRACIAS

Manejo del Síndrome antifosfolípido durante el

embarazo

Dra. Marleydis De La Hoz BarriosResidente de I año

Marzo-2011

Síndrome antifosfolípido

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno clínico autoinmune caracterizado por trombosis venosa o arterial, y morbilidad recurrente del embarazo. 

Current management of antiphospholipid syndromerelated thrombosis Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 7(12), 1551–1558 (2009)

Síndrome antifosfolípido

Su diagnóstico exige la presencia de anticuerpos antifosfolípido y manifestaciones clínicas que incluyen fenómenos trombóticos y/o pérdidas fetales recurrentes.

Los anticuerpos antifosfolípido se pueden detectar en población sana sin provocar enfermedad.

Current management of antiphospholipid syndromerelated thrombosis Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 7(12), 1551–1558 (2009)

Falsos positivos de aPL

Infecciosassyphilis, tuberculosis, leprosy, mycoplasma, HIV, hepatitis, varicella, mononucleosis, parvovirus, and adenovirus

Drogas hydantoin, chlorpromazine, hydralazine, streptomycin,

Neoplasiasadenocarcinoma, leukemia, Lymphoma, myeloma, paraproteinemia

Antiphospholipid Antibodies and Antiphospholipid Syndrome: Diagnosis and Management, Actas Dermosifiliogr. 2007;98:16-23

Anticuerpos Antifosfolipidos

Fisiopatología

OBSTÉTRICA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Fetal and Maternal Medicine Review 2011; 22:4 265–286

Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5th edition) Chapter 42 Collagen Vascular Diseases, Section VI Pregnancy and Coexisting Disease

Tratamiento en el Embarazo

Mejorar el resultado materno y fetal-neonatal mediante la prevención de la pérdida del embarazo, la preeclampsia, insuficiencia placentaria, retardo en el crecimiento intrauterino y reduce el riesgo trombótico materno de APS durante el embarazo.Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5th edition) Chapter 42 Collagen Vascular Diseases, Section

VI Pregnancy and Coexisting Disease

Tratamiento en el Embarazo

Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5th edition) Chapter 42 Collagen Vascular Diseases, Section VI Pregnancy and Coexisting Disease

Tratamiento en el Embarazo

Kelley de Reumatología, 8 ª ed.

Tratamiento en el Embarazo

Tratamiento con heparina se inicia después de la confirmación del embarazo, continúa continua por 8 a 12 semanas postparto.

La anestesia epidural se puede utilizar con seguridad a las 24 horas después de la última dosis de HBPM (dosis terapéutica), o 12 horas después de la última dosis de HBPM en dosis profilácticas

OBSTÉTRICA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Fetal and Maternal Medicine Review 2011; 22:4 265–286

GRACIAS