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Sergio Andrés Ramírez Estrada

Residente UCI

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES

Hombre Edad: 38 años Nativo de Senegal -Sin alergias -Fumador de 10 cigarrillos/día -Hipertrigliceridemia -Microcitosis (incidental) Rasgo talasémico?? -Malaria por P. falciparum. Tratamiento completo

HOSPITAL DE GRANOLLERS

• Dos días de diarrea y astenia

• EF:

- FC: 69 , TA: 97/59, SpO2 96%, T:36 °C.

- MEG, ictericia en escleras.

- NRL: Alerta (barrera idiomática)

-TR: Sin productos patológicos

HOSPITAL DE GRANOLLERS

• 1500 mL SF + 1000 mL volulite

• PAM 60 Noradrenalina.

• Meropenem

• Hemocultivos

• Hb 4.2 , Hcto 12, Leucoc. 3.200 (PMNN 49%, linfocitos 39%) , PLT 7.000. • Creatinina 3.9 mg/dL, Urea 261 mg/dL. • Bilirrubina T: 26 mg/dL, directa:21 mg/dL, AST /ALT 1155 /323, LDH

2973 UI/L. • EAB: pH 7.15, HCO3 6.6, lactato 11.5 , EB – 20 mmol/L.

• Eco. abdominal: Hepatomegalia, sin lesiones focales.

Adenopatías inespecíficas.

• Rx de tórax: Anodina. • Ag. Plasmodium: Negativo.

HOSPITAL DE GRANOLLERS

• 3 CCHH

• HCO3

• Insuficiencia respiratoria IOT + VM

SHU??? HVH

HOSPITAL DE GRANOLLERS

HOSPITAL VALL D´HEBRON

• Sangrado en fosas nasales, cavidad oral y zonas de punción • Ictericia en mucosas • Hepatomegalia • Hb: 6.6, Leucoc: 1.200, PLT: 5.500 • TP 43%, fibrinógeno 0.8 • Creatinina 3, Urea 204 • Bilirrubina total 13, AST /ALT 1.004/245, LDH 2.106 UI/L • GSA: pH 7.44, BE – 4.2, HCO3 21, lactato 5.

HOSPITAL VALL D´HEBRON

• ESP: Esquistocitos

• Coombs negativo.

• Haptoglobina 0.28.

• Serologías VHB, VHC y VIH Negativas.

• Gota gruesa y Ag para Plasmodium negativos.

• Idx: SHU Infección intestinal

• Meropenem (Hemos, orina, AT y heces)

• Hemoderivados

• Metilprednisolona 1 mg/kg/d

• Plasmaféresis

HOSPITAL VALL D´HEBRON

• Tendencia a la estabilidad

• STOP soporte vasoactivo

• Ex IOT al 5º dia

• Sin déficit neurológico

HOSPITAL VALL D´HEBRON

GRANOLLERS UCI D2 D3 D4 D5

Hb 4.2 6.6 10 10 8.2 10

Leucocitos 3200 1200 1600 1200 800 800

Plaquetas 7.000 5.500 43.800 17.000 46.000 65.000

TP/Fb 60 43/0.8 64/1.6 61/1 55/1

BT/BD 26/21 13/- 15/11.3 11.4/- 8.3/-

GOT/GPT 1155/323 1137/265 479/130 392/114 - 284/86

HOSPITAL VALL D´HEBRON

S. HEMOLÍTICO URÉMICO??

-Ausencia de hemólisis

-Reticulocitos 54 * 109/L

-Hiperbilirrubinemia directa

-Citolisis hepática

-Coagulopatía

-Leucopenia severa

-Sin alteración del SNC

-IRA resuelta

PLAN

- Continuar plasmaféresis y esteroides

- Cultivos (sangre, heces,orina, AT)

- Coprocultivo: E.coli O157

- Heces: C. difficile, Ag Adenovirus y Rotavirus

- Fracciones de Hb y G6PDH

- Electroforesis de proteínas

- Ecocardio TT

ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA

D7 D14 D16 D21 D22 D24

Hb 10 7.8 11 8.8 9.0 7.3

Plaquetas 14.500 22.700 10.000 24.700 42.300 6.000

Leucocitos 900 600 300 100 100 200

TP/Fb 76/1 53 58/5 46/3 52/2 35/3.1

Ferritina 26.091 - - 17.689 - -

TG - - 423 - - -

HOSPITAL VALL D´HEBRON

-Dexametasona 10 mg/M2 SC -Ciclosporina 50 mg/12h -Piper-tazo + Anidalofungina + Cotrimoxazol 72 Horas Sin mejoría -Etoposido 150 mg/M2 (L-J) *Actividad NK no se pudo establecer por neutropenia

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA

• Desencadenante:

- Serologias víricas (Ebstein Barr)

- COOMBS

- Estudio inmunidad:

*ANAs, AntiSm, AntiRo, AntiLa, Anti péptido-citrulinado

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA

Mientras tanto….

• Dificultad respiratoria IOT

• Fallo renal HDFVVC

• Brote cutáneo Eritema multiforme

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA

Dias 21-23….

• Hipoxemia

• Sepsis por cateter (S. plasmocoagulasa negativo)

• HDS Angio TC: Sangrado difuso del TGI

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA

• Hipoxemia Refractaria

• Shock refractario

• Coagulopatía

• Aumento de sangrado digestivo

• ÉXITUS (D 24)

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA

NECROPSIA

• Hemofagocitos en MO, Bazo y ganglios

• Hemorragia alveolar

• Micosis angioinvasiva (aspergillus)

• Esofagitis (HHV1 y 2)

• Úlceras TGI (hifas tipo cándida)

• Hígado: Abscesos micóticos y cocos G+

• Necrosis tubular aguda + cocos G+

RESUMEN • Paciente de 38 años.

• Diarrea + Hipoxemia + Shock

• Idx: SHU +/- sepsis grave Plasmaféresis

• Pancitopenia, Citolisis y coagulopatía AMO

• SHF (Causa??)

• Tratamiento HLH 2004

• Sepsis + FMO

• Éxitus (D: 24)

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

… “Síndrome hiperinflamatorio por la activación excesiva de linfocitos y macrófagos que

producen niveles elevados de citoquinas”…

• 1939 Scott – Robb Smith

• Linfohistiocitosis hemofagocítica

• Incidencia 1: 800.000 personas/año

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

• Primario:

-Alteración genética

-Niños

• Secundario

-Agentes externos

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

SHF PRIMARIO

• Linfohistiocitosis hemofagocítica:

-Familiar autosómica recesiva

-Familiar Eritrofagocítica

• Síndrome de activación de macrófagos autoinmune (MAS)

SHF PRIMARIO

SHF SECUNDARIO (N: 2197)

SHF SECUNDARIO

SHF SECUNDARIO

SHF SECUNDARIO

SHF SECUNDARIO

J.L. Dapena Díaz y cols. 2009

N:22 < 18 a.

SHF SECUNDARIO

SHF SECUNDARIO

Reactive hemophagocytic syndrome in adults: A multicenter retrospective analysis of 162 patients Sébastien Riviére y Cols. 2014

CLÍNICA

• SRIS

• Esplenomegalia. • Hepatitis

• Citopenias • Alteración hepática • Alteración renal

SEPSIS GRAVE

DIAGNÓSTICO SHF

5 de 8 Clínica: 1.Fiebre 2.Esplenomegalia

Laboratorio: 3.Citopenia (> 2 lineas): *Hb < 90 g/dL *PMNN< 1 x 10^9/L * PLT < 100.000/L 4. TGs > 265 mg/dL ó Fibrinógeno < 1.5 g/dL 5.Ferritina > 500 µg/L 6. Actividad de NK disminuida o ausente 7.CD25 soluble > 2400 UI/mL

Histológico: 8. Hemofagocitos *MO – Bazo - Ganglios *Ausencia de malignidad

DIAGNÓSTICO SHF

5 de 8 Clínica: 1.Fiebre 2.Esplenomegalia

Laboratorio: 3.Citopenia (> 2 lineas): *Hb < 90 g/dL *PMNN< 1 x 10^9/L * PLT < 100.000/L 4. TGs > 265 mg/dL ó Fibrinógeno < 1.5 g/dL 5.Ferritina > 500 µg/L 6. Actividad de NK disminuida o ausente 7.CD25 soluble > 2400 UI/mL

Histológico: 8. Hemofagocitos *MO – Bazo - Ganglios *Ausencia de malignidad

• 15-30% SHF con AMO (-)

• Hemofagocitos en sepsis

DIAGNÓSTICO

Hemophagocytic syndrome in children and adults Iwona Et Al. Arch. Immunol. Ther. Exp. 2014

Castillo L et al. Pediatr Crit Care Med 2009: 10: 387-392

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

• Fácil determinación

• Amplia disponibilidad

• 83% SHF (HLH 2004)

FERRITINA

FERRITINA

Han-seung Park y Cols. Ann Hematol 2012

N: 23

FERRITINA

N: 103

2014

FERRITINA

FERRITINA

TRATAMIENTO

• HLH 2004: -Etoposido 150 mg/M2 (L-J)

-Dexametasona:

* 10 mg/M2/2 sem

* 5 mg/M2/2 sem

* 2.5 mg/M2/2 sem

* 1.25 mg/M2/2 sem

-Ciclosporina 6mg/K Según niveles

EBV

• Terapia intratecal

-Sx a las 2 semanas o LCR anormal

-Metrotexate 12 mg + MPDN 10 mg

*Cada semana por 1 mes.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Semana 8 Reevaluar

• Si signos de actividad:

C/2 Semanas:

-Prednisolona 10mg/M2/3 dias

-Etoposido 150 mg/M2

TRATAMIENTO

• AB de amplio espectro

• Cotrimoxazol profiláctico

• Ig IV (0.5g/Kg) c/4 semanas

• Antimicótico

• Antivirales (Si sospecha)

TRATAMIENTO

RESOLUCIÓN

Fiebre

Esplenomegalia

Citopenias

Hipertrigliceridemia

Sergio Andrés Ramírez Estrada

Residente UCI

Hospital Vall d´hebron

sergioramirezestrada@hotmail.com